6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Среднее давление заклинивания в капиллярах ЛА меньше диастолического давления в ЛА на 0-5 мм рт.ст. при условии нормального сосудистого легочного сопротивления.

ДАВЛЕНИЕ В ЛЕВОМ ЖЕЛУДОЧКЕ

Нормальное систолическое давление в ЛЖ составляет 90-140 мм рт.ст., КДД - 10-16 мм рт.ст. Кривая давления в ЛЖ характеризуется быстрым нарастанием давления во время систолы, достигая пикового систолического давления, после чего давление стремительно падает. Минимальных значений давление в ЛЖ достигает в раннюю диастолу, после чего начинает увеличиваться. Подобно кривой давления в ПЖ в позднюю диастолу могут регистрироваться волны α, это свидетельствует о снижении комплайнса ЛЖ. КДД ЛЖ определяют в момент окончания волны α до фазы быстрого увеличения давления во время фазы изгнания. Колебания внутригрудного давления, связанные с актом дыхания, могут влиять на значения КДД ЛЖ, в этом случае КДД ЛЖ следует определять в конце фазы выдоха.

ДАВЛЕНИЕ В АОРТЕ

Нормальное систолическое давление в аорте составляет 90-140 мм рт.ст., диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Кривая давления в аорте имеет классическую артериальную форму с быстрым нарастанием давления во время систолы ЛЖ (анакрота) и достижением величины пикового систолического давления, после чего давление снижается. На нисходящем колене кривой давления (катакрота) отчетливо прослеживается дикротический подъем - кратковременное повышение давления в момент закрытия аортального клапана. Пиковое систолическое давление в аорте соответствует пиковому давлению в ЛЖ во время систолы, в противном случае присутствует обструкция кровотока в ЛЖ, на уровне аортального клапана или восходящей части аорты.

Величина давления в аорте формируется из двух компонентов. Основной - величина давления, формируемая в фазу изгнания ЛЖ, второй компонент - отраженные волны давления, которые формируются в местах бифуркаций и извитостей артерий и направлены обратно, по направлению к сердцу. Эти волны, отражаясь от аортального клапана, формируют второй, значительно меньший по абсолютному значению компонент давления в аорте и артериальных сосудах. Отраженные волны менее заметны при измерении давления близко к аортальному клапану, однако по мере продвижения на периферию они вносят свой вклад в формирование цифр давления в артериальных сосудах. Феноменом «периферического усиления» обусловлено большее абсолютное значение систолического артериального давления в периферических артериях (плечевой, лучевой, бедренной) по сравнению с давлением в аорте.

Рис. 6.105. ЭКГ, кривые давления в ЛЖ и аорте Возможные ошибки и артефакты при измерении давления Источники ошибок при измерении давления таковы.

•Неправильно установлен уровень нуля.

•Воздух, тромбы или перегибы в системе измерения давления.

•Тахикардия.

•Механическая вентиляция легких и выраженные колебания внутригрудного давления.

•Артефакты:

-демпфирование кривой давления; -ринг-артефакт; -гибридная кривая.

Особого рассмотрения требуют артефакты при получении кривых давления.

• Демпфирование кривой давления - наиболее распространенный из артефактов. Визуально проявляется сглаженной кривой, уменьшается амплитуда волн, которые имеют округлые формы, утрачиваются мелкоамплитудные колебания давления (волна а, дикротический подъем). Причинами данного артефакта чаще всего бывают

воздух в системе измерения давления, перегибы или тромбирование катетера, попадание контрастного вещества в систему.

•Ринг-артефакт приводит к обратному эффекту - ложному завышению величин давления. Это связано с наличием небольших пузырьков воздуха в системе, которые создают дополнительные колебания. На регистрируемой кривой в таком случае появляются дополнительные остроконечные волны.

•Гибридная волна появляется в случае регистрации давления одновременно в нескольких камерах сердца. Типичный пример - одновременная регистрация давления в ПЖ и ЛА при помощи вентрикулярного катетера, боковые отверстия которого расположены в ПЖ, а концевые - в ЛА.

