6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Примечание: показатели, выделенные жирным шрифтом, наиболее валидны и рекомендованы к применению.

ЛОКАЛЬНАЯ СОКРАТИМОСТЬ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В 1989 г. экспертами ASE была предложена 16-сегментная модель ЛЖ. Согласно этой модели, весь ЛЖ разделяют на 6 базальных, 6 средних и 4 апикальных сегментов (рис. 6.28, см. цв. вклейку).

Границы МЖП определяют местом присоединения стенок ПЖ. МЖП на базальном и среднем уровнях разделяют на передне-перегородочные и нижне-перегородочные сегменты. В направлении против часовой стрелки остальные сегменты на базальном и среднем уровнях получили название нижних, нижне-боковых, передне-боковых и передних. В верхушке ЛЖ выделяют перегородочный, нижний, боковой и передний сегменты. Данную сегментарную модель широко используют в ЭхоКГ. Напротив, в радионуклидных исследованиях, МРТ и КТ сердца обычно используют большее количество сегментов.

В 2002 г. рабочая группа Американской ассоциации сердца по сегментарному делению миокарда и регистрации методов визуализации сердца разработала 17-сегментную модель ЛЖ в качестве универсальной для всех визуализирующих методов (см. рис. 6.28, цв. вклейка). Главное отличие от предыдущей 16-сегментной модели заключается в выделении дополнительного 17-го сегмента - собственно верхушки ЛЖ. Собственно верхушка ЛЖ не контактирует с полостью ЛЖ. Технологии, улучшающие качество ЭхоКГ изображения, такие как тканевая гармоника и контрастная ЭхоКГ, оптимизируют визуализацию верхушки ЛЖ. Любая из предложенных моделей достаточно практична для клинического применения, но при этом достаточно детальна для полуколичественного анализа. 17-сегментную модель следует использовать преимущественно при исследовании перфузии миокарда и при сравнении различных визуализирующих методов. 16-сегментная модель подходит для оценки нарушений локальной сократимости миокарда, так как в норме собственно верхушка (17-й сегмент) не сокращается.

Основой сегментарного деления миокарда стали данные о его массе и размерах по данным аутопсии. При сечении ЛЖ на три части перпендикулярно его длинной оси на долю базальных сегментов у взрослых людей без заболеваний сердца приходится 43% ММЛЖ, на долю средних сегментов (определяемых по папиллярным мышцам) - 36% и на долю апикальных сегментов - 21%. Распределение массы миокарда ЛЖ в 16-сегментной модели близко к описанному выше и составляет по 37,5% массы миокарда на долю базальных и средних сегментов и 25% на долю апикальных сегментов. В 17-сегментной

модели на долю базальных и средних сегментов приходится по 35,3% МЛЖ, а на долю апикальных сегментов (включая собственно верхушку) - 29,4%.

Существует определенная вариабельность кровоснабжения сегментов миокарда ЛЖ. Тем не менее сегменты ЛЖ принято соотносить с бассейном кровоснабжения одной из трех главных КА (рис. 6.29, см. цв. вклейку).

ЭхоКГ используют для оценки локальной сократимости при ИМ и ишемии миокарда с 70- х годов прошлого века. В настоящее время известно, что регионарный кровоток и локальная сократимость миокарда ЛЖ не находятся в тесной зависимости. Несмотря на то, что нарушения локальной сократимости миокарда могут отсутствовать в покое при степени стеноза просвета КА менее 85%, при нагрузке они могут появляться уже при стенозе просвета более 50%. Известно, что при ЭхоКГ исследовании объем ишемизированного или рубцового миокарда может быть завышен в связи с нарушением кинетики прилежащих сегментов как за счет феномена подтягивания, так и за счет изменений локальных условий нагрузки и оглушения миокарда. Таким образом, при оценке локальной сократимости следует учитывать как движение, так и утолщение стенок ЛЖ. Более того, следует помнить, что нарушения локальной сократимости ЛЖ могут выявляться и при отсутствии ИБС.

