6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

МРТ - один из самых точных методов изучения анатомии сердца и магистральных сосудов, количественной оценки функции камер сердца. Вариабельность данных МРТ существенно ниже, чем у ЭхоКГ. Именно она признана «золотым стандартом» количественной оценки массы миокарда, объемов камер сердца и ФВ. В связи с этим ее применяют для изучения ремоделирования сердца при испытаниях препаратов, изучении эффектов хирургических вмешательств и клеточной терапии. Чувствительность и специфичность МРТ при диагностике и количественной оценке клапанных и врожденных пороков сердца примерно такие же, как у ЭхоКГ, однако МРТ лишена недостатков последней (проблема ультразвукового «окна», зависимость интерпретации данных от оператора). МРТ - один из важнейших методов обследования пациентов с опухолями сердца и средостения и КМП.

МРТ не уступает радионуклидным методам в оценке перфузии и жизнеспособности миокарда, а по некоторым данным превосходит их.

МРА позволяет за короткое время изучать большие отделы сосудистого русла, вследствие чего ее применяют для неинвазивной аортографии, ангиопульмонографии, изучения почечных, периферических артерий.

При изучении КА показатели чувствительности и специфичности коронарной МРА колеблются в пределах 75-90 и 77-85% соответственно. Однако процент неудачных исследований составляет 15-40%, что существенно хуже, чем в случае МСКТ. Кроме того, МРТ обладает более низким (по сравнению с МСКТ) пространственным разрешением, требует для выполнения гораздо больше времени (20-50 мин) и более чувствительна к различным артефактам.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Для получения качественных изображений сердца с помощью МРТ необходимы следующие факторы:

•знание цели исследования, знакомство врача и рентгенлаборанта, проводящих МРТ, с особенностями исследований сердца и КА с помощью этого метода;

•МР-система, обладающая возможностями для исследований сердца (блок синхронизации с ЭКГ, наборы специальных импульсных последовательностей, программ, поверхностных катушек);

•хорошая синхронизация с ЭКГ, отсутствие выраженных аритмий;

•неподвижность пациента во время сбора данных (задержка дыхания);

•правильно выбранная зона томографии, включающая в себя все необходимые для исследования структуры;

•знакомство с особенностями анализа данных МРТ сердца и сосудов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнений, специфических для МРТ сердца, не существует. Если не учитывают общие противопоказания (см. выше) к проведению МРТ, то возможны осложнения, связанные с эффектами магнитного поля и радиочастотного излучения. Возможны осложнения, связанные с венепункцией (например, выход катетера из вены, подкожное введение препарата).

Следует помнить о риске побочных реакций на парамагнитные гадолиниевые контрастные вещества. Они возникают гораздо реже, чем побочные реакции на йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, но, тем не менее, следует помнить о риске анафилактических, аллергических и нефротоксических осложнений. В кабинете МРТ должны иметься в наличии оборудование и ЛС, необходимые для экстренной терапии побочных реакций на контрастное вещество. Пациентов с анамнестическими указаниями на аллергию, почечную недостаточность или побочные реакции на ЛС или контрастные средства следует наблюдать в течение нескольких часов после введения препарата.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ МРТ СЕРДЦА

Для проведения МРТ сердца требуются высокопольный томограф с полем 1,5 или 3 тесла, специальная радиочастотная катушка для сердца или грудной клетки, устройство для синхронизации с ЭКГ и специальное программное обеспечение. Исследования камер сердца, аорты возможны на низкоили среднепольных системах, имеющих блоки кардиосинхронизации, но информативность таких исследований ниже, чем в случае применения высокопольных систем.

Для МРТ сердца чаще всего используют два типа импульных последовательностей:

•импульсные последовательности с низким сигналом от крови («спин-эхо», «турбо-спин- эхо») обычно применяют для оценки анатомии сердечно-сосудистых структур;

•последовательности, с помощью которых движущаяся кровь выглядит яркой

(градиентные), используют для получения МР-изображений в кино-режиме (рис. 6.92, см. цв. вклейку), демонстрирующих движение камер и клапанов сердца; на них видны аномальные потоки крови при болезнях клапанов, внутрисердечных шунтах; их применяют также для выполнения МР-ангиографии.

