6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

кардиометаболических осложнений и особенно СД, являясь независимым ФР ИБС, СД 2 типа и связанной с ними смертностью.

Таблица 7.3. Окружность талии и риск метаболических осложнений

Исследования демонстрируют прогрессивное увеличение инцидента АГ, СД и ИБС с увеличением индекса Кетле. Ожирение сопряжено также с риском развития ряда других хронических ненфекционных заболеваний - деформирующего артроза, эмфиземы легких, легочного сердца, хронического холецистита и др.

В последнее время придают значение не только определению степени ожирения, количества жировой ткани, но и локализации жировых отложений. Выделяют ожирение по мужскому (андроидное, абдоминальное) и женскому (ягодичное) типам. При первом типе жир в основном откладывается в области живота (в подкожном слое, сальнике), тогда как при втором - в области ягодиц и бедер.

Доказано, что патология ССС (ИБС, АГ), а также СД 2 типа значительно чаще развиваются при мужском типе ожирения, чем при женском типе. Мужской тип ожирения - клиническое проявление метаболического синдрома (сочетания избыточной МТ, ДЛП, АГ, СД, гиперурикемии).

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 15 лет, подтвердили предположение, выдвинутое в середине 1940-х годов, о том, что осложнения у пациентов с ожирением более тесно связаны с избыточным отложением жира, чем с избыточным весом в чистом виде.

В настоящее время общепринято, что ожирение - повреждающий фактор здоровья вследствие его ассоциаций с большим числом кардиометаболических осложнений. В то же время ожирение стало глобальной проблемой, позволяющей говорить об «эпидемии» этого состояния, так как его распространенность значительно увеличилась

(табл. 7.4) [27; 28].

Таблица 7.4. Распространенность ожирения (индекс Кетле ≥30,0 кг/м2) в некоторых европейских странах по данным ВОЗ в 2008 г., %

В США, где один из самых высоких уровней ИМТ и ожирения, в 2007-2008 гг. распространенность ожирения составляла 36,5% у мужчин и 41,8% - у женщин [29].

Распространенность ожирения (ИМТ ≥30,0 кг/м2) среди мужчин в нашей стране сравнительно невелика и составляет всего 8,6%, тогда как женщины по МТ сравнимы со среднеевропейскими (24,2%) [30].

АО выявляют существенно чаще. Так, в США частота этого показателя составила, по данным 2003 г., 46%, в том числе у мужчин - 36,9%, у женщин - 55,1% [24]. Показано, что частота АО в странах Южной Европы составила 38,5%, тогда как в странах Северной Европы этот показатель значительно ниже - 24,4% [31]. Высокие значения ОТ (≥102/88) отмечены у 10,1% российских мужчин и 38,4% женщин [30].

Зарубежные исследователи провели анализ данных по распространенности избыточной МТ и ожирения в представительных выборках различных регионов мира (106 стран, что составило около 88% популяции) в 2005 г. и проецировали эти результаты на 2030 г.

Оказалось, что к 2030 г., если не будут предприняты меры, можно ожидать, что абсолютное число лиц с избыточной МТ и ожирением составит 2,16 млрд и 1,12 млрд соответственно по сравнению с 937 млн и 396 млн соответственно в 2005 г. Это свидетельствует о том, что проблема ожирения должна стать приоритетной для практического здравоохранения [32].

Вклад избыточного веса в риск для здоровья и, в частности, в смертность - вопрос огромного интереса в настоящее время. Эпидемиологические исследования сообщают, по меньшей мере, о 5 типах зависимости - нет связи, прямые ассоциации, обратные ассоциации, J-образные и U-образные связи.

Интерпретация данных наблюдательных исследований сложна по нескольким причинам.

•Причинно-следственные отношения между ИМТ и статусом здоровья почти определенно двунаправлены. Таким образом, как заболевание может быть причиной потери веса, так и недостаточный вес может быть причиной заболевания.

•Как курение, так и чрезмерное потребление алкоголя, например, могут часто присутствовать у худых, тогда как лица с ожирением страдают избыточным потреблением калорий и меньшей физической активностью.

Сочетание этих взаимных влияний может существовать при одинаковых значениях индекса Кетле. Среди худых с одинаковой вероятностью можно найти как больных, так и здоровых.

