4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

-~--------------------------------

Гяава 16-----------------------------

— ----------

Механизмы влияния инфекционных факторов на оплодотворение in vitro, имплантацию и беременность:

—развитие эндометрита путем переноса вагинальных микроорганизмов в полость матки;

—загрязнение среды оплодотворения;

—взаимодействие воспалительных иммунных факторов, связанных с инфекционными агентами с факторами, обеспечивающими имплантацию (факторы роста, цитокины, протеины стресса),

Под влиянием инфекционных факторов на беременность, полученную после лечения методами ВРТ, возможны следующие исходы:

—самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода;

—интра- и постнатальная инфекция новорожденного стрептококками группы В, Haemophilus influenzae, кишечной палочкой группы К, аэро- и анаэробной инфекцией.

Кроме того, инфекционные факторы играют роль кофакторов передачи и распространения вируса иммунодефицита человека, усиливают онкогенность вируса простого герпеса и папиллома-вируса.

Диагностика

Обследование на вагинальные инфекции должно быть произведено за 2-3 месяца до лечения методами ВРТ, чтобы был запас времени для антибактериальной терапии. Необходимо выявить и исключить инфекционные факторы и воспалительные процессы. Важно не допустить диссеминации инфекционных факторов во внутренние половые органы, распространения инфекции и активации провоспалительных цитокинов в эндометрии.

Диагностика инфекционных факторов может быть как прямой (выявление инфекционных агентов в выделениях из влагалища, шейки матки, труб, перитонеальной жидкости), так и непрямой (серологической).

Прямая, непосредственная диагностика

Что мы ищем в вагинальном секрете и соскобе из цервикально-го канала:

— возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), — трихомонады, хламидии, гонококки, вирус герпеса, папиллома-вирус;

570

----------------------------------Глава 16-----------------------------------------------

—инфекции, сопровождаемые нарушением равновесия ваги нальной флоры (бактериальный вагиноз) и способные вызвать вос палительные процессы внутренних половых органов.

В перечень обследования обязательно должны входить:

—микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму;

—цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала;

—бактериальный посев из шейки матки, влагалища, уретры на аэробную и анаэробную инфекцию.

Необходимо, чтобы эти исследования были выполнены на высоком лабораторном уровне с учетом рН влагалищной среды, признаков воспаления, равновесия влагалищной флоры и количества выделенной флоры. Наибольшей чувствительностью по определению конкретных отдельных возбудителей обладает метод молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции (ГЩР).

Интерпретация результатов исследования вагинального секрета должна зависеть от равновесия (сбалансированности влагалищной экосистемы) и частного случая каждой пациентки (возраст, гормональный фон, инфектологический анамнез, предыдущее лечение).

Лечение

У женщин, планирующих лечение методом ВРТ, лечение вагинитов (особенно сочетающихся с цервицитами), эндогенной инфекции должно быть радикальным, и восстановление равновесия вагинального биотопа должно быть более полным, чем у женщин, не планирующих эти методы лечения. Нужно избегать ситуаций, когда лечение плохо адаптированными антибиотиками приводит к доминированию микроорганизмов, более патогенных, чем первичная флора.

Методы непрямой серологической диагностики позволяют получить информацию о состоянии гуморального иммунитета к некоторым инфекционным агентам, способным вызвать распространение инфекции во внутренних половых органах, инфицирование эмбриона, нанести вред здоровью будущей матери, снизить жизнеспособность эмбриона или инфицировать плод. Перед проведением инсеминации спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД), экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов (ЭКО-ПЭ) необходимо обследовать супружескую пару на гепатит В, С, ВИЧ и сифилис. В странах Западной Европы супружеские пары перед проведением лечения методами ВРТ в обязательном порядке обсле-

571

---------------------------------- Глава 16 -------------------------------------

дуются на токсоплазмоз, краснуху, герпес, цитомегаловирус. При отрицательных результатах очень часто рекомендуют вакцинацию. В биоэтических законах большинства стран перед проведеним ВРТ необходимо серологическое обследование на хламидиоз. Это исследование дает информацию о предыдущем контакте пациентки с бактериями, потенциально способными вызвать трубное бесплодие, внематочную беременность, отсутствие имплантации при

эко.

