6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfПриятромбозе правого предсердия, доходящемядоятри-
куспидальногоя устья,я закрываемогоя времяя отя времения этимя тромбозом,я такжея появляютсяя приступы,я характеризующиесяя значительнымянабуханиемяшейныхявен,яинтенсивнымяцианозомя ияпотерейясознания.
Вя редкихя случаяхя обморокя наблюдаетсяя прия недоста-
точности полулунных клапанов аорты, вя особенностия прия недостаточностия сифилитическогоя происхождения,я прия сифили-
тическом аортите и аневризме аорты.
Изя числая остальныхя сердечно-сосудистыхя заболеванийя обморокя наблюдаетсяя чащея всегоя прия остром воспалении перикарда сяналичиемябольшогояэксудата — такяназываемаяяоб-
морочная форма экссудативного перикардита [Жакку (Jaccoud)] — далееяприякоронарной болезни сердца, вяособенностия прияинфаркте миокарда ияприялегочной болезни сердца (ле-
гочное сердце).
Обморокяиявнезапнуюясмертьявоявремяяприступая стенокардиия ия прия остромя инфарктея миокардая описаля ужея Парри
(Parry) в 1799 г. (syncope anginosa). Смертельныйяобморокявоя времяя приступая стенокардии,я поя всейя вероятности,я вызываетсяя мерцаниемяжелудочковяилияостановкойясердца.яВятакихяслучаяхя наявскрытиияприямакроскопическомяисследованииячастоянеяудаетсяя установить — кромея болеея илия менеея далекоя зашедшегоя коронарногоя атеросклероза,я илия жея фиброзая миокардая различныхяразмеров — никакихясвежихяочаговыхяизмененийямиокарда.яПриявозникновениияобморокаявярезультатеяишемииямозгаявоя времяя острогоя инфарктая миокардая надоя учитыватья следующиея возможности:яа)явазовагальныйяобморок,якакяпоследствиеярезкойя боли;яб)явнезапноеяпонижениеякровяногоядавленияянаяоснованиия
рефлекса,я исходящегоя изя сердцая [рефлекс Бецольда-Яриша (Bezold-Jarisch)]; в)япароксизмальнуюятахикардиюяжелудочковяия мерцаниеяжелудочков;яг)яполнуюяатриовентрикулярнуюяблокаду,я иногдаявясочетанииясяпароксизмальнойятахикардиейяжелудочков;я д)я тяжелуюя степенья динамическойя сердечнойя недостаточности;я е)я разрывя стенкия сердца,я межжелудочковойя перегородкия илия сосочковойя мышцы.я Критическимя периодомя являютсяя главнымя
251
образомя первыея трия дняя послея возникновенияя инфаркта,я когдая приходитсяясчитатьсяясявозможностьюявнезапногояобморока,якоторыйя можетя закончитья жизнья больного.я Нельзяя забывать,я чтоя обморокя можетя бытья единственнымя клиническимя проявлениемя острогояинфарктаямиокарда.
Известно,ячтояпродолжительныйянедостатокякислородаявя сердечнойя мышцея ^ я обусловленныйя атеросклерозомя венечныхя артерий,я вызываетя повышеннуюя чувствительностья сердечнойя мышцыя кя вагуснымя ия другимя импульсам.я Поэтомуя уя такихя больныхяотмечаетсяяповышеннаяясклонностьякяобмороку,япричемя этотя обморокя можетя оказатьсяя смертельным.я Последнеея можетя случитьсяя прия пункциия плевры,я перикардиальнойя сумкия илия брюшнойяполостияилияжеяприякаком-нибудьядругомявмешатель- стве.