Таким образом, избыточная МТ и ожирение увеличивают риск смерти при наличии ССЗ. Имеется положительная линейная корреляционная зависимость между ИМТ и уровнем смерти от всех причин. Наиболее низкий уровень смерти от всех причин отмечается при ИМТ в пределах 20-25 кг/м2. Считают, что дальнейшее снижение веса не способствует уменьшению риска развития ССЗ.

Вместе с тем, несмотря на хорошо документированные доказательства, практические врачи зачастую недооценивают роль ожирения как ФР ССЗ из-за его существенной неоднородности.

Резюмируя этот раздел, следует подчеркнуть, что хотя распространенность избыточной МТ среди российских мужчин сравнительно невелика, частота ожирения среди женщин уже сравнима со среднеевропейскими данными, поэтому ожирение как проблема здоровья должна быть определена за пределами косметического рассмотрения. Отмеченные тенденции возрастания риска ССЗ у лиц с ожирением должны заставить врачебную общественность обратить особое внимание на этот показатель, имея в виду

его весьма неблагоприятную роль при АГ и СД, частота которого в последние годы в нашей стране существенно увеличилась.

АЛКОГОЛЬ

Алкогольные напитки существуют в мире в течение столетий - от традиционных напитков, производимых отдельными людьми и общинами, до массовых марочных потребительских продуктов. В то же время сам по себе алкоголь - токсичное вещество, и с ним связано более 60 различных расстройств.

В современной России злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной смерти около полумиллиона человек ежегодно. Каждая четвертая смерть в России прямо или косвенно связана с алкоголем (около 30% смертности среди мужчин и 15% среди женщин). Алкогольная смертность включает не только случайные отравления алкоголем, но и 2/3 смертей от несчастных случаев и насилия, 1/4 смертей от ССЗ [36].

Известно, что мужчины значительно чаще и в большем объеме употребляют алкоголь, чем женщины. По данным наших исследований, женщины в среднем употребляют алкоголя почти в 9 раз меньше, чем мужчины.

Впоследние годы описана прямая связь между потреблением алкоголя на душу населения и общей смертностью. По данным ВОЗ (2013), вредным считают потребление более 40 г чистого алкоголя для мужчин и более 30 г для женщин [37].

Вотношении сердечных заболеваний воздействие алкоголя, по-видимому, является как положительным, так и отрицательным. В ходе эпидемиологических исследований было установлено профилактическое воздействие регулярного легкого употребления алкоголя (в таких малых дозах, как 1 раз в 2 дня). Однако чрезмерное потребление алкоголя связано с увеличением числа случаев сердечных приступов. Доказано, что чрезмерное употребление алкоголя резко повышает как сердечно-сосудистую, так и смертность от всех причин.

Так, результаты проспективного наблюдения, проведенного в ГНИЦ профилактической медицины, показали, что чрезмерное употребление алкоголя достоверно увеличивает риск смертности от инсульта (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Смертность от инсульта в зависимости от потребления алкоголя Употребление 10 г чистого этанола увеличивает смертность от инсульта на 1%.

Прием больших доз алкоголя неблагоприятно влияет на состояние больных ССЗ - повышается вероятность внезапной смерти, ИМ, снижается толерантность к ФН, увеличивается вероятность развития ангинозного приступа.

Вместе с тем многочисленные современные исследования сообщают, что умеренное потребление алкоголя является протективным для ССЗ как у мужчин, так и у женщин. По данным крупного метаанализа, включающего 84 исследования, установлено, что при умеренном потреблении алкоголя даже после коррекции на ФР смертность от ССЗ снижалась на 25%, возникновение новых случаев ИБС уменьшалось на 29%, общая смертность - на 13%, тогда как риск умереть от инсульта составил 1,06 [39].

Имеются достоверные доказательства того, что зависимость между количеством потребляемого алкоголя и смертностью носит U-образный характер. Иначе говоря, смертность наиболее высока у лиц, не употребляющих алкоголь, и у тех, кто употребляет его чрезмерно, по сравнению с теми, кто употребляет алкоголь мало и умеренно. В то же время многие исследователи предупреждают против сравнений с группой не употребляющих алкоголь, поскольку в этой группе часто сосредоточены лица, бросившие употреблять алкоголь в связи с проблемами здоровья. Таким образом, можно заранее ожидать более высокую смертность в этой группе. Считают, что алкоголь в малых и умеренных дозах повышает концентрацию антиатерогенной фракции ХС-ЛПВП, адипонектина и АпоА1, ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает уровень фибриногена. Патофизиологические механизмы этого взаимодействия до настоящего времени окончательно не выяснены. Количественные определения того, какие дозы следует считать умеренными, варьируют, однако было показано, что при потреблении 2 доз для мужчин и 1 и менее для женщин снижается риск смерти от ССЗ. По данным различных авторов, содержание алкоголя в 1 дозе (дринке) колеблется в пределах 10-15 г чистого этанола.

