6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Список литературы

1.American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 167. - P. 211-

2.Wasserman K., Hansen J.E. et al. principles of exercise testing and interpretation. -3rd ed.. - Lippincott Wiilliams &Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1999.

3.Szlachcic J., Massie B.M., Kramer B.L. et al. Correlates and prognostic implication of exercise capacity in chronic congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55. - P. 1037-1042.

4.Cohn J.N., Johnson G.R., Shabetai R. et al. Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart failure: the V-HeFT VA Cooperative Studies Group // Circulation. - 1993. - Vol. 87(suppl). - P. V-I5-V-16.

5.Arena R., Myers J., Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review // Heart Fail Rev. -2008. - Vol.

13.- P. 245-269.

6.Belardinelli R., Lacalaprice F., Carle F. et al. Exercise-induced myocardial ischemia detected by cardiopulmonary exercise testing // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1304-1313.

7.Balady G., Arena R., Sietsema K., Myers J. et. al. Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adult: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. - 2010. - Vol. 122. - P. 191-225.

Полисомнографическое исследование (Ю.В. Свиряев)

Полисомнография - метод регистрации различных физиологических параметров во время сна. В 1994 г. были опубликованы градации диагностических полисомнографических систем Американской ассоциации медицины сна (тогда она называлась Американская ассоциация нарушений сна) (табл. 6.27) [1]. Последнее обновление диагностических систем, используемых для изучения сна, было проведено в 2011 г. [2]. С учетом этих рекомендаций мы адаптировали градации 1994 г.

Таблица 6.27. Критерии для диагностических аппаратов

Примечание. * - адаптировано с учетом рекомендаций 2011 г. Нозологические показания для полисомнографического исследования [3]:

•нарушения дыхания во сне;

•титрация и оценка эффективности неинвазивной вентиляции легких при нарушениях дыхания во сне;

•нарколепсия;

•парасомнии;

•приступы эпилепсии, ассоциированные со сном;

•синдром беспокойных ног;

•синдром периодических движений нижних конечностей;

•бессонница, связан ная с депрессией;

•циркадианные нарушения сна.

Рассмотрим технические составляющие на примере полной полисомнографической системы (чтобы не нарушать авторские права производителей фирменные названия будут опущены) [4].

Современные полисомнографические системы имеют референтные каналы (количество в разных системах различно) и расширенные возможности регистрации ЭЭГ, что отвечает наиболее разносторонним клиническим и исследовательским требованиям. Кроме того, в состав системы могут входить биполярные каналы, что позволяет записывать расширенный набор респираторных показателей. Устройство имеет также дополнительные входные разъемы и цифровые серийные порты для регистрации сигналов от внешних устройств, таких как аппараты для СРАР-терапии или мониторы капнографов.

Наиболее часто современные системы для стандартной полисомнографии состоят из трех основных компонентов:

•коммуникационный блок;

•прикроватный блок;

•блок пациента.

Коммуникационный блок предназначен для передачи данных между устройством и компьютером, осуществляющим сбор данных в рамках локальной компьютерной сети. Коммуникационный блок обеспечивает электропитанием другие блоки системы, имеет дополнительные входы для сигналов, получаемых от ряда внешних устройств (таких как аппараты СРАР) и обеспечивает электрическую изоляцию для защиты пациента. Коммуникационный блок функционирует в качестве компонента блока изоляции пациента, предупреждающего непосредственный электрический контакт между пациентом и внешними устройствами, подсоединенными к системе.

Прикроватный блок считывает и передает физиологические данные, записываемые во время исследования, такие как ЭЭГ, ЭОГ, ЭКГ и ЭМГ. Прикроватный блок некоторых систем считывает и передает физиологические данные, полученные от 40 каналов, а также имеет вход для электрода заземления, обозначенный PGND, из них [4]:

•тридцать два канала являются референтными и имеют различную маркировку:

•23 канала предназначены для записи ЭЭГ и промаркированы в соответствии с Международной системой 10-20;

•2 канала промаркированы LOC и ROC и предназначены для регистрации ЭОГ;

•7 каналов промаркированы как X1 ... X7 и являются дополнительными референтными каналами;

•восемь каналов являются биполярными и промаркированы номерами и символами «+» и «-». Эти каналы могут использоваться для регистрации, например, ЭМГ и ЭКГ.