Обморок,я быстроя заканчивающийсяя смертью,я бываетя относительноячастымяпризнакомя острой легочной болезни серд-
ца (cor pulmonale acutum), обусловленнойялегочнойяэмболией,я вызывающейяишемиюямозга.яЭтояможетяпроизойтиявярезультатея остановкия кровообращенияя прия массивнойя эмболиия стволая легочнойяартериияилиядажеяприяменееякрупныхяэмболиях,яприякоторыхянаступаетярефлекторноеяпонижениеякровяногоядавленияявя
большомя кругея кровообращения.я Прия хронической легочной
болезни сердца (cor pulmonale chronicum), возникающейя ная основаниия первичнойя легочнойя гипертониия илия первичногоя легочногоя склероза,я обморокия встречаютсяя относительноя частоя ия иногдаязаканчиваютсяявнезапнойясмертью.яВозникновениеяобморокаянеябылояполностьюяобъяснено.яКромеядругихяпредположений,янекоторыеяавторыявысказываютямнение,ячтояфактором,явызывающимя обморок,я могутя бытья вазовагальныея рефлексы,я исходящиеяизялегочнойяартерии,ятакякакяприякатетеризацииясердцаяуя больныхя ся вышеуказаннымя патологическимя состоянием,я наблюдалосья возникновениея обморокая ия внезапнаяя смертья прия продвижениия катетерая изя правогоя желудочкая вя легочнуюя артерию.я Прияхроническойялегочнойяболезниясердца,яразвившейсяянаяоснованиия эмфиземыя легких,я иногдая такжея появляютсяя обморочныеясостояния,явызываемыеяприступамиякашля,ястольяхарактернымиядляяэмфизематиков.
252
Обморокя относительноя частоея явлениея прия травме
сердца, (commotio cordis, contusio cordis). Обморокя можетя
такжея появитьсяя прия бактериальном эндокардите, вя особенностияприяперфорацииямежжелудочковойяперегородки,яприяразрывеяклапана,ясосочковойямышцыяилиясухожильныхянитей.
Изя числая обморочныхя состояний,я вызванныхя болезньюя сердечно-сосудистогоя аппарата,я особогоя вниманияя заслуживаютя приступыя легкогоя обморокая ия дажея глубокойя потерия сознания,я
являющихсяя основнымя симптомомя синдрома Эдемс-Стокса,
называемого также синдромом Морганъи-Эдемс-Стокса.
Ихя возникновениея объясняетсяя временнымя прекращениемя кровообращенияямозгаяприяостановкеяжелудочковяилияприявнезапнойясердечнойянедостаточностиявярезультатеячрезмерногоязамедленияя или,я наоборот,я чрезмерногоя ускоренияя сердечныхя сокращений.
Самымия умереннымия проявлениямия патологическогоя синдромая бывают: ощущениея рябия вя глазах,я общаяя слабость,я легкоея головокружениея вплотья доя легкогоя оглушения,я возникающиея прия резкомя движениия илия безя какогоя быя тоя ния былоя явногоя импульса.я Уя больногоя остаетсяя времяя придержатьсяя зая окружающиеяпредметы,ясестьяилиялечь.яИногда описанныеяпризнакия бываютя предвестникамия тяжелогоя обморока.я Чаще,я однако,я потеряя сознанияя возникаетя послея незначительныхя продромя илия жея совершенноя внезапноя безя какихя быя тоя ния былоя предвестников.яБольнойябледнеет,япадаетяназемьяиянаянесколькоясекундятеряет сознание.яПослеяэтогоялицоясноваяприобретаетянормальнуюя окраскуя ия больнойя приходитя вя сознание.я Подобныея
относительноялегкиеяприступыяносятяназваниеястертой формы
синдрома Эдемс-Стокса.