Таким образом, согласно рекомендациям международных экспертных организаций и ВОЗ, ежедневное потребление алкоголя не должно превышать 30 г/сут в пересчете на чистый этанол, что соответствует 240 г сухого вина или 660 г пива или 75 г крепких спиртных напитков. Предпочтение должно оказываться напиткам с небольшим содержанием алкоголя, поскольку именно они, особенно сухое вино, доказали свое профилактическое действие. Показано, что по сравнению с крепкими напитками употребление пива снижает риск смерти на 11%, а употребление сухого вина - на 35%, даже после коррекции на основные ФР [41].

Несмотря на столь многочисленные доказательства положительного влияния на здоровье малых или умеренных доз алкоголя, врач не должен рекомендовать алкоголь в качестве профилактических мероприятий. В странах, в которых сердечные заболевания являются очень серьезной причиной смерти, общее число потерянных лет жизни, относимых к употреблению алкоголя, существенно больше, чем число спасенных лет жизни, относимых к его защитному воздействию.

НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Низкая физическая активность (НФА) - четвертый по значимости ФР смертности в мире. В глобальных масштабах 6% случаев смерти связаны с отсутствием физической активности. По значимости этот ФР уступает лишь высокому АД (13%) и употреблению табака (9%) и равнозначен высокому содержанию глюкозы в крови (6%).

Кроме того, по оценкам ВОЗ, НФА - основная причина примерно 30% случаев ИБС, 2125% случаев рака молочной железы и толстой кишки, 27% случаев СД.

Уровни НФА высоки практически во всех странах. В развитых странах более половины взрослых людей ведут недостаточно активный образ жизни. В быстро растущих больших городах развивающихся стран НФА - еще более серьезная проблема. Согласно данным проведенного метаанализа, частота НФА в мире колеблется от 2,6 до 62,3% [42].

В России, по данным исследования CINDI, 6070% мужчин и женщин имеют НФА, и лишь каждый пятый когда-либо пытался повысить свою физическую активность.

Проведенный в 2003 г. метаанализ 23 исследований по изучению влияния НФА на развитие инсульта показал, что у лиц с высокой физической активностью риск развития инсульта на 21% реже, чем у лиц с НФА [44]. При увеличении на каждые 3 ч в неделю интенсивной ФН отмечается снижение риска ИМ на 22%, что объясняется благоприятным влиянием физической активности на ХС-ЛПВП, витамин D, АроВ, Нв А1с [45].

Установлено, что НФА - фактор риска ИБС, МИ, АГ, инсулиннезависимого СД, остеопороза.

Увеличение физической активности у взрослых может привести к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, в том числе без ССЗ, - на 1,3-3,5 года [47]. Физические тренировки дают разнообразные благоприятные эффекты на течение атеросклероза и приводят к снижению общей смертности на 20-25% [48].

В России потери, связанные с НФА, остаются пока малоизученными. НФА способствует более раннему развитию и прогрессированию ССЗ. Оценка физической активности - это ключевой элемент определения риска. По выражению Б. Паскаля, «Суть человеческого естества - в движении. Полный покой означает смерть».

ПОТРЕБЛЕНИЕ ОВОЩЕЙ И ФРУКТОВ

Хорошо известно, что характер питания влияет на ССР, как через воздействие на ФР - ХС, АД, МТ и СД, так и независимо от ФР. Здоровое питание также снижает риск развития других хронических заболеваний, например онкологических.

В качестве одного из значимых показателей питания в последние годы рассматривается потребление овощей и фруктов - важных источников витаминов, минералов и пищевых волокон. Этот показатель включен в число обязательных индикаторов ВОЗ для мониторинга состояния здоровья в стране.

Данные, представленные European Food Safety Authority (EFSA), свидетельствуют, что среднее потребление овощей и фруктов в Европе составляло в 2008 г. 380 г в день (рис. 7.9), т.е. в большинстве стран недостаточное. Только Польша, Италия, Германия и Австрия достигли рекомендуемого потребления (боле 400 г фруктов и овощей в день).