Осложнения катетеризации

Возможные осложнения катетеризации правых и левых отделов сердца и крупных сосудов:

•связанные с доступом в сосудистое русло (гематома, кровотечение, инфекция, повреждение бедренного нерва, псевдоаневризма бедренной артерии, артериовенозная фистула, пневмоторакс);

•нарушения ритма и проводимости (желудочковая и наджелудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости);

•ИМ;

•инсульт;

•эмболия ЛА;

•разрыв ЛА;

•перфорация камер сердца и крупных сосудов;

•инфекционные осложнения;

•застревание и сворачивание катетера в камерах сердца и крупных сосудах. Определение сердечного выброса

Сердечный выброс, или минутный объем кровообращения, может быть определен двумя доступными методиками: методом разведения красителя, или термодилюции, и методом определения потребления кислорода - методом Фика.

• Метод термодилюции заключается во введении в системный кровоток (в ПП) охлажденного изотонического раствора натрия хлорида и наблюдении за изменением температуры крови в ЛА. Для применения метода необходима катетеризация ЛА с помощью катетера Свана-Ганса. Данный катетер в большинстве случаев имеет три просвета: порт в ПП для измерения давления и введения охлажденного изотонического раствора натрия хлорида; порт в ЛА, снабженный термистором для определения температуры протекающей крови и измерения давления и порт баллона для облегчения позиционирования катетера и получения давления заклинивания. Метод основан на предположении, что чем выше сердечный выброс, тем быстрее нормализуется температура крови в ЛА после введения охлажденного изотонического раствора натрия хлорида в ПП. Метод термодилюции не следует использовать при наличии у пациента

тяжелой трикуспидальной недостаточности, при интракардиальных шунтах и низком сердечном выбросе.

• Метод Фика служит на сегодняшний день наиболее достоверным и аккуратным, особенно у пациентов с низким сердечным выбросом. Сущность метода Фика заключается в предположении, что выделение или поглощение какого-либо вещества органом определяется различием в концентрации данного вещества в артериальной и венозной крови, а также объемом кровотока в данном органе. Применительно к определению сердечного выброса метод Фика использует поглощение организмом кислорода и разницу в содержании кислорода в артериальной и венозной крови. При отсутствии интракардиальных шунтов легочный кровоток равен системному, поэтому для определения сердечного выброса по методу Фика используют разницу в содержании кислорода в смешанной венозной крови (в ЛА) и артериальной крови. Поглощение кислорода при этом либо расчитывают экспериментальным путем (с помощью газоанализатора во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе), либо принимают равным 3 мл кислорода на 1 кг массы тела.

Для определения сердечного выброса по методу Фика необходимо сделать следующее:

•определить массу тела пациента;

•определить сатурацию O2 артериальной крови (AO2%);

•определить сатурацию O2 крови в ЛА (VO2%);

•оценить содержание гемоглобина (Hgb);

•рассчитать сердечный выброс по формуле:

CO = [масса тела × 3 мл О2/кг] / / [(AO2% - VO2%) × 1,36 × Hgb × 10].

Для корректного определения сердечного выброса по методу Фика терапия кислородом должна быть прекращена, как минимум, за 10-15 мин до начала измерений. Клинические состояния и данные инвазивной гемодинамики

В табл. 6.29 представлены различные клинические состояния и данные инвазивной гемодинамики.

ШОК

Известно четыре класса шоковых состояний: гиповолемический, кардиогенный, распределительный и анафилактический шок.

Гиповолемический шок возникает по причине выраженного снижения венозного возврата и преднагрузки и может быть следствием массивной кровопотери, дегидратации, значительного увеличения внутригрудного давления или снижения сосудистого тонуса. Данные гемодинамики в данном случае заключаются в падении АД, сердечного выброса и давления заклинивания в капиллярах ЛА с параллельным увеличением системного общего периферического сосудистого сопротивления.

Кардиогенный шок - следствие неспособности сердца как насоса к поддержанию адекватного сердечного выброса. Его причинами чаще всего бывают изменения наполнения камер сердца (снижение преднагрузки при тампонаде, увеличение преднагрузки при ДМЖП), снижение контрактильности миокарда (ишемия или ИМ) либо резкое повышение постнагрузки. Низкие АД и сердечный выброс при высоком давлении заклинивания в капиллярах ЛА и системном сосудистом сопротивлении характеризуют кардиогенный шок как результат дисфункции ЛЖ. Между тем, кардиогенный шок на фоне

недостаточности ЛЖ может протекать с нормальным или сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением. Это связано с высвобождением большого количества оксида азота на фоне распространенного повреждения миокарда (при переднем ИМ).