Прия тяжелыхя приступахя больнойя внезапноя падаетя наземья воя времяя ходьбыя илия изя стоячегоя положенияя послея чегоя наступаетя глубокаяя потеряя сознания.я Зрачкия расширеныя ия нея реагируютя ная свет; появляютсяя подергиванияя мускулатурыя ная лицея ия ная конечностях.я Нередкоя развиваетсяя полнаяя картиная большогоя эпилептическогоя припадкая ся прикусываниемя языка,я непроизводнымя мочеиспусканием,я дефекацией,я стерторознымя дыханиемяияпенойяуярта.яИногдаясудорогияпоявляютсяятолькояная
253
лице,яаявядругихяслучаяхяонияпостепеннояпереходятянаяверхниея ия нижниея конечностия подобноя Джексоновскимя судорогамя
(форма эпилептиформная). Вя некоторыхя случаяхя воя времяя тяжелогоя обморокая развиваетсяя картиная мозговойя апоплексиия ся
преходящимия параличамия (форма апоплектиформная). Дыханиея бываетя глубокимя ия медленным,я ая иногдая такжея ия громким,якакяэтоянаблюдаляужеяЭдеме.яМожетяпоявитьсяяпериодическоея дыханиея илия дажея явноея нарушениея дыханияя типая ЧейнСтокса.я Лицоя воя времяя приступая бываетя резкоя бледнымя илия слегкаясинюшным.яПрияпродолжительнойяпотереясознанияяпоявляетсяя синюшно-бледнаяя окраская кожия всейя поверхностия тела,я наиболееявыраженнаяянаялицеяиянаяшее.яВеныянаяшееянабухаютя иячастоянаянихяможноянаблюдатьямощнуюярегулярнуюяпульсацию,ячтояявнояпротиворечитядефицитуявяартериальнойясистеме,явя чемяможнояубедитьсяяпутемяпальпациияобластияверхушкиясердца,япальпациияпульсаяияаускультацииясердца.яНаиболееярезкимя объективнымя признаком,я кромея мозговыхя признаков,я являетсяя ослаблениеясердечнойядеятельностияиякрайнееязамедлениеяпульсаявплотьядояегоявременногояисчезновения.
Приступяможетяпродолжатьсяянесколькоясекунд,яминутуя ия дольше.я Затемя зрачкия начинаютя сновая реагировать,я кожая ная лицеяприобретаетясвоюяпервоначальнуюяокраскуяиябольнойяприходитявясознаниеяприблизительноятакяже,якакяпослеяэпилептическогоя припадка.я Описаныя случаия оглушенногоя сознания,я продолжавшегосяянесколькоячасовяпослеяокончанияяприступа.
Непосредственнымя импульсом,я вызывающимя приступ,я можетябытьяфизическоеянапряжениеяилияпсихическоеявозбуждение.я Воя многихя случаяхя предшествуетя совсемя небольшоея физическоея усилие,я какя например,я когдая больнойя садитсяя ная койкея илиявстаетясякровати. Иногдаяприступявозникаетясамопроизвольно,янапримерявясостояниияпокояянаякойке.яПриступыяповторяютсяянеодинаковоячасто.яУябольногоязаявсюяжизньяможетявозникнутья толькоя одиня приступя илия же,я наоборот,я такихя приступовя можетянаблюдатьсяядаже 100 вядень — следовательно,ябукваль-
но status epilepticus — причемяздоровьеябольногояможетяполностьюявосстановиться.яВяобщемяможноясказать,ячтоялегкиеяпроявления,якакянапримеряощущениеярябиявяглазах,яголовокружениея иякороткийяобморок,янаблюдаютсяячаще,явятоявремяякакятяжелыея
254
обморочныея состоянияя ся продолжительнойя потерейя сознанияя ия судорогамия появляютсяя реже,я зая исключениемя периода,я когдая большоеяколичествояприступовяследуетядругязаядругомяияразвиваетсяякартинаяstatus epilepticus. Воявремяялюбогояизятакихяприступовяможетянаступитьясмерть.
Синдромя Эдемс-Стоксая можетя возникатья посредствомя различныхя механизмов.я Вя однойя группея случаевя делоя касаетсяя проявленийя внезапногоя ия чрезмерногоя пониженияя частотыя сокращенийяжелудочков.яВятакомяслучаеячащеявсегояимеетсяяполнаяяатриовентрикулярнаяяблокадаясяодновременнымянарушениемяавтоматическихяжелудочковыхяцентров.яПриятакомясостояниия приступяможетявозникнут!,яразличнымяобразом.