Рис. 7.9. Среднее потребление овощей и фруктов в некоторых странах Европы (2008)

Между тем установлено, что недостаточное потребление овощей и фруктов негативно влияет на развитие сердечно-сосудистых событий. Так, по данным зарубежных исследований, установлена прямая связь между потреблением овощей и фруктов и ССЗ [49]. Лица, сообщившие о высоком потреблении овощей и фруктов, имели на 40% меньший риск умереть от ССЗ [50].

В настоящее время рекомендовано употреблять по крайней мере 400 г овощей и фруктов в день.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

В настоящее время рассматривают множество ФР ССЗ - психосоциальные и гемостатические, избыточное потребление соли и недостаточное потребление рыбы, генетические факторы и маркеры воспаления и другие. Они обладают разной степенью доказанности и являются предметом интереса большого числа исследователей как на экспериментальном, так и на клиническом уровне. В данном руководстве мы ограничились факторами, имеющими наиболее значимую доказательную базу.

ОЦЕНКА СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Одним из важнейших достижений эпидемиологии риска ССЗ в настоящее время следует признать переход от оценки отдельных ФР к оценке общего или суммарного риска. Результаты, полученные во Фремингемском исследовании, позволили разработать методику многомерного моделирования риска развития ССЗ и их осложнений, и с помощью метода логистической регрессии уже в1976 г. была создана первая система прогнозирования суммарного риска ИБС.

В 1998 г. были опубликовали результаты исследования, в котором совместно с Joint National Committee (JNC-V) bloodpressure and National Cholesterol Education Program (NCEP)

изучали ассоциации ФР с вероятностью развития ИБС [52]. Помимо отмеченных ассоциаций риска ИБС с уровнем АД и ХС, оценивали относительный и атрибутивный риск других показателей, включая курение, СД и возраст. Используя множественную регрессию, был разработан алгоритм, предсказывающий ССР, основанный на данных этого исследования. Результатом этой работы явилась Фремингемская система (шкала) риска - Framingham Risk Score, измеряющая 10-летний риск развития ИБС (стенокардия, ИБС, ИМ и сердечно-сосудистая смерть). Данная шкала риска была валидизирована, и в настоящее время широко используется для оценки риска в США, Канаде и других странах.

Вместе с тем, несмотря на то, что Фремингемская шкала оценки риска - краеугольный камень профилактической кардиологии, она имеет ряд ограничений, самыми существенными из которых следует рассматривать возможности ее применения в других популяциях. При этом сами авторы Фремингемской шкалы риска предупреждали, что результаты необходимо с осторожностью экстраполировать на другие популяции [53]. B настоящее время имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих о том, что при использовании данных Фремингемской шкалы риска, например, в Европейском регионе, наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем предсказанный с помощью Фремингемского алгоритма, т.е. происходит завышение реального абсолютного риска [54-58]. Эти и другие исследования привели к тому, что стали разрабатываться новые варианты оценки риска для разных патологий, в том числе и на основе различных популяций.

На основе результатов крупного когортного исследования Munster Heart

Study, выполненного в Европе, была построена шкала оценки ССР PROCAM [59]. Эта шкала позволяет оценивать 10-летний риск развития коронарных событий, как фатальных, так и нефатальных.

В 2003 г. группой экспертов Европейского и других обществ кардиологов была представлена шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанная на основе результатов европейских исследований. Были предложены варианты шкалы для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ [60]. В то же время было отмечено, что оценка суммарного риска с помощью базы данных SCORE может и должна быть адаптирована в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов, так как она учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Шкалу SCORE следует рассматривать как основу, на базе которой могут быть произведены все необходимые адаптирующие изменения для лучшего учета местных социально-экономических условий и условий системы здравоохранения.

Особенность этой модели состоит в том, что риск выражается посредством расчета абсолютной вероятности развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет.

Для оценки индивидуального суммарного 10-летнего риска смерти от ССЗ необходимо выбрать ту часть таблицы, которая соответствует полу данного пациента, его возрасту и статусу курения. Внутри таблицы следует найти клетку, ближайшую к индивидуальному уровню измеренного систолического АД (мм рт.ст.) и ОХС (ммоль/л или мг/дл). Число, указанное в клетке, будет соответствовать индивидуальному суммарному риску пациента.