При распределительном шоке отмечают низкие АД, давление заклинивания в капиллярах ЛА и общее периферическое сосудистое сопротивление, но высокий сердечный выброс. Снижение сердечного выброса регистрируют в поздних стадиях распределительного шока.

Анафилактический шок протекает в две фазы: гиперкинетическая фаза характеризуется низким общим периферическим сосудистым сопротивлением и высоким сердечным выбросом, гипокинетическая - гиповолемией и сниженным сердечным выбросом.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Причинами недостаточности ПЖ могут быть ИМ ПЖ, тяжелая легочная гипертензия, эмболия ЛА, увеличение преднагрузки по функционирующему лево-правому внутрикардиальному шунту. ИМ ПЖ сопровождается увеличением давления в ПП и КДД в ПЖ при снижении АД и СВ. Поскольку ПЖ расширяется и становится менее комплаентным, то изменяется форма кривой давления на фазе его диастолического заполнения, она приобретает форму «dip and plateau». На кривой давления в ПП регистрируется крутой у-спад.

Таблица 6.29. Клинические состояния и данные инвазивной гемодинамики

ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причиной данного состояния чаще всего бывают разрыв или дисфункция папиллярных мышц. Основным проявлением тяжелой острой митральной регургитации являются крупные v-волны на кривой давления заклинивания в капиллярах ЛА.

При хронической митральной недостаточности волны v могут быть нормальной величины в связи со значительным увеличением ЛП. Пиковое значение давления на высоте v-волны, которое в 2 раза превосходит давление заклинивания в капиллярах ЛА, считают патологическим.

ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

При данной патологии кривая давления в ПП напоминает таковую в ПЖ. Отмечают увеличение давления в ПП и КДД в ПЖ. Кроме того, на кривой давления в ПП сглаживается х-спад, у-спад становится более крутым и глубоким.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Прежде всего характеризуется выравниванием диастолического давления. Давление в

ПП= давление в ПЖ = давление заклинивания в капиллярах ЛА. На кривой давления в

ППпоявляется глубокий х-спад и отсутствие у-спада, так как отсутствует заполнение ПЖ в раннюю диастолу. Регистрируют повышенные значения давления в ПП, в ПЖ и давления заклинивания в капиллярах ЛА.

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Характеризуется быстрым заполнением желудочков в раннюю диастолу и ограниченным заполнением в позднюю диастолу. Констриктивные нарушения приводят к увеличению и выравниванию КДД в ПЖ и ЛЖ. Диастолическая фаза кривой давления в ПЖ выгдядит как «dip and plateau», что также характерно для ИМ ПЖ, рестриктивной кардиомиопатии и массивной эмболии ЛА.

МАССИВНАЯ ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Характерно появление вентрикулярной кривой давления в ЛА с быстрым подъемом давления в систолу желудочка и невыраженным либо отсутствующим дикротическим подъемом в диастолу.

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Объединяет группу заболеваний, таких как гемохроматоз, амилоидоз, эндомиокардиальный фиброз. Общая особенность данного состояния - нарушение процесса заполнения желудочков. На кривой давления в ПП и ЛП это проявляется острым у-спадом, при этом форма кривой в желудочках по типу «dip and plateau» выявляется не всегда из-за пандиастолических нарушений процессов заполнения.

Часто используемые при расчетах формулы Чаще всего при расчетах используют следующие формулы.

• Сердечный выброс по методу Фика (л/мин):

СВ = [масса тела, кг × 3 мл 02/кг] / / [(A02% - V02%) × 1,36 × Hgb × 10,

где AO2% - системная артериальная сатурация; V02% - смешанная венозная сатурация; Hgb - концентрация гемоглобина.

• Сердечный индекс (л/мин/м2): СИ = СВ / ППТ,

где СИ - сердечный индекс; СВ - сердечный выброс; ППТ - площадь поверхности тела

(м2).

• Ударный объем (мл): УО = СВ / ЧСС,

где УО - ударный объем; СВ - сердечный выброс.

• Сопротивление легочных сосудов (дин×с/см-5): СЛС = (среднее ДЛА - ДЗЛК) / СВ × 80,

где СЛС - сопротивление легочных сосудов; ДЛА - давление в легочной артерии; ДЗЛК - давление заклинивания в капиллярах ЛА; СВ - сердечный выброс.

• Системное сосудистое сопротивление: ОПСС = (среднее АД - ЦВД) / СВ × 80,

где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление; ЦВД - центральное венозное давление; СВ - сердечный выброс.

