6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

решении которых она участвует после первого контакта с пациентом: одышка, снижение физической активности, сердцебиение, отеки, кашель, нарушение сна, отсутствие аппетита, тошнота, трудности в осуществлении физиологических отправлений, передвижения, тревога и страх смерти, дефицит знаний о заболевании, приемах самопомощи и необходимости соблюдении рекомендаций врача и медицинской сестры.

Жалобы и проблемы пациента могут быть связаны не только с заболеванием, но и самим пациентом как с личностью (его характером, жизненными ценностями, уровнем образования, отношением к своему здоровью, отношением к окружающим, медицинскому персоналу и оказываемой медицинской помощи). Кроме этого, на состояние пациента могут оказывать не меньшее влияние, чем болезнь, изменения социального статуса и ролевых функций в семье и профессиональной сфере.

Необходимо (как при первом контакте, так и в процессе наблюдения) определить возможные осложнения и последствия заболевания (потенциальные проблемы пациента), которые следует предотвратить, наметив пути их решения. Наиболее опасные из них - риск ВСС, тромбозов и тромбоэмболий, кровотечений, инфекций, нарушений целостности кожных покровов (образования пролежней), падений, побочных эффектов и передозировки ЛС; развития кахексии, потери социального статуса и поддержки семьи, смены профессии и инвалидизации. Применение на практике медицинскими сестрами рекомендаций, протоколов оценки рисков и предупреждения развития возможных осложнений (пролежни, тромбозы и тромбоэмболии, падения и др.) существенно повышает качество сестринской помощи.

Медицинская сестра планирует свою работу с учетом целей лечения и путей (методов) их достижения, которые наметили врач и другие специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи.

Главные цели лечения больных ССЗ, в достижении которых участвует медицинская сестра:

•выздоровление;

•устранение симптомов и замедление прогрессирования болезни;

•профилактика обострений;

•защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура);

•улучшение качества жизни и уменьшении количества госпитализаций;

•улучшение прогноза.

Основные пути достижения цели лечения больного ССЗ, в реализации которых принимает участие сестринский персонал:

•диета;

•режим физической активности;

•психологическая реабилитация;

•профилактика;

•обучение пациента и семьи;

•медикаментозная терапия;

•электрофизиологические, хирургические, механические методы лечения;

• паллиативная помощь.

Планирование сестринской помощи включает определение:

•ее целей и задач в отношении каждой имеющейся у пациента проблемы (например, риск ТЭЛА и несоблюдение рекомендаций врача);

•характера, методов сестринской помощи и ресурсов, необходимых для достижения поставленных целей и задач;

•приоритетности (очередности);

•продолжительности исполнения (сроки достижения поставленной цели). Приоритетными (первоочередными) для их устранения являются проблемы:

•представляющие угрозу для жизни пациента, способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;

•представляющие угрозу для окружающих.

Очередность решения задач, как и план сестринской помощи, медицинская сестра должна обсудить с врачом, а при необходимости - с больным и его родственниками, что позволит решить, какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь. Правильному установлению приоритетов могут помочь следующие вопросы.

•Часто ли встречается эта проблема?

•Поддается ли она коррекции или устранению?

•Ухудшает ли она состояние больного и качество жизни, увеличивает ли она зависимость от других?

•Доступно ли ее решение?

•Касается ли эта проблема родственников, персонала?

•Что требует меньших затрат - решение проблемы или ее игнорирование?

•Способны ли участники медицинской бригады и другие участники процесса оказания медицинской помощи решить эту проблему?

Медицинская сестра может проконтролировать себя (и ее могут проконтролировать старшая медсестра, лечащий врач, заведующий отделением) следующими вопросами:

•знает ли она цель и задачи ухода;

•кто пациент как личность (его характер, культура, интересы, вера, убеждения и др.);

•каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности, к работе медицинской сестры и врача) и к лечебному учреждению;

•задачи медицинской сестры в достижении поставленных цели и задач ухода;

•направления, способы и методы реализации целей и задач;

•возможные последствия ее действий для больного, его семьи и самой медицинской сестры.

Преимущества индивидуального плана ухода за пациентом:

•координирует работу сестринской бригады;

•обеспечивает ее преемственность;

•помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами.

Письменный план уменьшает риск некомпетентного ухода, позволяет определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода за конкретным больным.