Рекомендовано оценивать сократимость каждого сегмента по количественной шкале, учитывающей подвижность и систолическое утолщение миокарда. В идеале сократимость каждого сегмента должна изучаться из нескольких ЭхоКГ позиций. Предложена следующая шкала для оценки сегментарной сократимости ЛЖ:

•нормальная сократимость или гиперкинез - 1 балл;

•гипокинез - 2 балла;

•акинез (или минимальное утолщение) - 3 балла;

•дискинез (парадоксальное систолическое движение) - 4 балла;

•аневризма (диастолическая деформация) - 5 баллов.

Путем сложения баллов для каждого сегмента и последующим делением на число визуализированных сегментов можно получить индекс нарушения локальной сократимости миокарда.

Оценка размеров правого желудочка и выносящего тракта правого желудочка

Нормальный ПЖ представляет собой сложную структуру в форме полумесяца, прилежащую к ЛЖ, и полностью не визуализируется ни в одной из позиций двухмерной ЭхоКГ.

По сравнению со стенками ЛЖ в норме стенка ПЖ тоньше. В норме ПЖ работает в условиях низкого легочного сопротивления и, следовательно, низкой постнагрузки. Таким образом, нормальное давление в ПЖ низкое, а податливость ПЖ высокая, поэтому ПЖ крайне чувствителен к изменениям постнагрузки. Изменение размеров и функции ПЖ служит признаком повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки от левых камер сердца. У взрослых резкое повышение постнагрузки ПЖ проявляется дилатацией ПЖ, а хроническое - концентрической гипертрофией. Кроме того, к дилатации ПЖ или истончению его стенок могут приводить ИМ ПЖ или дисплазия ПЖ. Таким образом, оценка размеров ПЖ и толщины его стенок - неотъемлемая часть оценки функции ПЖ.

В норме толщина свободной стенки ПЖ меньше 0,5 см при измерении как в М-режиме, так и по данным двухмерной ЭхоКГ. Толщина свободной стенки ПЖ может быть определена из субкостальной позиции на уровне хорд ТК (рис. 6.30, см. цв. вклейку). Необходима тщательность измерений, чтобы избежать завышения размеров как в связи с наличием отложений эпикардиального жира, так и из-за толстых трабекул в полости ПЖ.

Качественную оценку размера ПЖ легко выполнить из апикальной четырехкамерной позиции. В этой позиции площадь и срединный диаметр полости ПЖ должны быть меньше, чем ЛЖ. В случае умеренного увеличения площадь полости ПЖ становится равной ЛЖ, и ПЖ может в равной мере с ЛЖ формировать верхушку сердца. По мере прогрессирования дилатации ПЖ площадь полости ПЖ преобладает над ЛЖ, и ПЖ полностью формирует верхушку сердца.

В 2010 г. ASE выпустила рекомендации, специально посвященные оценке правых отделов сердца [7]. Согласно этим рекомендациям, оценка правых отделов должна проводиться как качественно, так и количественно при любом ЭхоКГ исследовании с использованием множества позиций, включая парастернальную позицию по длинной и короткой осям, позицию приносящего тракта ПЖ, апикальную четырехкамерную и субкостальную позиции.

Минимальный список измерений включает размеры ПЖ и ПП, систолическую функцию ПЖ (как минимум один из показателей - фракция изменения площади ПЖ, систолическая экскурсия кольца ТК, систолическая скорость кольца ТК по данным тканевой допплерЭхоКГ, систолическое давление в ЛА с учетом давления в ПП на основании размеров и степени коллабирования НПВ).

Измерение диаметра срединного и базального отделов ПЖ в верхушечной четырехкамерной позиции в конце диастолы является простым методом количественной оценки ПЖ (рис. 6.31, см. цв. вклейку).

Кроме того, из этой позиции может быть измерен продольный размер ПЖ. В табл. 6.13 представлены нормальные значения размеров ПЖ из апикальной четырехкамерной позиции.