• Потребление кислорода: 125 мл/мин/м2 = 3 мл/кг.

Диагностика и определение значимости интракардиальных шунтов

Выявление и оценку интракардиальных шунтов выполняют с помощью оксиметрии - изучения сатурации крови в различных камерах сердца и крупных сосудах. В нормальных условиях, при отсутствии патологических шунтов легочный кровоток (Qp) равен системному кровотоку (Qs), то есть Qp/Qs=1. При возникновении шунта слева направо легочный кровоток будет равен исходному легочному кровотоку и кровотоку по шунту (фракция шунта), то есть Qp/Qs >1. При шунте справа налево аналогично будет возрастать системный кровоток, а легочный кровоток будет уменьшаться, то есть Qp/Qs

<1.

Для определения величины Qp/Qs используют метод Фика: Qp = (потребление кислорода) / (PV02% - PA02%) × 10,

где PV02% - сатурация крови 02 в легочных венах; PA02% - сатурация крови 02 в ЛА.

Потребление кислорода рассчитывают по тем же правилам, как и при определении сердечного выброса по методу Фика:

Qs = (потребление кислорода) / (A02% - MV02%) × 10,

где A02% - сатурация крови 02 в аорте или периферической артериальной крови; MV02% - сатурация крови 02 в смешанной венозной крови.

MV02% = (3 × SVC02% + IVC02%) / 4,

где MVO2% - сатурация крови O2 в смешанной венозной крови; SVCO2% - сатурация крови О2 в верхней полой вене; IVCO2% - сатурация крови О2 в нижней полой вене.

При использовании только значений сатурации получаем упрощенную формулу для расчета Qp/Qs:

Qp/Qs = (AO2% - MVO2%) / (PVO2% - PAO2%),

где AO2% - сатурация крови O2 в аорте или периферической артериальной крови; MVO2% - сатурация крови O2в смешанной венозной крови, PVO2% - сатурация крови O2 в легочных венах; PAO2% - сатурация крови O2 в ЛА.

В случае шунта слева направо величины AO2% и PVO2% идентичны, поэтому для расчетов может использоваться только значение AO2%.

Величина Qp/Qs >1,5, как правило, требует хирургической коррекции шунта.

Нормальные значения расчетных гемодинамических показателей Нормальные значения представлены в табл. 6.30.

Таблица 6.30. Нормальные значения расчетных гемодинамических показателей

Список литературы

1.Griffin B.P., Topol E.J. The manual of cardiovascular medicine. - LWW, 2013. - 1192 P.

2.Hanna E.B., Glancy D.L. practical cardiovascular hemodynamics. - Demos medical, 2013. -

402P.

3.Kern M. The cardiac catheterization handbook. Fourth edition. - Mosby, 2003. - 658 P.

4.Ragosta M. Textbook of clinical hemodynamics. - Saunders, 2008. - 264 P.

5.Wilkinson J.L. Haemodynamic calculations in the catheter laboratory // Heart. - 2001. - Vol.

85.- P. 113-120.

Раздел 11

Глава 7. Эпидемиология и профилактика сердечнососудистых заболеваний (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, Г.Я. Масленникова)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Введение

Сердечно-сосудистые заболевания стали одной из главных проблем современной медицины, начиная со второй половины XX в. За эти годы во многом, благодаря успехам современной медицины, в том числе в области кардиологии, увеличилась продолжительность жизни и, соответственно, доля лиц пожилого возраста в структуре населения. Это привело к тому, что распространенность ССЗ увеличивается во всех развитых странах. В частности, ряд исследователей отмечают, что если сохранятся существующие тенденции в профилактике и лечении ССЗ, к 2030 г. в США ожидается увеличение распространенности этих заболеваний на 9,9% по сравнению с 2010 г., в том числе АГ - на 9,9%, ИБС - на 16,6%, ХСН и инсульта - на 25%, что приведет к увеличению прямых (медицинских) затрат на ССЗ на 200%, а непрямых (потеря производительности) - на 60%. Более того, если распространенность таких ФР ССЗ, как СД или ожирение, будет расти, эти негативные изменения будут происходить еще быстрее.

Вместе с тем в последние два десятилетия в развитых странах наблюдалось снижение смертности от всех причин, в том числе от ССЗ. Ярким примером может служить Финляндия, где смертность от ССЗ в целом по стране снизилась на 75% [2-4].