Существует методика фазово-контрастной МРТ, с помощью которой можно количественно оценивать объемную скорость кровотока через сосуд или клапан.

При МРТ сердца используют срезы, ориентированные по анатомическим осям сердца. Чаще всего используют срезы по длинной и короткой осям ЛЖ или срезы с двойным наклоном для обеспечения оптимальной визуализации исследуемых структур.

При МРТ могут вводиться контрастные средства на основе гадолиния. Чаще всего их применяют для оценки перфузии, жизнеспособности миокарда или поиска очагов воспаления. При введении парамагнитных средств на основе гадолиния возможна оценка перфузии миокарда по первому прохождению болюса контрастного агента. Отсроченная МРТ, выполняемая через 15-20 мин после введения гадолиния, дает возможность выявления накопления препарата в очагах острого ИМ, рубцовых зонах, участках воспаления или фиброза.

Существует методика МР-ангиографии (МРА). Наиболее сложная область - коронарная МРА. Коронарная МРА основана на быстрых градиентных импульсных последовательностях, при которых сигнал от движущейся крови выглядит ярким. Применяют подавление сигнала от эпикардиального жира (рис. 6.93, см. цв. вклейку). Импульсные последовательности для получения МР-ангиограмм КА могут быть двухмерными (несколько срезов толщиной 2-3 мм, получаемых при задержке дыхания), либо (что более предпочтительно) трехмерными. В этом случае объемные области (толщиной 20-40 мм) помещают вдоль хода КА и выполняют исследование на задержке

дыхания либо при свободном дыхании, применяя синхронизацию сбора данных с движением диафрагмы. Для усиления сигнала от крови может использоваться внутривенное болюсное введение гадолиниевых контрастных агентов, однако в отличие от КТ оно не является обязательным.

Продолжают появляться все новые и новые варианты и модификации импульсных последовательностей для МР-исследований сердца, направленные в первую очередь на расширение функциональных возможностей метода.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ МРТ СЕРДЦА

Выполнение МРТ сердца и сосудов значительно отличается от МР-исследований других органов и систем. Кардиологические исследования предъявляют повышенные требования как к МР-системе, так и к врачу-диагносту. Врач должен обладать хорошими знаниями анатомии ССЗ, быть знакомым с многочисленными заболеваниями сердца и сосудов и современными подходами к их диагностике, а также в совершенстве владеть всеми методиками МРТ, хорошо представлять себе их возможности и ограничения.

МРТ сердца проводят при синхронизации с ЭКГ. Различают проспективную и ретроспективную кардиосинхронизацию. Новые модели МРТ позволяют получать МРизображения без синхронизации с ЭКГ.

Достоинства и недостатки МРТ обусловливают целесообразность применения этого метода при диагностике ССЗ.

Косновным достоинствам МРТ относят неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный характер получения изображений, естественный контраст от движущейся крови, возможность оценки скорости и характера движения крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокий мягкотканный контраст, возможность изучения перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью парамагнитных контрастных средств.

Косновным недостаткам обычно относят относительно большое время получения изображений (по сравнению с ЭхоКГ или МСКТ), что может приводить к появлению артефактов от движений, невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, достаточно высокую стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех), ограничения при исследовании тяжелых больных, артефакты от металлических объектов, невозможность обследования больных с искусственными водителями ритма, крупными металлическими имплантатами из немедицинских металлов.

МРТ в диагностике врожденных пороков сердца

Врожденные пороки сердца (ВПС) - одно из наиболее частых показаний к МРТ сердца. Широкое поле изображения и неограниченные возможности варьирования плоскости среза значительно облегчают ориентировку в сложной, измененной анатомии сердечнососудистых структур у этих пациентов.

Уже в первые годы развития МРТ было убедительно показано, что МРТ с использованием импульсной последовательности «спин-эхо» - высокоинформативный метод диагностики разнообразных ВПС. Появление методик МРТ-исследования сердца в кино-режиме (кино-МРТ) и МРА еще более расширили возможности метода. При использовании

контрастных средств и методик, чувствительных к скорости кровотока, возможна количественная оценка градиентов и величины патологического шунтирования крови.

При анализе МР изображений у пациентов с ВПС необходим систематизированный подход, основанный на точной идентификации трех основных отделов сердца: желудочков, предсердий и магистральных сосудов - и взаимоотношений между ними.