Таблица 6.13. Нормативные показатели и пороговые значения размеров правого желудочка и легочной артерии

Выносящий тракт ПЖ располагается от передневерхней стенки ПЖ до ЛА, включая клапан ЛА. Наилучшее изображение выносящего тракта ПЖ можно получить из парастернального доступа по длинной оси с отклонением угла сканирования вверх и по короткой оси на уровне основания сердца. Измерение выносящего тракта ПЖ наиболее точно можно провести из парастернальной позиции по короткой оси сразу под клапаном ЛА (RVOT2), и именно это измерение рекомендуют для рутинного использования наряду с базальным диаметром.

В норме во время систолы кольцо ТК обычно смещается к верхушке на 1,6-3,0 см. Систолическая экскурсия кольца ТК менее 1,6 см связана с плохим прогнозом при различных ССЗ. Несмотря на то, что существует много методов для количественной оценки, прямое вычисление объемов и ФВ ПЖ затруднено в связи со сложной формой ПЖ и недостатками стандартных методов оценки объемов ПЖ. Фракция изменения площади ПЖ (Fractional Area Change - FAC) измеряется из апикальной четырехкамерной позиции и является простым методом для оценки функции ПЖ. Этот показатель коррелирует с ФВ ПЖ по данным МРТ (r=0,88) и обладает прогностическим значением при многих патологических состояниях. Нормальные значения площади и показателей систолической функции ПЖ представлены в табл. 6.14.

Таблица 6.14. Нормативные показатели площади и функции правого желудочка из апикальной четырехкамерной позиции

Количественная оценка размеров левого и правого предсердий

ЛП выполняет три основные физиологические функции, влияющие на наполнение ЛЖ и его функцию:

•насос, обеспечивающий 15-30% наполнения ЛЖ;

•резервуар для венозного возврата из легких во время систолы желудочков;

•кондуит, обеспечивающий поток крови из ЛП в ЛЖ в фазу ранней диастолы.

Увеличение размеров ЛП ассоциируется с развитием неблагоприятных сердечнососудистых событий. Увеличение размеров предсердий чаще всего связано с растяжением их стенок в результате повышенного давления наполнения. Несмотря на то, что объемная перегрузка также может быть причиной увеличения размера ЛП, неблагоприятные исходы, связанные с увеличением его размера и объема, более тесно связаны именно с увеличением давления наполнения. Существует взаимосвязь между увеличением размера ЛП и развитием ФП и инсульта, а также повышением риска общей смертности после ИМ и повышением риска смерти и госпитализаций у больных ДКМП. Расширение ЛП - маркер как тяжести, так и длительности ДД и степени повышения давления в ЛП.

Измерение размеров ЛП выполняют в конце систолы желудочков, когда камера ЛП имеет наибольшую величину. Во время регистрации изображений для измерения объема ЛП следует позаботиться о получении неукороченных срезов. Основание ЛП должно иметь наибольший размер, что свидетельствует о том, что плоскость сканирования проходит через максимальное сечение по короткой оси. Длина ЛП должна быть также максимальной, что подтверждает сканирование по истинной длинной оси ЛП. При планиметрическом измерении ЛП устья легочных вен и ушко ЛП следует исключать из анализа.

ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ЛП может быть визуализировано в нескольких позициях, в каждой из которых можно выполнить несколько измерений его размеров. Однако в большей части выполненных клинических и научных исследований использовался переднезадний линейный размер из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- или В-режимах, что сделало его стандартом для измерения линейного размера ЛП (рис. 6.32, см. цв. вклейку). По соглашению измерение в М-режиме выполнялось от переднего края задней стенки аорты до переднего края задней стенки ЛП.

Однако с учетом вариабельности пространства между корнем аорты и ЛП измерение рекомендуют проводить от заднего края стенки аорты.