Раньшея считали,я чтоя синдромя обыкновенноя возникаетя прияпереходеянормальногоясинусовогояритмаяилиячастичнойяатриовентрикулярнойя блокадыя вя полнуюя атриовентрикулярнуюя блокаду.яПредполагают,ячтояавтоматическийяцентрявяпучкеяГисая дистальнояотяместая разрываяпроводящейясистемыяобычнояначинаетядействоватьясразуяже,якакятолькояпроведениеяотяпредсердийя вяжелудочкияпрерываетсяяпоялюбойяпричине,ятакячтояизменениея сердечногоя ритмая останетсяя незамеченным.я Прия каком-нибудья повреждениия автоматическихя центровя желудочковя требуется,я однако,яопределенноеявремяядляятого,ячтобыяизянихямоглияисходитьяимпульсыяияжелудочки,яследовательно,ябываютявынужденыя ная некотороея времяя остановитья своюя деятельность.я Интерваля времениясямоментаяостановкиясокращенийяжелудочковявследствиеяполногояпрекращенияяпроведенияяимпульсовяизяпредсердийя вяжелудочкиядоямоментаявозникновенияядеятельностияавтоматическогоя центрая желудочковя ия возобновленияя работыя желудоч-
ков,я называемыйя пред автоматической паузой, удлиняетсяя ия могутяпоявлятьсяявышеописанныеяклиническиеяпризнаки.
Вя литературея указывают,я чтоя интенсивностья приступая прямояпропорциональнаяпродолжительностияпредавтоматическойя паузыя желудочковогоя центра.я Ишемияя мозга,я продолжающаясяя всегоялишьянесколькоясекунд,янеявызываетяещеяобязательнояка- кие-нибудьянедомогания,яразвеятолькояощущенияярябиявяглазахя ия головокружение.я Еслия ишемияя мозгая продолжается 6—8 секунд,я тоя ужея можетя появитьсяя «потемнение»я вя глазах,я ая еслия онаядлитсяясвыше 8 секунд,явозникаетяобморокявплотьядояпотерия
255
сознания.я Вя случае,я когдая нарушениея длитсяя свыше 10 секунд,я обыкновенноявозникаетяпотеряясознания,яаячерезя 15 секундямогутя появитьсяя судорогия или временныея параличи.я Спустяя однуя минутуяможетяпоявитьсяядыханиеяЧейн-Стоксаяияцианоз.яПослея максимальноя4—5-минутногоянарушения,якакяправило,янаступа- етясмерть.яОднакоявяэтомяотношенииянельзяяустановитьяобщегоя правила,я такя какя обстоятельства,я прия которыхя появляютсяя признаки,я ия интенсивностья признаковя зависятя отя индивидуальногоя предрасположенияябольного.яПриступыямогутяповторятьсяяввидуя того,ячтояпроведениеяимпульсовяизяпредсердийявяжелудочкияможетя восстанавливатьсяя ия затемя сновая прекращаться.я Прия расспросея лиця ия постояннойя полнойя атриовентрикулярнойя блокадой,янередкояможнояустановить,ячтояуянихянекотороеявремяятомуя назадяпоявлялисьяголовокруженияяияобморочныея состояния.яПоя анамнезуя можноя получитья представление,я когда,я поя всейя вероятности,явозниклаявяданномяслучаеяблокадаясердца.