МРТ позволяет с высокой точностью выявлять большинство видов ВПС, таких как открытый артериальный проток, ДМПП и ДМЖП, трехпредсердное сердце, аномальный дренаж легочных вен, открытый АВ, дефекты аортолегочной перегородки, общий артериальный ствол, стеноз ЛА, недостаточность и аплазия клапанов, тетрада Фалло, полная и частичная транспозиция магистральных сосудов (рис. 6.94, см. цв. вклейку), аномалия Эбштейна, criss-cross сердце, коарктация аорты, аномалии дуги аорты, легочных и системных вен. У ряда больных с аномалиями отхождения КА использование МР-КАГ позволяет поставить правильный диагноз без использования рентгеноконтрастной ангиографии.

Безвредность и неинвазивность МРТ делают ее методом выбора для наблюдения пациентов, оперированных по поводу ВПС. На МР-изображениях можно, например, оценивать проходимость анастомозов Блелок-Тауссиг при тетраде Фалло, адекватность закрытия ДМПП и ДМЖП или реконструкции аорты у пациентов с коарктацией.

Обычно МРТ применяют при недостаточной информативности ЭхоКГ. У многих пациентов метод позволяет избежать выполнения зондирования сердца. Основное достоинство МРТ при ВПС - объемная визуализация сердца, магистральных сосудов и структур средостения. По этой причине роль ее особенно велика при оценке аномалий магистральных артерий и вен, при оценке морфологии и функции правых отделов сердца. Частое показание к МРТ при ВПС - количественная оценка шунтирования крови между правыми и левыми отделами сердца («бесконтрастная катетеризация»). Однако, если для диагноза и предоперационной оценки состояния пациента необходима точная информация о гемодинамике большого и малого кругов кровообращения (давление в ЛА, КДД ЛЖ, градиент давления, оксиметрия, состояние КА), МРТ не может заменить катетеризацию.

МРТ в диагностике приобретенных пороков сердца

Наиболее используемыми методами в диагностике приобретенных пороков сердца также являются кино-МРТ и фазово-контрастная МРТ. Кино-МРТ позволяет оценивать функцию клапанного аппарата сердца, выявлять патологические потоки в полостях сердца, вызванных заболеваниями клапанов. Поток, вызванный стенозом или недостаточностью клапанов, представлен турбулентно движущейся кровью, протоны которой имеют большой разброс фаз, поэтому на кино-изображениях он выглядит как зона сниженной интенсивности сигнала на фоне высокоинтенсивного сигнала от крови, движущейся с нормальной скоростью. Это дает возможность оценить не только наличие патологического тока крови через отверстие клапана, но и его параметры количественно (скорость, протяженность, площадь, объем, длительность во времени). Следует отметить, что размеры зоны сниженной интенсивности сигнала, видимой при кино-МРТ, зависят от параметров импульсной последовательности и напряженности поля магнита.

Митральная или трехстворчатая регургитации видны при кино-МРТ как четко очерченные области низкоинтенсивного сигнала, распространяющиеся в систолу от АВклапана в соответствующее предсердие. МРТ хорошо улавливает регургитацию любой выраженности, даже при необычной локализации или направленности потока.

Недостаточность аортального или легочного клапанов проявляется в диастолу. Она выглядит как низкоинтенсивная область, исходящая от створок клапана в сторону полости желудочка. При стенозах аортального или легочного клапана низкоинтенсивный стенотический поток распространяется в систолу в виде «факела» по ходу просвета аорты или ЛА. Кроме того, можно видеть ограничение раскрытия сторок клапана (рис. 6.95, см. цв. вклейку). При МС видны ограниченное раскрытие створок клапана и протяженные низкоинтенсивные зоны вдоль них внутри ЛЖ.

Количественная оценка нарушений гемодинамики и трансклапанного кровотока МРТ возможна несколькими способами:

•с помощью сопоставления объемов ЛЖ и ПЖ (если отсутствуют поражения других клапанов);

•путем измерения объемов областей сниженной интенсивности;

•на основании количественного анализа скорости, объема потока регургитации и его профиля с помощью фазово-контрастной МРТ (наиболее точный метод).

В целом количественную оценку степени митральной регургитации определяют по тем же критериям, что и при допплерэхокардиографии.