Несмотря на то, что линейные измерения хорошо согласуются с ангиографическими измерениями и широко используются в клинической и исследовательской работе, они неточно отражают истинный размер ЛП. Оценка только переднезаднего размера ЛП предполагает, что при увеличении ЛП существует четкая взаимосвязь между переднезадним размером ЛП и другими измерениями, однако это часто не соответствует действительности. Расширение ЛП в переднезаднем направлении может быть ограничено размером грудной полости между грудиной и позвоночником. Преимущественное расширение ЛП в верхненижнем и медиально-латеральном направлениях будет изменять его геометрию таким образом, что переднезадний размер не отражает степень увеличения ЛП. По этим причинам использование линейного размера ЛП в качестве единственной меры величины ЛП может ввести в заблуждение и должно дополняться определением его объема как в клинической практике, так и в научных исследованиях.

ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМОВ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

При измерении ЛП в клинической практике предпочтительно определение объемов по сравнению с линейными измерениями, поскольку они позволяют точно оценить асимметричное ремоделирование камеры ЛП. Кроме того, сила взаимосвязи сердечнососудистой патологии и объема ЛП выше, чем линейного размера. Результаты измерения объемов ЛП сопоставлялись с данными КТ, биплановой контрастной вентрикулографии и МРТ. Эти исследования показали либо хорошее соответствие, либо тенденцию к недооценке объемов ЛП методом ЭхоКГ.

Объем ЛП может быть измерен с помощью метода Симпсона аналогично его применению для измерения объема ЛЖ. Объем геометрической фигуры рассчитывают по сумме объемов меньших фигур сходной формы. Обычно при применении алгоритма Симпсона ЛП делится на серию сложенных овальных дисков, высота которых обозначается h, а ортогональные малые и большие диаметры - D1 и D2 (метод дисков). Объем ЛП может быть вычислен как сумма объемов отдельных дисков:

объем = π / 4 (h) Σ (D1) (D2).

Формула для расчета объема интегрирована в пакет программного обеспечения и обеспечивает представление результата на приборе сразу после вычисления (рис. 6.33, см. цв. вклейку).

Для использования метода Симпсона требуется проведение планиметрии ЛП для получения диаметров в двух плоскостях. Оптимальные контуры должны быть получены в ортогональных апикальных позициях при трансторакальной ЭхоКГ. Необходимо позаботиться о том, чтобы при обведении границ ЛП легочные вены не включались в контур. Нижняя граница должна быть представлена плоскостью кольца МК. Для оценки объема ЛП может быть использован метод дисков с измерением в одной плоскости, при этом предполагается, что диски имеют круглую форму:

объем = π / 4 (h) Σ (D1)².

Однако, как отмечено выше, использование данной формулы предполагает, что ширина ЛП в апикальной двух- и четырехкамерной позициях идентична, что далеко не всегда соответствует реальности, поэтому данную формулу нельзя считать оптимальной.

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Нормальные неиндексированные значения линейных размеров ЛП были получены при обследовании 1099 человек в процессе Фрамингемского исследования (табл. 6.15). Установлено, что на размеры ЛП влияют как ППТ, так и возраст. Нормальные размеры ЛП у мужчин и женщин также различаются, однако эти различия практически полностью связаны с разницей в ППТ.

Таблица 6.15. Нормативные показатели и пороговые значения размеров/объемов левого предсердия

Для учета влияния размеров тела на размеры ЛП обычно используют индексирование по одному из конституциональных параметров. Наиболее часто используют индексирование размера ЛП по отношению к ППТ.

При анализе результатов ряда исследований, включавших несколько сотен пациентов, нормальный индексированный объем ЛП составил 22±6 мл/м2. Объем ЛП определялся с использованием бипланового метода (формула «площадь-длина» или метод дисков). Неиндексированные нормальные значения объема ЛП также известны, однако в клинической практике индексирование позволяет учесть различия в конституции пациента, поэтому следует использовать индексированный к ППТ объем ЛП. В силу того, что риск сердечно-сосудистых событий тесно связан с размерами ЛП, знание нормативов не только дает понимание степени дилатации ЛП, но, что еще более важно, позволяет оценить риск развития этих событий. К настоящему времени опубликован целый ряд статей в рецензируемых журналах, в которых показано прогрессивное увеличение риска ССО у пациентов с объемом ЛП выше указанных нормальных значений.