Клиническийя опытя показывает,я чтоя приступыя синдромая Эдемс-Стоксаявябольшинствеяслучаевявозникаютятолькоявятече- ниея полнойя атриовентрикулярнойя блокады,я послея тогоя какя атриовентрикулярнаяядиссоциацияяужеяпродолжаетсяяиногдаядажея довольноя долгоея времяя ещея доя возникновенияя приступовя ия нея исчезлаятакжеяияпослеяихяпоявления.яПрияполнойяатриовентрикулярнойяблокадеяприступыявозникаютявясущностиядвоякимяобразом:я
а)явярезультатеяпониженияячастотыяжелудочковогояавтоматизмая ниже 15 импульсовя вя минутуя (до 10 ия менее)я илия вследствиеявременнойяполнойяостановкиядеятельностияжелудочковыхя автоматическихя центровя вя течениея полнойя атриовентрикулярнойя блокады.я Вя некоторыхя случаяхя былия зарегистрированыя желудочковыея паузы,я продолжающиесяя минутуя ия болеея[Одрмозола (Odriozola)]. Дальнейшееяудлинениеяилиячастоея повторениеядлительнойяостановкияжелудочков,якакяправило,янеизбежноя приводитя кя смерти.я Вя литературея приводятсяя сообщения,я согласноя которымя остановкая сердечнойя деятельностия продолжаласья несколькоя минут ия всея жея работая желудочковя ещея восстановилась.я Однакоя клиническиея сообщенияя обя остановкея сердечнойядеятельности,япосколькуяониянеябылиядокументированыя электрокардиографическимия исследованиями,я необходимоя приниматья весьмая критически,я такя какя остановкуя деятельностия
256
желудочковя можноя надежноя установитья толькоя путемя электрокардиографическогоя исследования.я Левин (Levine) ия Маттон (Mafcton) описываютя случай,я когдая электрокардиографическия установленнаяя остановкая работыя продолжаласья вя течениея 79 секунд.я Этая остановкая возниклая поелоя приступая желудочковойя тахикардиия ся необычайноя высокойя частотойя сокращений,я продолжавшейсяясвыше 3 минут.яВятечениеявсегоявремени — при- близительноя5-тияминут — неябылаявиднаяиянеяпрощупываласья пульсация,я какя вя областия сердца,я такя ия ная периферии.я Тоныя сердцая такжея нея прослушивались.я Критическоея состояниея удалосья преодолетья введениемя адреналина;я больнойя жиля ещея двая месяца.
ДеяБое (De Boer) описываетянесколькояслучаевясиндромая Эдемс-Стокса,я возникшегоя прия полнойя атриовентрикулярнойя блокаде,яприякоторыхяоняустановил,ячтоясущностьяаномалиияжелудочковогояавтоматизма,япроявляющейсяявременнойяостановкойя работыяжелудочков,ясостоялаявяпериодическомяколебаниияжелудочковогоя ритма,я напоминающегоя периодикия Лучиани,я известныея изя опытовя ная животныхя ия возникающиея послея наложенияя лигатурыяСтанниусаянаяграницеямеждуяпредсердиемяияжелудочком.я Путемя непрерывной,я продолжающейсяя несколькоя часовя электрокардиографическойярегистрациияДеяБоеяудалосьявыявитья целыйярядяпродолжительныхяпериодов,явоявремяякоторыхячастотаясокращенийяжелудочковязначительнояколебалась.яЭтияпериодыя колеблющейсяя частотыя сокращенийя желудочковя былия отделеныя другя отя другая периодамия остановкия работыя желудочковя разнойяпродолжительности.яВяпериодеядояостановкияжелудочковя частотая сокращенийя желудочковя постепенноя понижалась,я ая послеяокончанияяостановкияонаяпостепеннояповышалась.яПериодическоеяповышениеяияпонижениеячастотыяжелудочковогояавтоматизмая ся периодамия остановкия деятельностия желудочков,я какя правило,яостаютсяяскрытыми.яНеизвестно,яявляетсяялияуказаннаяя склонностья кя периодическомуя колебаниюя частотыя сокращенийя желудочковяестественнымясвойствомяжелудочковыхяцентровяилия жеяонаяразвиваетсяясяухудшениемясостоянияяэтихяцентровявярезультатеяслишкомяпониженнойячастотыясокращенийяжелудочковя прияполнойяблокадеясердца.яВозможно,ячтоярольяиграютяобаяэтия фактора.яРавнымяобразомянеярешенявопрос,явозникаетялиявяданномя случаея временноея истощениея желудочковогоя центра,я какя
257
например,я послея приступая желудочковойя тахикардии,я илия жея понижаетсяявозбудимостьямиокардаяжелудочков,яиявякакойямерея играетя ролья влияниея повышенногоя тонусая блуждающегоя нерва.я Дея Боея считает,я чтоя необходимоя изменитья вя определеннойя степения взглядя ная механизмя возникновенияя внезапнойя смерти.я Обычноясчитают,ячтояпричинойявнезапнойясмертиябываетямерцаниея желудочков.я Однакоя необходимоя считатьсяя ся тем,я чтоя прия состояниях,я когдая желудочковыея центрыя проявляютя склонностья кяобразованиюяпериодикияЛучиани,яможетявозникатьянастолькоя длительнаяяжелудочковаяяпауза,ячтоянаступаетясмерть.