Эффект длительного воздействия ФР оценивают при просматривании таблицы вверх. Это целесообразно демонстрировать молодым пациентам для мотивации изменения образа жизни. Лицам с низким индивидуальным риском следует советовать сохранять благоприятный профиль ФР.

Для оценки индивидуального ОР следует сравнить индивидуальный риск пациента с риском некурящего человека того же пола и возраста, с АД ниже 140/90 мм рт.ст. и уровнем ОХС менее 5 ммоль/л (190 мг/дл).

Кроме того, по шкале можно судить об эффекте перехода из одной категории риска в другую, например, при отказе от курения или снижения уровня ХС или при контроле АД.

Приоритетные клинические группы для практических врачей - пациенты с уже установленным диагнозом ССЗ и лица с высоким риском их развития.

Шкала SCORE также один из самых удачных примеров автоматизированных систем оценки риска (EuroHeartSCORE), так как она существует на сайтах в Интернете и распространяется в электронном виде для установки на компьютеры.

В настоящее время с целью повышения точности шкалы SCORE в модель дополнительно внесен еще один фактор -ХС-ЛПВП [21].

Авторы Фремингемской шкалы оценки риска на основании многолетних наблюдений предложили модифицированный вариант шкалы, позволяющий оценивать риск развития ССЗ в течение 30 лет, что позволит дополнительно оценивать точность экономического ущерба и будет полезным при планировании здравоохранения [61].

Одной из последних модификаций традиционной Фремингемской шкалы оценки риска стала шкала оценки риска развития ФП, которая включает оценку возраста, ИМТ, САД,

факта лечения по поводу АГ, длительность интервала PR на ЭКГ, возраст регистрации шума в сердце, возраст развития стенокардии напряжения. Как и во всех Фремингемских шкалах, каждому параметру присваивают определенное количество баллов, которые затем суммируют и на основании величины суммы баллов прогнозируют 10-летний риск развития ФП [62].

В последние годы возрос интерес к использованию новых биомаркеров для повышения точности предсказания ССР. Так, The Reynolds Risk Score (RRS) прогнозирует сердечнососудистые события, включив дополнительно определение уровня СРБ с помощью высокочувствительного метода и семейный анамнез ИМ у родителей моложе 60 лет в традиционный алгоритм Фремингемского исследования [36; 64].

Весьма интересна также новая шкала оценки риска на основе степени кальцификации КА по данным КТ [65]. По результатам этого обследования определяют индекс кальцификации КА как отражение степени развития в артериях атеросклероза, который имеет три градации:

•0 - нет существенной обструкции просвета сосудов, и риск коронарных событий низкий;

•1-100 - средний риск развития коронарных событий в ближайшие 5 лет;

•более 100 - высокий риск коронарных событий в течение 5 лет.

Основное преимущество данной шкалы - более короткий период прогнозирования по сравнению с другими шкалами (5 лет против 10), а основной недостаток - невозможность применения для массовых обследований в первичном звене здравоохранения и воздействие радиации на человека.

Copenhagen City Heart Study (10 лет наблюдения за датской популяцией) стала основой для разработки шкалы оценки коронарного риска и создания автоматизированной системы оценки риска PRECARD, переведенной на несколько европейских языков [66].

Для нашей страны, в которой сохраняется очень высокий уровень смертности среди лиц трудоспособного возраста, не имеющих доказанных ССЗ, точная и своевременная оценка риска имеет весьма важное значение.

Самарскими учеными разработана автоматизированная система для неинвазивного мониторинга степени ССР. Основной недостаток программы - отсутствие верификации предложенного алгоритма оценки ССР в крупных проспективных исследованиях.

Барнаульские исследователи разработали компьютерные программы комплексной оценки ФР, прогнозирующие вероятность ИМ - «Автоматизированная система оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Риск)» и инсульта - «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» [68] на основе формул Фремингемского исследования (Framingham) и PROCAM (Multiple Risk Factors Intervention Trial, Munster Heart Study). Недостаток предложенных автоматизированных систем - отсутствие валидизации формул расчета риска Фремингемской шкалы и PROCAM для российской популяции.

В ГНИц профилактической медицины в Москве разработана технология оценки совокупного риска основных неинфекционных заболеваний («ОРИ-СКОН»), являющаяся оригинальной экспертной системой. В ней впервые оценивают риск не только в отношении ССЗ, но и группы основных хронических неинфекционных заболеваний, имеющих общие ФР и единые концептуальные основы профилактики [69].