Блок пациента считывает и передает респираторные данные. Блок пациента надевают на пациента при помощи ремня. Блок пациента содержит встроенный преобразователь давления и датчик положения тела. К блоку пациента подключают респираторные

датчики. На блоке пациента имеется кнопка событий для фиксации времени событий. Стандартный набор датчиков для блока пациента включает в себя:

•2 датчика дыхательных усилий (респираторная индуктивная плетизмография);

•назальную канюлю;

•датчик пульсоксиметрии;

•2 датчика положения тела (встроенных);

•датчик давления (встроенный);

•датчик храпа (опционально);

•термистор (опционально).

Таким образом, блок пациента способен регистрировать:

•назальный поток/давление;

•оральный поток;

•храп;

•абдоминальное дыхательное усилие;

•грудное дыхательное усилие;

•средний уровень насыщения крови кислородом

•уровень SpО2 для каждой пульсовой волны;

•частоту пульса;

•положение тела;

•двигательную активность;

•ограничения воздушного потока;

•события, отмечаемые пользователем;

•плетизмограмму.

Большая часть датчиков, подсоединяемых к прикроватному блоку, являются электродами. Наиболее распространенный тип электродов - чашечковые (золотые, серебряные, серебро-хлорид серебра). Чашечковые электроды требуют применения проводящих электродных паст и тщательной подготовки места наложения электрода для обеспечения низких значений импеданса.Чашечковые электроды обычно используют для регистрации ЭЭГ, ЭОГ и подбородочной ЭМГ.

Также часто применяют одноразовые электроды. Их обычно используют для записи ЭКГ и ЭМГ с передних большеберцовых мышц. Одноразовые электроды обычно сделаны на основе серебра-хлорида серебра (Ag-AgCl) и хорошо наклеиваются на кожу. Так же как и в случае с чашечковыми электродами, место наложения электрода должно быть хорошо очищено и обработано для обеспечения низкого импеданса.

К блоку пациента подсоединяют датчики, предназначенные для регистрации респираторных параметров. Блок пациента записывает сигналы от пяти внешних и трех встроенных датчиков. Внешние датчики - датчики грудного и абдоминального дыхательных усилий, ороназального воздушного потока (термистор), храпа и оксиметрии.

Встроенные датчики включают преобразователь давления, используемый для регистрации воздушного потока, датчик положения тела и актиграф. Блок пациента имеет встроенный датчик для оценки положения тела (в трех плоскостях) и движений пациента. Этот датчик генерирует 2 канала данных - канал положения тела и канал двигательной активности на основании оценки гравитационного поля Земли. Блок пациента имеет встроенный датчик давления. Давление измеряют при помощи назальной канюли, подсоединенной к разъему на блоке пациента. Датчик давления может использоваться для регистрации как воздушного потока, так и давления под маской СРАР. К блоку пациента подсоединяют два датчика дыхательного усилия: один из них закрепляют на грудной клетке, второй - вокруг живота. В зависимости от производителя с блоком пациента используют датчики, созданные на основе технологии респираторной индуктивной плетизмографии. С блоком пациента используют внешний оксиметр, непрерывно измеряющий уровень насыщения кислородом циркулирующей крови. В случае необходимости внешний пьезоэлектрический датчик храпа может использоваться с системой. Когда датчик храпа приложен к шее пациента, он генерирует сигнал в ответ на вибрацию, возникающую во время храпа. Установка датчиков и проведение полного полисомнографического исследования проводят в соответствии с рекомендациями руководства по эксплуатации полисомнографической системы конкретного производителя. В то же время при анализе стадий сна используют критерии А. Rechtschaffen и А. Kales [5]. При оценке кардиореспираторных данных используют рекомендации Американской ассоциации медицины сна. Наиболее часто используемые термины при полисомнографии приведены в табл. 6.28 [6].

Таблица 6.28. Наиболее типичные параметры при стандартной полисомнографии

Список литературы

1.American Sleep Disorders Association. practice parameters for the use ofportable recording in the assessment of obstructive sleep apnea// Sleep. - 1994. - Vol. 17. - P. 372-377.