МРТ может применяться также для обследования больных со стенозом устья аорты и АН, а также с обструкцией ВТЛЖ (например, вследствие ГКМП). Следует отметить, что МРизображения, полученные по методике «спин-эхо», не позволяют выявить признаки АС или АН (за исключением гипертрофии ЛЖ). На кино-МРТ изображениях можно видеть как сами измененные створки клапанов - деформированные, с уменьшенными подвижностью и раскрытием и наличием низкоинтенсивных утолщений, соответствующих кальцификатам, так и вызванные стенозом клапана нарушения гемодинамики в виде низкоинтенсивного турбулентного потока, распространяющегося в виде «факела» от створок в восходящую аорту.

Таким образом, можно отметить, что кино-МРТ является вторым по значимости (после ЭхоКГ и допплерэхокардиографии) неинвазивным методом обследования пациентов с приобретенными пороками сердца.

МРТ в диагностике ишемической болезни сердца и ее осложнений

МРТ может применяться для выявления рубцовых поражений миокарда, осложнений ИМ (истинных и ложных аневризм ЛЖ, внутрижелудочковых тромбов, разрывов МЖП). Совершенствование метода, появление новых последовательностей с лучшим тканевым разрешением, а также применение контрастных препаратов сделало возможным выявление с помощью этого метода не только очагов острого ИМ и оценки перфузии миокарда, но и разделение пораженного миокарда на жизнеспособный и нежизнеспособный.

Зоны постинфарктного кардиосклероза отчетливо выявляются на МР-изображениях. На них указывают уменьшение толщины миокарда в зоне поражения, снижение его систолического утолщения, изменение конфигурации полости ЛЖ и нарушения локальной сократимости миокарда (гипо-, аки-, дискинез). Наиболее отчетливо рубцовые поражения миокарда выявляют на систолических изображениях или при просмотре МРизображений в кино-режиме. МРТ можно применять (при сомнительных результатах ЭхоКГ) для диагностики осложнений ИМ, таких как истинные и ложные аневризмы, пристеночные тромбы, разрывы миокарда.

В настоящее время при МРТ применяют полуколичественные и количественные методы оценки перфузии миокарда с контрастным усилением. Они необходимы для неинвазивной диагностики ИБС. Сравнение параметров перфузии в покое и в условиях фармакологической вазодилатации (аденозин) позволяет определить региональный индекс перфузионного резерва. Согласно результатам различных исследований, при сниженном перфузионном резерве с индексом менее 1,5 можно диагностировать значимое снижение коронарного кровотока, обусловленное стенозом КА (рис. 6.96, см. цв. вклейку).

Спомощью парамагнитных контрастных веществ удается (методика «отсроченного контрастирования») выявлять очаги острого ИМ и рубцовые поражения (рис. 6.97, см. цв. вклейку). Если МРТ с контрастированием при ИМ выполняют в раннюю фазу введения контраста (примерно через 2 мин, так называемое раннее контрастирование), то в этом случае могут быть видны участки миокарда с обструкцией микроциркуляторного русла. Диагностика области микроваскулярной обструкции имеет прогностическую значимость.

Спомощью МРТ с контрастным усилением возможно проведение дифференциальной диагностики между ИБС и некоронарогенными поражениями миокарда, такими как КМП, миокардиты, саркоидоз и другими.

МРТ в диагностике кардиомиопатий

МРТ все чаще применяют для обследования больных с КМП.

Термин «кардиомиопатии» (КМП) был предложен для обозначения первичных поражений миокарда неизвестной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца и не являющихся следствием заболеваний КА, клапанного аппарата, перикарда, системной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. Первоначально (ВОЗ, 1980-1985 гг.) было предложено выделить три группы КМП:

•дилатационная КМП (ДКМП), которая характеризуется значительной дилатацией камер сердца, систоло-диастолической дисфункцией миокарда и отсутствием выраженной гипертрофии сердечной мышцы;

•гипертрофическая КМП (ГКМП), для которой наиболее характерны значительная, чаще асимметричная, гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочков, ДД миокарда и отсутствие дилатации полостей сердца;

•рестриктивная КМП (РКМП), основные проявления которой - нарушение диастолического наполнения ЛЖ и/или ПЖ, уменьшение их объема, а также нормальная или почти нормальная систолическая функция.