Данная технология разработана на основе результатов 20-летнего проспективного наблюдения за большими контингентами населения, репрезентативными для России.

Перечень параметров здоровья и факторов, его определяющих, а также методы оценки состояния здоровья выбраны и сформированы на основе принципов доказательной медицины и основаны на стандартных методах измерения, рекомендуемых экспертами ВОЗ.

Медицинская технология «ОРИСКОН» предназначена для применения в ходе профилактических обследований (диспансерных осмотров, скринингов) различных групп населения, в частности при профилактических обследованиях в первичном звене здравоохранения (в структурах медицинской профилактики, центрах здоровья), в блоках врачей общей практики, в медико-санитарных частях предприятий, мобильными врачебными бригадами.

Особенность данной системы оценки риска - ее валидизация, которая была осуществлена на независимой (контрольной) выборке московских данных программы многофакторной профилактики ИБС на примере неорганизованной популяции мужчин 40-69-летнего возраста [70]. Сравнивали предсказанный риск смертности от ССЗ и фактические данные. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени совпадений и высокой прогностической значимости шкалы риска системы «ОРИСКОН» (χ2=6,08 с 4 степенями свободы - p >0,05). Аналогичные данные были получены для смертности от неинфекционных заболеваний.

Таким образом, современная парадигма профилактической медицины - комплексная оценка совокупного риска - позволяет прогнозировать общий социальноэкономический ущерб от заболеваний, обусловленных ведущими ФР, для управления риском и снижения этого ущерба. ФР, как правило представляют собой кластеры, которые взаимодействуют между собой, усиливая риск развития неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ. Оценка совокупного ССН позволяет выделить категории лиц с высоким риском, у которых профилактическое воздействие обеспечивает максимальный медико-социальный эффект.

Оценка суммарного риска становится необходимым компонентом при разработке рекомендаций в сердечно-сосудистой медицине. Цель оценки суммарного риска - выявление уровня предсказанного риска для определения интенсивности клинического вмешательства.

Таким образом, современные научные взгляды рассматривают воздействие на отдельный ФР как неполное. Снижение совокупного риска эффективнее уменьшает появление новых случаев заболеваний, чем снижение отдельного ФР, поэтому современные рекомендации признают важность контроля совокупного риска развития заболеваний. Иными словами, полный контроль совокупного ССР - ключ к снижению бремени ССЗ.

Список литературы

1.Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A. et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States. A Policy Statement From the American Heart Association Circulation. - 2011. - Vol. 123. - Р. 933-944.

2.Capewell S., Morrison C.E., McMurray J.J. Contribution of modern cardiovascular treatment and risk factor changes to the decline in coronary heart disease mortality in Scotland between 1975 and 1994 // Heart. - 1999. -Vol. 81. - P. 380-386.

3.Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 19802000 // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 2388-2398.

4.Puska P. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland // Public Health Medicine. - 2002. - Vol. 4(1). - P. 5-7.

5.Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2011 год. Статистические материалы. - М., 2013. - http://www.mednet.ru.

6.World health statistics, 2012. - http://www.who.int/ healthinfo/en_whs2012.

7.Основы доказательной медицины. Учебное пособие. - М., 2010. - 134 с.

8.Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10(1). - С. 8-14.

9.Ротарь О.П., Либис Р.А., Исаева Е.Н. и др. Распространенность метаболического синдрома в разных городах РФ // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 2(94). - С. 55-62.

10.Kannel W.B., Dawber T.R., Kagan A., Revotskie N, Stokes J. Factors of risk in the development of coronary heart disease--six year follow-up experience. The Framingham Study // Ann. Intern. Med. - 1961. - Vol. 55. - P. 33-50.

11.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. - М., 2010.

12.Wolf-Maier K. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2363-2369.

13.Ong K.L., Cheung B., Man Y.B. et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension Among United States Adults 1999-2004 // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 69-75.

14.Wolf-Maier K et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 10-17.

15.Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360(9349). - P. 1903-13.

16.Chollat-Traquet C.M. Women and tobacco. - Geneva, WHO, 1992.

17.Cifkova R., Skodova Z., Bruthans J., Adamlova V. et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA // Atherosclerosis. - Vol. 211 (2010). - Р. 676-681.

18.Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболевания и укрепление здоровья. - 1998. - № 3. - С. 9-12.

19.Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д., Жуковский Г.С. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профилактика заболевания и укрепление здоровья. - 1998. - № 3. - С. 13-