У мужчин инфектологическое обследование перед ВРТ имеет цель выявить бактериальную или вирусную инфекцию, чтобы исключить контаминацию спермы на всех этапах ВРТ.

Уровни влияния инфекции генитального аппарата мужчины на фертильность пары:

—непосредственное воздействие патогенных микроорганизмов на сперматозоиды;

—действие лейкоцитов воспалительной реакции половых органов на сперматозоиды;

—окклюзия семявыводящих путей;

—трансмиссия патогенных микроорганизмов в яйцеклетки партнерши.

Инфицирование мочеполовых органов является основной причиной при нарушении сперматогенеза у второй этиологической группы мужского бесплодия. Диагностика этой патологии достаточно сложна, так как чаще всего мужское бесплодие выявляется через достаточно большой промежуток времени после острой фазы инфекции и установить этиологический инфекционный агент трудно, иногда невозможно.

Мужские инфекции, угрожающие развитием бесплодия:

1. Острые — влияние на фертильность острого инфекционного процесса осуществляется по причине изменения состава семенной плазмы. Изменение состава семенной плазмы в свою очередь вызвано микроорганизмами, лейкоцитами, антиспермальными антителами.

Повреждение эпителия на уровне эпидидимуса очень редко компенсируется репаративной мультипликацией клеток, потому что репаративная активность этих клеток прекращается после пубертатного возраста.

Повреждение эпителия нарушает секрецию и реабсорбцию семенной жидкости, что приводит к олигозооспермии тяжелой степени. В то же время на уровне семенных пузырьков и предстательной железы эпителий способен нормально регенерировать после инфекции.

572

---------------------------------- Глава 16-----------------------------------------

Наличие микроорганизмов в эякуляте ставит проблему интерпретации результатов обследования, так как in vivo не доказано вредного воздействия микроорганизмов на сперматозоиды. В то же время наличие лейкоцитов воспалительной реакции вызывает глубокие нарушения в сперматозоидах посредством воздействия активних дериватов кислорода. Свободные радикалы вызывают перекисное окисление ненасыщенных липидов мембран сперматозоидов. Наличие макрофагов в сперме подтверждает развивающийся инфекционный процесс. Доказано, что наличие лейкоцитов уменьшает способность сперматозоидов проникать в яйцеклетку, лишенную блестящей оболочки. Антиспермальные антитела чаще выявляются в популяции мужчин с осложненным инфектологиче-ским анамнезом.

2. Хронические — при хронических воспалительных заболеваниях бактериальные токсины, цитокины вызывают склероз половых путей. Фиброз является причиной обструкции семенных канальцев или стаза, что уменьшает число, подвижность, жизнеспособность сперматозоидов в эякуляте (олигоастенозооспермия, некрозооспермия).

Инфекционные микроорганизмы провоцируют повреждение тканей (эпителий и нижележащие ткани) непосредственно или с помощью продуктов их жизнедеятельности. Результатом воспалительной реакции является также выброс большого количества ци-токинов активированными лейкоцитами. Свободные радикалы перекисного окисления, выделяющиеся из активированных лейкоцитов, в наше время рассматриваются как источник повреждения мембраны и ядра сперматозоидов. Свободные радикалы повреждают также все клетки эпителия различных отделов гени-тального аппарата мужчин. Однако необходимо уточнить, что не все воспалительные процессы имеют инфекционную причину.