В 1995 г. к ним были добавлены еще три группы:

•правожелудочковая аритмогенная КМП, характеризующаяся прогрессивным замещением миокарда ПЖ соединительной или жировой тканью, с редким вовлечением в процесс миокарда ЛЖ, сегментарной или глобальной дисфункцией миокарда ПЖ и нарушениями сердечного ритма;

•неклассифицируемые КМП, из которых наиболее известны синдром некомпактного миокарда и синдром «такотсубо»;

• специфические КМП, к которым относят случаи, когда при заболеваниях внутренних органов (например, инфекционной, метаболической, воспалительной, токсической и другой природы) происходит специфическое поражение миокарда с нарушением его функции и с развитием клинической и лучевой картины КМП.

В настоящее время классификация КМП достаточно сложна, есть некоторые расхождения в классификациях КМП, предложенных Европейским и Американским обществами кардиологов.

Главным критерием для дифференциации КМП от других болезней миокарда считается неизвестность происхождения этих заболеваний. Однако в последние годы был установлен генез некоторых видов КМП. Так, причинами большинства случаев РКМП являются эндомиокардиальный фиброз, болезнь Леффлера, болезнь Фабри, амилоидоз

сердца и другие поражения. ДКМП, по-видимому, является смешанной группой болезней миокарда. В ряде случаев ДКМП доказана роль предшествующей вирусной инфекции, развития аутоиммунных процессов, наследственности и влияния других факторов. Именно поэтому определение КМП как заболеваний неизвестной этиологии в значительной мере условно, хотя более чем в половине случаев причины развития КМП по-прежнему установить не удается.

С практической точки зрения «кардиомиопатиями» лучше называть лишь поражения миокарда невыясненной этиологии, тогда как остальные нарушения с установленной причиной или являющиеся осложнениями основного системного заболевания лучше относить к специфическим заболеваниям миокарда или специфическим КМП. В практике применяют также термины «первичные» и «вторичные» КМП, соответственно для болезней с неизвестной и установленной этиологией.

Роль методов лучевой диагностики при КМП очень высока.

МРТ и МСКТ применяют при КМП со следующими основными целями:

•диагностика КМП в сложных случаях (выявление характерных морфологических и функциональных проявлений КМП);

•дифференциальная диагностика КМП путем исключения других видов патологии, имеющих схожие проявления (например, исключение ВПС, миокардитов, ИБС);

•оценка прогноза пациентов с КМП;

•оценка результативности лечения.

Наиболее широко при обследовании пациентов с КМП применяют МРТ сердца. Это связано с высоким мягкотканным контрастом, достигаемым с ее помощью, возможностью трехмерной оценки морфологии и функции миокарда, а также выявления зон воспаления, фиброзных и рубцовых изменений в сердечной мышце с помощью введения гадолиниевых препаратов. В то же время МСКТ сейчас не уступает МРТ в оценке морфологии и функции камер сердца. Кроме того, лишь КТ-ангиография позволяет неинвазивно выявлять поражения КА.

Ниже рассмотрены некоторые аспекты применения МРТ и КТ при основных типах КМП.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГКМП проявляется гипертрофией миокарда ЛЖ при отсутствии явных причин для ее развития (например, АГ или пороков аортального клапана). Это достаточно

распространенное заболевание, частота его достигает в популяции 1:500. Выявлено, что в 50% случаев заболевания имеется явная генетическая основа. Клинические проявления ГКМП разнообразны и варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до проявления картины обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда, ДД и аритмий. Несмотря на иногда полное бессимптомное клиническое течение заболевания, ГКМП является наиболее частой причиной ВСС у молодых людей. Гистологически ГКМП характеризуется дезорганизацией и смещением миофибрилл. Комбинация идиопатической гипертрофии, гиперплазии интимы интрамуральных КА и эндотелиальной дисфункции приводит к развитию ишемии и спонтанным очаговым ИМ при отсутствии каких-либо нарушений со стороны эпикардиальных КА. Нередко плотность капилляров в гипертрофированном сердце недостаточна для нормального кровоснабжения возросшей массы миокарда.