2.Collop Nancy A., Tracy Sharon L., Kapur Vishesh et al. Obstructive Sleep apnea Devices for Out-Of-Center (OOC) testing: technology Evaluation// Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2011. - Vol. 7. - N 5. - P.531-48.

3.Kushida C.A., Littner M.R., Morgenthaler T. et al. practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related procedures: An Update for 2005// SLEEP. - 2005. - Vol. 28. - N

4.- P. 499-520.

4.Руководство по клиническому применению устройств Embla N7000 и S7000 // Версия

4.0.- Авторские права 2002-2003 принадлежат компании Medcare Flaga. - C. 66.

5.Rechtschaffen A., Kales A.A. Manual of standardized terminology, techniques, and scoring system for the sleep stages of human subjects. U.S. Government printing Office. - Washington, DC. NIH Publication. - 1968. - N 204.

6.American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. - Darling, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2012.

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (О.В. Мамонтов)

В настоящее время с целью дифференциальной диагностики синкопальных состояний, ортостатической гипотензии и других проявлений автономной дисфункции используют тилт-тест, комплексную оценку автономной регуляции у больных с синкопальными состояниями.

Тилт-тест по Вестминстерскому протоколу

Это классический протокол оценки ортостатической толерантности, предложенный R.A. Kenny в 1986 г. Исследование выполняют на поворотном столе с постоянной оценкой АД, ритма и других параметров центральной гемодинамики с помощью монитора непрерывной регистрации АД (Finometer-PRo, FMS) с параллельной записью ЭКГ. Длительность исследования соответствует классическим рекомендациям (до 45 мин ортостатического периода или получения положительного ответа в виде критической ортостатической гипотензии и/или вазовагальной реакции).

Основные показания для проведения теста - ортостатические обмороки или предобморочные состояния, ортостатическая гипотензия.

Тилт-тест по итальянскому протоколу с нитроглицерином

У большинства пациентов применимо выполнение медикаментозных проб, повышающих диагностическую ценность пробы с пассивным ортостазом. От предыдущего итальянского протокола, предложенного А. Bartoletti с соавт. в 2000 г., тест отличается тем, что после 25-минутного безмедикаментозного периода сублингвально применяют нитроглицерин в дозе 400 мкг с последующим наблюдением за гемодинамическими параметрами в течение 15 мин в ортостазе. При этом частота положительных ответов у пациентов с вазовагальными обмороками выше на 60%, у пациентов со скрытой автономной недостаточностью - на 90%.

Показания для этого протокола тилт-теста как синкопальные и пресинкопальные состояния, так и симптомы, подозрительные на ортостатическую гипотензию.

В качестве дополнительных уточняющих тестов, позволяющих проанализировать причины автономной дисфункции у пациентов, выполняют ряд дополнительных тестов, основная цель которых - оценка состоятельности сердечно-сосудистых рефлексов и эффекторных механизмов нейрогенной регуляции сердца и сосудов.

Комплексная оценка автономной регуляции у больных с синкопальными (пресинкопальными) состояниями

•Тилт-тест.

•Массаж каротидного синуса.

•Проба Вальсальвы.

•Динамометрическая проба.

•Оценка функции артериального барорефлекса.

Массаж каротидного синуса выполняют по рекомендуемой специалистами ЕОК методике. Проба позволяет исключить синдром каротидного синуса - один из вариантов нейромедиаторного обморока.

Проба Вальсальвы приводит к значительным изменениям тонуса внутригрудной автономной нервной системы и может использоваться в качестве метода оценки эфферентного потенциала нейрогенной регуляции ритма сердца. Кроме того, проба, вызывая фазовые изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы сердца, отражает соотношение симпато-вагальной хронотропной реактивности.

Динанамометрическая проба, использование которой введено в клиническую практику D.J. Ewing (1974), в англоязычной литературе называемая handgrip test, приводит к активации метаборефлекса, одним из постоянных проявлений которого является повышение нейрогенного сосудистого тонуса. Измеряемым параметром, реагирующим на повышение нейрогенного сосудистого тонуса, является ДАД, прирост которого к третьей минуте статической нагрузки позволяет судить о нейрогенной регуляции сосудов.