В зависимости от задач кардиологического подразделения, в котором работает медицинская сестра, приоритетными направлениями выполнения плана ее работы могут быть:

•раннее распознавание и последующий контроль проявлений ССЗ, его дестабилизации и осложнений;

•контроль общего состояния пациента, пульса (частота, ритмичность), АД, частоты дыхания, МТ и целостности кожного покрова;

•выполнение назначений врача, диетотерапии и физической активности, выявление отрицательных эффектов ЛС;

•контроль за выполнением пациентом назначений врача и плана лечебнодиагностических мероприятий;

•подготовка больного к лабораторно-диагностическим исследованиям;

•обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и дома, организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;

•профилактика ВСС, венозных тромбозов, тромбоэмболических осложнений, кровотечений, падений;

•инфекционный контроль;

•обучение пациента и членов его семьи.

Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» (Приказ МЗ РФ №269 от 16.07.2001 г.) включает перечень основных действий медицинской сестры при оказании помощи пациенту с ССЗ:

•Измерение частоты сердцебиения.

•Исследование пульса.

•Измерение АД на периферических артериях.

•Обучение самоуходу.

•Обучение близких уходу за тяжелобольным.

•Измерение МТ.

•Термометрия общая.

•Регистрация ЭКГ.

•Подкожное введение ЛС.

•Внутримышечное введение ЛС.

•Взятие крови из периферической вены.

•Взятие крови из пальца.

•Внутривенное введение ЛС.

•Постановка очистительной клизмы.

•Пособие при дефекации тяжелобольного.

•Удаление копролита.

•Пособие при мочеиспускании тяжелобольного.

•Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения.

•Измерение частоты дыхания.

Перечень требований к работе медицинской сестры может быть шире, чем указано в отраслевом стандарте 2001 г., что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, стандартов и протоколов ведения больных.

При выполнении плана медицинская сестра должна обратить внимание:

•на то, как и кому передается информация о необходимых сестринских действиях;

•когда и как их выполнять;

•кто участвует в их выполнении;

•как координируется работа всех членов медицинской бригады, персонала;

•кто отвечает, как и где документируется выполненная работа;

•в каком состоянии и где находятся необходимая аппаратура и средства, особенно для оказания экстренной помощи.

В отделениях кардиохирургии и реанимации, палатах интенсивной терапии успешное выполнение плана сестринской помощи зависит и от того, как сестринский персонал понимает значение каждого сигнала тревоги и умеет выставлять параметры, определяющие его подачу на соответствующих аппаратах (параметры низкой сатурации и низкого минутного объема, высокого пикового давления); знает основные ЭКГпризнаки опасных состояний (ИМ, нарушений ритма и проводимости), критические отклонения от нормы лабораторных показателей.

При работе в условиях дефицита времени, что может быть связано с большим количеством больных, неукомплектованностью сестринского и вспомогательного персонала, медицинской сестре необходимо определить:

•что должно быть выполнено немедленно;

•что должно быть выполнено по плану;

•что может быть сделано, если останется время;

•что можно и нужно передать по смене.

Благоприятным фоном, на котором повышается эффективность сестринского ухода, является исключение психоэмоциональных стрессовых ситуаций - поддержание в палате и домашних условиях (семье) доброжелательной, доверительной и спокойной обстановки. Особенно это актуально для пациентов, находящихся в ОРИТ. Большое количество мониторов, подключенных к пациенту, и шум аппаратуры, назначение

которой ему непонятно, применение седативных и обезболивающих препаратов, потеря контроля над временем, спутанность дня и ночи приводят к дезориентации пациента, развитию психоэмоциональных нарушений. Это один из факторов возникновения недоверия больного и его родственников к персоналу отделения. Причина проблемы - концентрация внимания медсестер на мониторах, а не на больных. Необходимо учитывать и то, что пациенты особенно чувствительны к непониманию медицинским персоналом их беспокойства при проведении инструментальных методов исследования без экранирования открытых (интимных) участков тела.

Медицинская сестра участвует в проведении немедикаментозного и медикаментозного лечения. Немедикаментозное лечение больных с ССЗ направлено на организацию здорового образа жизни, в том числе отказ от курения, правильное питание и нормализацию МТ (при ожирении, задержке жидкости, сердечной кахексии), повышение физической активности и занятие физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на работе, профилактику СД.