В России начиная с середины 60-х годов прошлого века наблюдалось постепенное увеличение смертности от всех причин, более половины которых составляют ССЗ, определяя, таким образом, небывалый уровень смертности в стране. К сожалению, несмотря на отмечаемое в последние годы снижение смертности, наша страна занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ, в 3-5 раз превышая аналогичный показатель в развитых странах. Так, в 2012 г. смертность от ССЗ составила 1 043 293 из общего числа умерших. Это означает, что каждый день в России от ССЗ умирает около 3000 человек [5]. По данным ВОЗ (2012), среди развитых стран Россия в 2008 г. имела стандартизованный по возрасту показатель смертности от ССЗ - 517 на 100 000 населения в возрасте 30-70 лет, тогда как в других странах этот показатель колеблется от 65 на 100 тыс. в Японии до 137 на 100 тыс. в США [6]. Таким образом, в современных условиях бремя ССЗ оказывает значительную нагрузку на здравоохранение нашей страны и других стран мира.

Во второй половине прошлого века возникла и стала бурно развиваться эпидемиология ССЗ, поскольку широкая распространенность этих заболеваний действительно приняла характер «эпидемии». Особенности данной эпидемии - ее постоянство, практическая невозможность излечения и отсутствие этиологического лечения, поскольку не определены первичные причины заболеваний, хотя имеются многочисленные гипотезы их развития.

Вместе с тем к настоящему времени накоплено достаточно научных знаний, позволяющих говорить о факторах, которые способствуют развитию и прогрессированию этих заболеваний, так называемых факторов риска (ФР).

Особенности эпидемиологических методов исследования и их значение

Эпидемиология как наука имеет свои объекты изучения, включает различные методы клинических, статистических, биохимических, инструментально-лабораторных исследований, позволяющие обеспечить достоверное выявление неинфекционных заболеваний и их ФР среди населения.

Эпидемиологические методы должны отвечать определенным требованиям, поскольку обследования больших контингентов населения (сплошные или выборочные) требуют участия многих исследователей. При таких обследованиях врач (исследователь) должен описать результаты так, чтобы другие специалисты могли их оценить и сопоставить с собственными результатами и результатами других аналогичных исследований. Кроме того, в эпидемиологических исследованиях часто возникает необходимость объединять результаты измерений, полученных разными исследователями, для получения обобщающих выводов, поэтому методы, применяемые в эпидемиологических исследованиях, должны быть простыми, относительно недорогими, достаточно объективными, обладать хорошей воспроизводимостью, иметь высокую надежность. Среди наиболее важных аспектов, характеризующих качество эпидемиологических данных, следует отметить достоверность измерений (validity), которая демонстрирует, насколько точно используемый метод измерения отражает изучаемое явление. В качестве примера можно рассмотреть измерение частоты пульса у пациента с мерцательной аритмией пальпаторно на лучевой артерии. Очевидно, что данный метод измерения недостаточно достоверный из-за известного феномена «дефицита пульса» у таких больных.

Степень информативности метода зависит от чувствительности и специфичности метода.

•Чувствительность теста - это вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни (т.е. доля истинно положительных результатов теста). Например, чувствительность, оцениваемая в 85%, предполагает, что только 85% из числа истинно больных будут на основании данного теста признаны таковыми, а у остальных 15% результаты теста будут ложноотрицательными.

•Специфичность теста - это вероятность отрицательного результата диагностического теста в отсутствие болезни (т.е. доля истинно отрицательных результатов теста). Таким образом, специфичность, оцениваемая в 90%, означает, что 10% лиц, не страдающих данным заболеванием, на основании результата анализа будут расценены как больные, т.е. у 10% результаты анализа будут ложноположительными.

Чувствительность и специфичность метода вычисляют по определенной формуле и по отношению к уже известному методу, точность которого установлена и который принимается за эталон («золотой стандарт»).

Оптимальный метод измерения должен иметь достаточно высокие чувствительность и специфичность, т.е. позволять выявить максимальное число больных или лиц с риском заболеваний и редко давать ложноположительную информацию (гипердиагностику).

Перед проведением обследований с применением эпидемиологических методов для обеспечения качества массовых измерений и опросов необходима процедура стандартизации основных методик, на результаты которых могут иметь влияние субъективные факторы, включая факторы, зависящие от обследуемого, исследователя, приборов, условий измерений и правильности выполнения инструкций.