Оценка же спонтанного артериального барорефлекса позволяет охарактеризовать чувствительность этого важнейшего механизма обратной связи, а в сочетании с изучением потенциала эфферентной хронотропной реактивности и спектрального анализа вариабельности ритма сердца и АД провести топическую диагностику нарушения барорефлекторной регуляции.

Таким образом, методика комплексной оценки автономной регуляции позволяет установить конкретную причину автономной дисфункции с указанием уровня поражения, что является крайне важным в дифференциальной диагностике различных состояний, сопровождающихся изменением регуляции ритма и АД.

ИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ (В.Ю. Козулин)

Данные инвазивной оценки гемодинамики, полученные в катетеризационной лаборатории, служат одним из основных инструментов в оценке патофизиологических процессов, лежащих в основе заболеваний клапанного аппарата сердца, врожденных пороков, заболеваний перикарда и миокарда. Анализ показателей инвазивной

гемодинамики - обязательный компонент в современном протоколе инвазивного обследования пациента с патологией сердечно-сосудистой системы. Несмотря на бурный прогресс в развитии таких визуализирующих методик, как эхокардиография, КТ и МРТ, при указанных исследованиях невозможно оценить тяжесть патофизиологических сдвигов, механизмы компенсации на фоне текущих патологических процессов. Таким образом, понимание изменений показателей гемодинамики и умение правильно интерпретировать полученные данные служит залогом правильной оценки состояния пациента.

Кроме того, показатели инвазивной гемодинамики являются одними из наиболее изученных инструментов для диагностики и определения прогноза у пациентов с острым ИМ, кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью.

Показания для катетеризации камер сердца

Определены следующие показания для катетеризации камер сердца и изучения показателей гемодинамики.

•Острый ИМ, осложненный артериальной гипотензией, застойной сердечной недостаточностью, синусовой тахикардией, ИМ ПЖ, а также механические осложнения ИМ (дефект межжелудочковой перегородки, тампонада перикарда, острая митральная недостаточность).

•Определение волемического статуса пациента в случае недостаточной информативности клинических признаков (выраженное ожирение, механическая вентиляция легких).

•Тяжелая левожелудочковая сердечная недостаточность - для контроля проведения инотропной, диуретической и вазодилатирующей терапии.

•Дифференциальная диагностика между различными шоковыми состояниями

(кардиогенный, распределительный или гиповолемический шок) и контроль терапии.

•Тампонада сердца (при неинформативности или недоступности УЗИ и высоком риске осложнений перикардиоцентеза).

•Определение уровня и объема интракардиального шунта.

•Дифференциальная диагностика между констриктивными и рестриктивными нарушениями.

•Тяжелая легочная гипертензия.

•Кардиологическая патология, при которой пациентов относят к группе высокого риска в периоперационном периоде, с целью мониторирования волемического статуса и сердечного выброса.

•Тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома взрослых для мониторирования сердечного выброса на фоне аппаратного дыхания в режиме положительного давления в конце выдоха.

•Количественная оценка тяжести приобретенных и врожденных клапанных пороков и структурных заболеваний сердца при недостаточной информативности ЭхоКГ.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к катетеризации правых камер сердца считают инфекционный эндокардит клапанного аппарата правых отделов, механический протез в позиции трехстворчатого клапана или клапана ЛА, тромбы и/или опухоли в правых отделах сердца. Относительные противопоказания включают состояния гипокоагуляции (МНО более 2, количество тромбоцитов до 50х109/л), биопротезы в трикуспидальной позиции или в позиции клапана ЛА, недавно имплантированный эндокардиальный стимулятор или кардиовертер-дефибриллятор. Следует быть осторожным в случае наличия у пациента полной блокады левой ножки пучка Гиса, так как выполнение манипуляции может осложниться блокадой его правой ножки, что у данной категории больных требует незамедлительной временной ЭКС из-за развития полной АВ-блокады.