Таким образом, измерение индексированного объема ЛП должно стать частью рутинного ЭхоКГ, поскольку этот показатель отражает степень и длительность повышения давления наполнения ЛП, а также является мощным предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Несмотря на то, что ПП можно визуализировать из многих доступов, оценку его размеров чаще всего проводят из апикальной четырехкамерной позиции. Продольный диаметр ПП измеряют от середины трикуспидального кольца до центра верхней стенки ПП параллельно МПП. Малый диаметр ПП следует измерять от его боковой стенки до МПП, перпендикулярно длинной оси ПП. Нормальные значения малого диаметра ПП

приведены в табл. 6.16. Хотя размеры ПП зависят от пола, до настоящего времени нет рекомендаций по различным нормативам для мужчин и женщин.

Таблица 6.16. Нормативные показатели размеров и площади правого предсердия из апикальной четырехкамерной позиции

Также в этой позиции может быть оценена конечно-систолическая площадь ПП. Измерение проводят в конце систолы желудочков (максимальная площадь) от боковой части трикуспидального кольца по границе эндокарда ПП к септальной части трикуспидального кольца. В контур не включают область между створками ТК и кольцом, а также нижнюю и верхнюю полые вены и ушко правого предсердия. Несмотря на то, что измерение площади ПП занимает больше времени по сравнению с использованием только линейных показателей, она является лучшим маркером нарушения диастолической функции ПЖ.

Однако к настоящему времени проведено слишком мало исследований, для того чтобы рекомендовать к использованию нормативы объемов ПП.

Оценка размеров аорты и нижней полой вены

ИЗМЕРЕНИЕ АОРТЫ

Для визуализации корня и проксимальной части восходящего отдела аорты используют парастернальную позицию по длинной оси ЛЖ (рис. 6.34, см. цв. вклейку).

Выносящий тракт ЛЖ следует оценивать в B-режиме. Корень аорты рекомендуется выводить из нескольких межреберных промежутков и на разных расстояниях от левого края грудины. Также могут быть полезны изображения, полученные из правого парастернального доступа в положении пациента на правом боку. Аорту обычно измеряют на следующих уровнях:

•фиброзное кольцо аортального клапана (область прикрепления створок);

•максимальный диаметр на уровне синусов Вальсальвы ;

•синотубулярное соединение (переход от синусов Вальсальвы к тубулярной части восходящей аорты).

Для измерений следует использовать позиции, в которых размер корня аорты максимален. При измерении диаметра аорты особенно важно получить максимальный размер, перпендикулярный длинной оси сосуда. Некоторые эксперты рекомендуют способ измерения «от верхнего края до верхнего края», который используют при оценке аорты другими методами, в частности МРТ и КТ. Тем не менее приведенные ниже нормальные значения ЭхоКГ размеров аорты были получены способом «от ведущего края до ведущего края». С появлением нового ультразвукового оборудования с более

высоким разрешением изображения различия между этими способами измерения, скорее всего, станут несущественными.

Аорту предпочтительнее измерять в В-, а не в М-режиме, так как циклическое движение сердца в грудной клетке приводит к смещению курсора М-режима относительно максимального размера на уровне синусов Вальсальвы и систематической недооценке (приблизительно на 2 мм) диаметра корня аорты. Фиброзное кольцо аортального клапана измеряют способом от «внутреннего края к внутреннему краю» в точке прикрепления створок в парастернальной или апикальной позиции по длинной оси ЛЖ (используют позицию с максимальным размером кольца).

ВЫЯВЛЕНИЕ ДИЛАТАЦИИ КОРНЯ АОРТЫ

Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы существенно зависит от ППТ и возраста. Вследствие этого, используя ППТ, можно с помощью определенных уравнений предсказать диапазон нормальных размеров корня аорты для трех возрастных групп: <20 лет, 20-40 лет и >40 лет. Если диаметр корня аорты превышает верхнюю границу 95% доверительного интервала этой величины в большой группе здоровых лиц, можно говорить о дилатации корня аорты на уровне синусов Вальсальвы. Дилатацию корня аорты можно легко определить, сопоставив измеренный диаметр и ППТ при помощи известных номограмм (рис. 6.35).