Участвуя в медикаментозном лечении больных с ССЗ, медицинская сестра контролирует назначенное врачом лечение, поскольку низкие дозы ЛС могут не привести к улучшению состояния больного, а высокие - привести к осложнениям; уточняет, был ли прием в прошлом подобных ЛС и отмечались ли побочные эффекты. Чаще всего это наблюдается при использовании сердечно-сосудистых средств, антибиотиков, диуретиков, анальгетиков, антиагрегантов и антикоагулянтов.

Выбор, дозировку и длительность применения ЛС относят к компетенции врача. Однако кардиологическая медицинская сестра должна иметь представление о принципах действия, побочных проявлениях групп препаратов, которые используют при лечении больных с ССЗ, и в случае их появления сообщать врачу.

При получении устного указания от врача о назначении ЛС следует четко повторить полученное указание вслух и обязательно уточнить дозу. Следует избегать применений сокращений, так как это может привести к ошибочному назначению ЛС.

Медицинская сестра должна удостовериться, что пациент и его родственники правильно понимают все детали назначенной ему медикаментозной терапии:

•знают, как и когда принимать ЛС;

•имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого препарата;

•знают наиболее частые побочные эффекты принимаемых препаратов и понимают необходимость обращения к врачу и медицинской сестре в случае их появления.

Необходимо разъяснять пациенту признаки изменения состояния, при которых он должен обязательно обратиться к врачу или медицинской сестре.

Оценка выполнения плана ухода должна проводиться самой медицинской сестрой в порядке самоконтроля, в начале и в конце каждой смены, а также администрацией отделения и учреждения, больным и его семьей.

При необходимости план сестринских мероприятий может быть пересмотрен, в него могут быть внесены дополнения, что может быть в тех случаях, когда возникают новые проблемы, которые более приоритетны, чем прежние. Чаще это отмечается при оказании помощи тяжелобольным, при работе в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Медицинская сестра, оценивая результаты своих действий, может проконтролировать себя следующими вопросами:

•достаточно ли полно собрана необходимая информация о больном;

•правильно ли определены приоритеты цели и задачи, достижимы ли они;

•правильны ли действия, методы, средства и ресурсы для достижения целей и задач;

•каковы последствия предпринятых действий;

•понятны ли мои записи и заключения другим членам сестринской бригады;

•правильно ли я заполняю документацию.

Такая самооценка результатов работы дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Оценивая работу медицинской сестры, качество сестринской помощи, рекомендовано учитывать требования пациента к сестринскому уходу и медицинской сестре, в частности:

•улучшение состояния и уменьшение боли;

•уверенность, что за ним наблюдают и его состояние контролируется;

•легкий вызов и приход на него персонала;

•включение в процесс принятия решений относительно плана оказания помощи;

•возможность выбора еды, распорядка дня, времени выполнения назначений;

•вежливое, не унижающее достоинства отношение персонала; возможность спрашивать о своем состоянии, перспективах лечения;

•иметь возможность побыть одному;

•получать уход в чистой и спокойной обстановке.

Обеспечение безопасности пациента - одна из главных задач организации сестринской помощи кардиологической службы на всех этапах ее оказания. Ее основные составляющие:

•инфекционный контроль;

•профилактика падений;

•безопасное применение ЛС и методов лабораторно-инструментальной диагностики;

•терапевтическое общение;

•обучение пациента;

•работа с персоналом.

Список литературы

1. Вторая европейская конференция ВОЗ по сестринскому делу и акушерству в Европе. Медицинские сестры и акушерки - важный ресурс здоровья. - Германия, Мюнхен, июнь

2000 г.

2.Укрепление сестринского и акушерского дела. Доклад Секретариата ВОЗ. А 56/19. - 2 апреля 2003 г.

3.Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - №3. - С. 3-11.

4.Теория сестринского дела: Учебник для студентов медицинских вузов / Г.М. Перфильева, Н.И. Камынина, И.В. Островская, А.В. Пьяных. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2009. - 256 с.

5.Marquis В., Huston C. Leadership Roles and Management Functions in Nursing: Theory and Application7th Edition with internet access. - Published by Lippincott Willaims and Wilkins, Copyright, 2011. - 624 p.

6.Keighley Т. European Union Standards for Nursing and Midwifery (Стандарты Европейского Союза для медсестер и акушерок). Второе издание. - Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009 г. - 24 с.

7.European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) // European Heart Journal. - 2012. - Vol. 33. - P. 1635-1701.