Основные показатели инвазивной гемодинамики ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

Давление в ПП в норме составляет 2-6 мм рт.ст. Кривая давления характеризуется наличием α-волны, х-спада, v-волны и γ-спада. α-Волна возникает вследствие сокращения ПП, при синхронной записи данных ЭКГ она следует за зубцом Р в интервале около 80 мс. После сокращения ПП давление стремительно падает - регистрируется х- спад. При наличии у пациента фибрилляции предсердий волна α отсутствует. Иногда на нисходящем колене волны α регистрируется волна с, она связана с закрытием трехстворчатого клапана в начале систолы желудочка. Вслед за волной α на кривой давления регистрируется волна v. Ее возникновение связано с закрытием трехстворчатого клапана и постепенным нарастанием давления в ПП на фоне его заполнения кровью. Своего пика волна v достигает к концу систолы желудочка и совпадает с окончанием зубца Т на электрокардиограмме. После волны v регистрируется падение давления в ПП - γ-спад, связанный с открытием трехстворчатого клапана и быстрым заполнением полости желудочка.

Рис. 6.104. Насыщение крови кислородом и кривые давления в полостях сердца

В ПП, как правило, волна а преобладает над волной v, в ЛП - наоборот. Это связано с различиями в комплайнсе ПЖ и ЛЖ.

ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

Нормальное систолическое давление в ПЖ составляет 20-30 мм рт.ст., КДД - 0-8 мм рт.ст. Кривая давления в ПЖ имеет характерную «желудочковую» форму и характеризуется быстрым нарастанием давления во время систолы и его падением в раннюю диастолу, во время диастолы давление в ПЖ постепенно нарастает за счет его пассивного заполнения через открытый трехстворчатый клапан. Кривой давления в ПЖ может предшествовать кривая а - кривая сокращения ПП, которая появляется в конце диастолы. Появление такой кривой свидетельствует о снижении комплайнса ПЖ на фоне таких состояний, как легочная гипертензия, гипертрофия ПЖ или перегрузка объемом.

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ

Нормальное систолическое давление в ЛА составляет 20-30 мм рт.ст., диастолическое - 4- 12 мм рт.ст. Кривая давления в ЛА имеет класическую «артериальную» форму, которая характеризуется быстрым нарастанием давления во время систолы ПЖ, достижением пика систолического давления и плавным снижением давления с характерной инцизурой в момент закрытия клапана ЛА. По времени кривая давления в ЛА совпадает с зубцом Т на поверхностной электрокардиограмме. Величины давления в ЛА изменяются

взависимости от фаз дыхания, поэтому в качестве референсного принято брать значение

вконце выдоха. Это связано с колебаниями внутригрудного давления, которое в конце выдоха близко к нулю. Значение КДД в ЛА часто используют для суждения о давлении в ЛП, однако такие допущения весьма неточны, особенно в случае изменений легочного сосудистого сопротивления.

ДАВЛЕНИЕ ЗАКЛИНИВАНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Среднее давление заклинивания в капиллярах ЛА в норме составляет 2-14 мм рт.ст. Физиологический смысл данного показателя заключается в дистанционном измерении давления в ЛП без выполнения пункции межпредсердной перегородки. Это достигается за счет полного прекращения антеградного кровотока по соответствующей ветви ЛА с помощью катетера Свана-Ганса или ангиографического катетера. В данной ситуации кровь легочных вен и легочных капилляров служит средой передачи давления из ЛП. Кривая давления заклинивания в капиллярах ЛА аналогична предсердной кривой с волнами a и v, x- и y-спадами. Вместе с тем давление заклинивания в капиллярах ЛА имеет несколько важных отличий от давления в ЛП, измеренного прямым методом: на кривой давления заклинивания в капиллярах ЛА отсутствует волна с, так как кривая имеет демпфированный характер; кривая значительно запаздывает по времени (около 240 мс) - это связано с затратами времени на прохождение сети легочных капилляров. При высоком давлении в ЛА получить истинное заклинивание довольно сложно, чаще всего регистрируется так называемая гибридная кривая - смесь кривой давления в ЛА и давления заклинивания в ее капиллярах.

Характеристики корректной кривой давления заклинивания в капиллярах ЛА таковы:

•наличие a- и v-волн (α-волна отсутствует при фибрилляции предсердий);

•подтверждение заклинивающего положения катетера при флюороскопии;

•насыщение гемоглобина кислородом более 90% в пробах, полученных из катетера;

•быстрое увеличение среднего давления при сдувании баллона или извлечении катетера.