Морфологически выделяют несколько типов ГКМП. Наиболее часто встречается асимметричная ГЛЖ, толщина миокарда (обычно - МЖП) в конечно-диастолическую фазу при этом составляет более 15 мм. У некоторых пациентов гипертрофия миокарда может достигать крайне высоких цифр - до 45-50 мм. Кроме того, выделяют апикальную и симметричную формы ГКМП. У 70% пациентов чаще всего в патологический процесс вовлекаются МЖП и передняя стенка ЛЖ. Наиболее выраженные изменения отмечаются, как правило, в базальных сегментах МЖП (предыдущее название этой формы - «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз»), при этом гипертрофия средних и верхушечных сегментов менее характерна. В некоторых случаях в процесс вовлекаются папиллярные мышцы, а также миокард ПЖ.

Приблизительно у 25% пациентов с ГКМП отмечаются обструкция ВТЛЖ и патологическое систолическое движение передней створки МК. Во время начала систолы деформация и выбухание гипертрофированной МЖП в просвет ВТЛЖ способствует увеличению скорости потока крови через суженное отверстие. Последующее понижение давления приводит к переднему движению передней створки МК в сторону перегородки, приводя к обструкции ВТЛЖ. Описанный вид обструкции может отмечаться как в покое, так и при ФН. Патологическое движение передней створки МК - причина вторичной митральной регургитации, наблюдающейся в среднесистолическую фазу. У некоторых пациентов такая регургитация может быть достаточно выраженной, способствуя появлению симптомов СН. Для определения значимости обструкции ВТЛЖ рассчитывают градиент давления по модифицированной формуле Бернулли.

Несмотря на то, что первичным методом диагностики ГКМП является ЭхоКГ, МРТ сердца обычно дает более полную и точную информацию. Подтвердить наличие гипертрофии, оценить ее распространенность и тяжесть возможно с помощью стандартных спин-эхо последовательностей и кино-МРТ. МРТ позволяет точно определить истинную толщину стенок миокарда. При асимметричной гипертрофии МЖП среднее отношение толщины перегородки к толщине боковой стенки ЛЖ обычно выше 1,4 (в норме этот индекс составляет 0,9-1,0). МРТ в кино-режиме позволяет проводить дифференциальную диагностику между обструктивной и необструктивной формами ГКМП. Кроме того, киноМРТ помогает в оценке локальной сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ, а также в определении ФВ. В некоторых исследованиях было отмечено выраженное снижение систолического утолщения в гипертрофированных областях миокарда.

Применение исследований с контрастным усилением гадолинием для выявления патологических участков дезорганизованного миокарда было отмечено еще в середине 90-х годов ХХ в. После введения контрастного препарата у пациентов с ГКМП определялся более интенсивный сигнал от гипертрофированных участков миокарда по сравнению с негипертрофированными зонами и миокардом здорового человека. Было

установлено, что такие области патологического сигнала в миокарде ЛЖ отражают участки фиброза миокарда вследствие микрососудистых нарушений, зон дегенерации и некроза миокарда. Патологическое накопление контрастного препарата в отсроченную фазу было отмечено у большинства пациентов (до 80%) (Синицын В.Е., Стукалова О.В., Ларина О.М., 2007-2009). Контрастирование обычно имеет фрагментарный характер с множественными фокусами, расположенными преимущественно в средних сегментах желудочковой стенки, а также в месте соединения перегородки со свободной стенкой ПЖ. Протяженность зоны накопления контрастного препарата положительно коррелирует с толщиной стенки в гипертрофированной области (рис. 6.98, см. цв. вклейку).

Имеются данные о том, что патологическое накопление контрастного препарата, а точнее объем контрастированного миокарда в отсроченную фазу является прогностическим фактором прогрессирования дилатации желудочков (и соответственно, развития СН) и имеет прямую корреляцию со степенью риска ВСС и развитием нарушений ритма.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ДКМП характеризуется увеличением левого (и иногда правого) желудочка и сниженной систолической функцией миокарда. На клеточном уровне одновременно выявляются гипертрофия и атрофия миоцитов. Гипертрофия миокарда выражается в удлинении миоцитов и последовательно выраженным формированием новых саркомеров, что и является главной основой увеличения в размерах камер сердца.