Диагностика инфекционного фактора у мужчин, включенных в программу ВРТ

У 20-25% мужчин с нарушением фертильности спермы при подготовке к лечению методами ВРТ в анамнезе имеются воспалительные заболевания половых органов (эпидидимит, орхит, простатит, уретрит). В действительности эти цифры значительно занижены, так как 40% уретритов и эпидидимитов хламидийной этиологии протекают асимптомно. Подробный опрос пациентов о воспалительных заболеваниях, о других причинах хронического воспаления (курение, алкоголизм, токсикомания) позволяют луч-

573

---------------------------------- Глава 16 --------------------------------------

ше оценить роль инфекционного фактора в бесплодии данной пары. Непрямые признаки инфекции можно выявить при классическом исследовании спермы: изменение объема и рН спермы, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов, наличие антиспермальных антител.

Бактериологический посев спермы должен производиться сразу после ее разжижения на специальные культуральные среды для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также на специальные питательные среды для выявления микоплазмы, гонококков, трихомонад и кандид. Обязательным является диагностика хламидиоза путем ПЦР,

Наиболее часто встречающиеся инфекционные агенты:

—кишечная палочка — является причиной хронического простатита, реже возможно асимптоматическое носительство;

—другие грамотрицательные бактерии — Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Haemophilus;

—грамиоложительные бактерии — золотистый стафилококк, в- гемолитический стрептококк групп А, В, С или G;

—инфекционный процесс, вызванный хламидиями, чаще всего характеризуется асимптоматическим течением (уретриты, эииди-димиты, простатовезикулиты), что нарушает фертильность мужчины на различных уровнях (олигозооспермия вследствие нарушения проходимости семявыносящих путей; воспалительные повреждения эпидидимуса приводят к нарушению качества движения сперматозоидов). In vitro и in vivo доказано, что адгезия хламидий на плазматической мембране сперматозоидов играет большую роль в распространении инфекции во внутренние половые органы женщины, а также в яйцеклетку. Хламидий сохраняют свою жизнеспособность и патогенные свойства при криоконсервации спермы;

—изолированная Ureaplasma urealyticum выявляется у 30% бесплодных мужчин. Часто проявлением этой инфекции у мужчин является нарушение подвижности сперматозоидов.

Серологическое обследование мужчин и женщин перед проведеним ВРТ является аналогичным.

ЛЕЧЕНИЕ IN VIVO? ЛЕЧЕНИЕ IN VITRO

Методы подготовки спермы для ВРТ способны значительно уменьшить риск инфицирования и оксидации. Техники селекции сперматозоидов, особенно использующие градиент плотности, значительно уменьшают концентрацию патогенных микроорганизмов. Немедленное разведение эякулята белковой средой умень-

574

-------------------------------- Глава 16 ---------------------------------

шает концентрацию антиспермальных антител в вариабельной степени. Среды для культивации содержат антибиотики, позволяющие избежать контаминации эмбрионов. Эти антибиотики в питательных средах находятся в концентрациях, не влияющих на развитие эмбриона. Некоторые антиоксиданты использутся для разжижения спермы и служат для приготовления градиента плотности, при выраженной лейкоцитоспермии.

При проведении ИКСИ, из-за слишком маленького количества сперматозоидов, не всегда возможно применять все эти методы вследствие токсичности, которую они могут представлять для ооцита. Для более эффективного и с наименьшими отрицательными последствиями назначения антибиотиков в этой отрасли между клиницистами, биологами и микробиологами должны существовать очень тесное сотрудничество и взаимопонимание.

Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ

Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют обследование перед проведением лечения бесплодия супружеской пары методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры инфекции следующие:

—ВИЧ1;

—ВИЧ 2;

—вирус гепатита В и С;

—сифилис у обоих членов семьи.

Эти исследования необходимо проводить перед первой попыткой, а также перед последующими попытками, если после последнего исследования прошло более 12 месяцев.

Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супружеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения.

ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с проблемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консультируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеминаций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здоровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опубликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды применяют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом

575

----------------------------------- Глава 16 -------------------------------------

ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицательных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их детям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в журнале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью градиента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ.

Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при сочетании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у беременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепатита С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверсированной транскриптазы.

Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца маловероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необходимо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить активную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоколах с наличием специальных разрешений.

Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной безопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть ферментинверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Выявление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс-

576

———--------------------------

Глава 16 -----------------------------

— -----

миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от активности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устойчив к вакцинации.

Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказанием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных результатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характеризуются острым течением и не угрожают хронизации процесса.

Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфекционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриутробного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы.

Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности.

Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимостью выбора тактики ведения этапов программы.

Основные принципиальные положения этой тактики:

1. Обязательное предварительное обследование супружеской пары на наличие ЗППП и инфекций TORCH-комплекса.

2.Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары.

3.Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпидемиологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов.

4.Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по параметрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходимости проведения профилактических мероприятий.

577

----------------------------------------- Глава 16 ----------------------------------------------

При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской паре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реализацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контрольного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000.

— 256 с.

Долгушина Н.В., Макацария АД. Вирусные инфекции у беременных: Руководство для врачей. — М.: «Триада-Х», — 2004. — 144 с.

Кузъмичев Л.Н., Кулаков В.И., Киндарова Л.Б., Алексеева МЛ. Предва-

рительное инфекционное исследование репродуктивной системы и коррекция инфекций у супружеских пар программы ЭКО-ПЭ /'/ Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005.

Марков И.О. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза: Сб. статей. — К.: «АртЭк», 2002. — 192 с.

Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблема и тактика лечения. — Севастополь: Вебер, 2003. — 261 с.

Adjiman M. Les traitements actuels de la sterilite masculine. — Ed. John LIBBEY, 1998.

Ammar-Keskes et al. Retentissement de l'infection genitale a Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommos cosultant pour infertilite du couple. — Andrologie. — 1998. — Vol 8, N 1. — P. 25-35.

DP Geyter C, De Geyter M., Benre HM. and al. Peroxidase-positive round cells and microorganisms in human semen together with antibiotic treatment adversely influence the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer // Int. J. Androl. — 1994. — N 17. — P. 127-134.

Egbase P.E., Al-Sharpan M„ Al-Othman el al. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfert catheter after embryo transfer! in relation to clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert // Hum Reprod. — 1996. — N 8. 1- P. 1687-89.

Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse : le point sur lesuivi serologique // Gynecol. Obstet. Fertilite Mars. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 236-243.

Mleusset R. L'inflammation de l'appareil genital masculin et reproduction traitements in vivo /./ Andrologie. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 259-268.

Noel A.M. La flore vaginale normale in infections gynecologiques. — Delcrios Masson Paris, 1994. — P. 75-78.

Taylor S„ Frydman R. Hysteroscopie et infectioin du sperme /,/ Contracept Fertil Sex. — 1996. — N 24. — P. 549-551.

578

ГЛАВА 17

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, В.Ю. Яцеико

Воспалительные заболевания половой сферы являются одними из доминирующих в структуре гинекологической патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. На фоне снижения социально-экономического уровня жизни населения, увеличения общей и гинекологической заболеваемости у девочек, снижения рождаемости, ухудшения демографической ситуации проблема воспалительных заболеваний половых органов, особенно вызванных УГИ, приобретает особую значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой патологии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья.

Наиболее часто детские гинекологи сталкиваются с воспалением наружных половых органов — вульвовагинитом. Вульвоваги-нит составляет от 56,2 до 84,8% гинекологической патологии, выявляемой у девочек во время профилактических медицинских осмотров. Пик заболевания приходится на возраст 3-8 лет, что обусловлено многими предрасполагающими факторами.

В нейтральном периоде развития девочки и в фазу раннего пубертата вследствие физиологической гипоэстрогении эпителий влагалища тонок, имеет 5-8 слоев, защитные механизмы слущива-

579