Рис. 6.35. 95% доверительные интервалы диаметра корня аорты на уровне синусов Вальсальвы в зависимости от площади поверхности тела: А - у детей и подростков; B - у взрослых 20-39 лет; С - у взрослых 40 лет и старше

Дилатация аорты тесно связана с наличием и прогрессированием аортальной регургитации (АР) и расслоением аорты. Установлено, что АГ практически не влияет на диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы, однако приводит к расширению ее дистальных отделов.

ОЦЕНКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Оценку нижней полой вены (НПВ) из субкостальной позиции в обязательном порядке включают в протокол рутинного ЭхоКГ исследования. Измерение диаметра НПВ и его реакция на вдох помогают оценить давление в ПП. Эта оценку используют при расчете систолического давления в ЛА на основании скорости потока трикуспидальной регургитации.

Общепринятым считают измерение диаметра НПВ в положении пациента на спине на расстоянии 1-2 см от ее впадения в ПП, немного проксимальнее места впадения печеночных вен. Для точности измерения его производят перпендикулярно длинной оси НПВ. Диаметр НПВ уменьшается при вдохе, когда под действием отрицательного давления в грудной клетке возрастает отток крови из системных вен в правые отделы сердца. Диаметр НПВ и степень его уменьшения при вдохе связаны с давлением в ПП. Эту взаимосвязь называют «индексом коллабирования». Для оценки изменения диаметра НПВ на вдохе просят пациента вдохнуть поглубже, так как при обычном дыхании этот эффект может быть слабо выражен.

Если диаметр НПВ <2,1 см и уменьшается на вдохе более 50%, то давление в ПП нормальное (3 мм рт.ст., диапазон - 0-5 мм рт.ст.). Если НПВ расширена (более 2,1 см), а коллабирование на вдохе <50%, то давление в ПП повышено (15 мм рт.ст., диапазон - 1020 мм рт.ст.). В остальных случаях давление в ПП принимают за 8 мм рт.ст. (диапазон - 5-

10 мм рт.ст.).

Следует также учитывать некоторые состояния при исследовании НПВ. НПВ маленького диаметра (обычно <1,2 см), коллабирующая спонтанно, часто выявляется при снижении ОЦК. У спортсменов НПВ часто бывает расширена, но индекс коллабирования остается нормальным. В некоторых исследованиях показано, что средний диаметр НПВ у спортсменов составляет 2,31±0,46 см, в то время как у обычных здоровых людей соответствующего возраста - 1,14±0,13 см. Наибольшие значения размера НПВ были выявлены у высокотренированных пловцов.

В одном из исследований было показано, что расширение НПВ у пациентов, находящихся на ИВЛ, не всегда связано с повышением давления в ПП. Тем не менее малый диаметр НПВ (<1,2 см) обладал низкой чувствительностью, но высокой (100%) специфичностью при определении давления в ПП менее 10 мм рт.ст.

Недавнее исследование также показало, что диаметр НПВ лучше коррелирует с давлением в ПП при измерении его в М-режиме в конце выдоха и в конце диастолы. Основные принципы оценки диастолической функции левого желудочка

В настоящее время доказано, что признаки ДД встречаются практически при любом заболевании сердца. Считают, что снижение систолической функции сердца всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции ЛЖ. Более того, существуют данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов ХСН. В настоящее время доказано, что примерно у 40% больных ХСН ФВ ЛЖ остается нормальной или малоизмененной, то есть в основе синдрома ХСН у таких больных доминируют диастолические расстройства. Больные с СН с сохраненной ФВ ЛЖ имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с систолической СН (уровни годичной летальности составляют 8 и 19% соответственно).

Полноценная оценка диастолической функции пока еще не стала рутинной процедурой, хотя диастолические расстройства во многом ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы в качестве предикторов прогноза при ХСН и эффективности лечебных мероприятий.