МРТ и МСКТ сердца у пациентов с ДКМП позволяют определить размер полостей желудочков и толщину их стенок, исключить сопутствующие заболевания перикарда и клапанную патологию, оценить влияние дилатации ЛЖ на функцию клапанов. Очень важна способность КТА проводить дифференциальную диагностику между ДКМП и ишемической КМП. Кроме того, оба метода позволяют выявлять тромбы в полости ЛЖ, которые чаще всего локализуются в области верхушки. Функциональное исследование позволяет определить повышение КДО и КСО, снижение ФВ одного или обоих желудочков.

При исследовании с контрастным усилением при ДКМП часто визуализируются области патологического накопления контрастного препарата, которые являются отражением миокардиальной дегенерации, некроза и последующего фиброза. Были описаны три различных варианта контрастирования у пациентов с ДКМП: отсутствие зон накопления контрастного препарата (59%); субэндокардиальное или трансмуральное накопление контрастного препарата, не отличимое от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (13%); фрагментарное накопление контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки, полностью отличное от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (28%).

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

РКМП - это группа заболеваний сердечной мышцы, характеризующихся ее первичной ДД, снижением наполнения желудочков вследствие утолщения и увеличения ригидности эндокарда и миокарда. Морфологически, особенно у пациентов с первичной РКМП, размер желудочков и толщина стенок в пределах нормы, однако отмечается диспропорциональное увеличение предсердий вследствие повышения давления

наполнения правого и левого желудочков, что в дальнейшем приводит к развитию митральной и трикуспидальной регургитации.

Применение МРТ и МСКТ у пациентов с РКМП в первую очередь направлено на проведение дифференциальной диагностики с констриктивным перикардитом. МРТ позволяет не только детально выявить морфологические аномалии перикарда, но и оценить движение перикарда и наполнение желудочков.

АРИТМОГЕННАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

МРТ стала методом выбора диагностики аритмогенной правожелудочковой КМП. Она позволяет выявить основные диагностические признаки этого заболевания. Так, Т1- и Т2взвешенные изображения, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани, позволяют выявить жировую инфильтрацию миокарда ПЖ. Следует отметить, что жировая инфильтрация миокарда не является исключительным патогномоничным признаком аритмогенной КМП. Она может встречаться у бессимптомных пожилых пациентов без нарушений ритма, а также у лиц, перенесших миокардит. Более надежным признаком считается сочетание жировой инфильтрации миокарда ПЖ и снижения его сократительной функции. Истончение миокарда стенки ПЖ менее 2 мм также является частой находкой у больных с аритмогенной КМП, и оно, как правило, сочетается с расширением ПЖ. Кино-МРТ позволяет выявить локальные нарушения сократимости миокарда ПЖ. Описан феномен отсроченного контрастирования миокарда у пациентов с аритмогенной правожелудочковой КМП.

МРТ и МСКТ сердца на сегодняшний день - наиболее информативные из всех других современных неивазивных методик диагностики заболеваний сердца при обследовании больных с подозрением на АДПЖ.

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

К неклассифицируемым КМП относят синдром некомпактного миокарда и синдром «такотсубо», а также ряд еще более редких болезней сердца.

Некомпактный миокард левого желудочка

(НМЛЖ) характеризуется гипертрофией миокарда ЛЖ, его чрезмерной трабекулярностью и образованием глубоких межтрабекулярных пространств. В норме массивные мышечные трабекулы могут встречаться в ПЖ, при этом наличие их в ЛЖ считается патологией. НМЛЖ может сочетаться также с рядом врожденных болезней сердца, нарушениями ритма сердца.

ЭхоКГ, МРТ и МСКТ - основные методы диагностики НМЛЖ. Предложены следующие диагностические критерии НМЛЖ:

•отсутствие сопутствующей патологии сердца, приводящей к изменению структуры миокарда;

•выявление двухслойной структуры утолщенной стенки ЛЖ - компактного эпикардиального и некомпактного эндокардиального слоев, причем соотношение между ними превышает 1:2;

•наличие многочисленных трабекул с глубокими межтрабекулярными пространствами.

При синдроме «такотсубо» , описанном впервые в 1990 г. японскими авторами, отмечается обратимая дисфункция ЛЖ, которая проявляется острым преходящим шарообразным расширением верхушки ЛЖ с одновременной гиперкинезией базальных