б)яПрияполнойяатриовентрикулярнойяблокадеямогутявозникатья приступыя синдромая Эдемс-Стоксая такжея вя результатея склонностияжелудочковяприяданномянарушенииясердечногояритмаякяприступамятахикардии — трепетанияяиямерцания.яВесьмая высокаяячастотаясокращенийяжелудочковяявляетсяявторойяглавнойяпричинойявозникновенияясердечногояобморока.яПреждеясчитали,я чтоя такаяя тахикардитическаяя формая синдромая ЭдемсСтоксая встречаетсяя редко,я однако,я вя настоящеея времяя известно,я чтоя оная появляетсяя чаще,я чемя предыдущаяя форма,я вызваннаяя значительнымя замедлениемя илия временнымя прекращениемя работыяжелудочков.яВполнеяпонятно,ячтояприяпревышениияопределеннойя границыя частотыя сокращенийя желудочков,я время,я предоставляемоея желудочкамя дляя наполнения,я являетсяя слишкомя коротким.яЖелудочкиянаполняютсяянедостаточно иявыбрасываютя настолькоя малоя крови,я чтоя кровообращениея понижаетсяя доя минимума.яВяпериферическомякровообращении,яследовательно,янаступаетяприблизительноятакоеяжеясостояние,якакяприяостановкея желудочков.я Обыкновенноя этоя происходитя воя времяя приступая трепетанияя желудочков,я иногдая ся пароходомя вя мерцаниея желудочков.яИзвестно,ячтоялица,явяособенностиямолодые,ясяанатомическия ненарушеннымя сердечно-сосудистымя аппаратом,я относительнояхорошояпереносятявременную,ядажеязначительную,ятахикардиюяжелудочков,янередкоядажеясвыше 250 ударовявяминуту,я оя чемя свидетельствуетя клиническийя опытя прия пароксизмальнойя тахикардии.я Однакоя уя пожилыхя лиц,я страдающихя атеросклерозомя венечныхя артерий,я ия уя больныхя дажея молодогоя возраста,ястрадающихяпоражениемямиокардаяилияклапаннымяпороком, вя особенностия митральнымя илия аортальнымя стенозом,я могутя появлятьсяя признакия недостаточногоя поступленияя кровия вя
258
мозгя прия гораздоя болеея низкойя степения повышенияя частотыя сокращенийя желудочковя ия можетя возникатья типичныйя приступя синдромая Эдемс-Стокса.я Известно,я чтоя прия инфарктея миокардая тахикардияяжелудочковясячастотойя дажеяоколо 180 сокращенийя вяминутуяможетявызватьяпотерюясознания.
Вябольшинствеяслучаевятруднояиядажеяневозможноякли- ническиядифференцироватьясиндромяЭдемс-Стокса,яобусловлен- ныйяостановкойяжелудочков,яотясиндрома,явозникшегоявярезультатея тахикардии.я Простоея физическоея исследованиея воя времяя приступа,якакяправило,ябываетянедостаточным,ятакякакяклиническаяя картиная синдромая Эдемс-Стокса,я вызванногоя тахикардиейя желудочков,я поя существуя отвечаетя клиническойя картинея синдрома,я обусловленногоя остановкойя желудочков,я ия свидетельствуетяобяостановкеякровообращения.яВедьягемодинамическийяэффектя прия обеихя формахя поя существуя бываетя одинаковым.я Нея толькоя пулься ная лучевойя артериия можетя нея прощупываться,я ноя прия слишкомя высокийя частотея сокращенийя желудочковя могутя такжеянеявыслушиватьсяятоныясердца.яЭкстрасистолы,явяособенностияихянагромождениеяпередяприступомяилиякяконцуяприступа,ясвидетельствуютявяпользуятахикардитическойяформы,яоднакоя решениея можетя принестия толькоя электрокардиографическоея исследование.я Определениея формыя синдромая Эдемс-Стоксая имеетя значениея дляя лечения,я такя какя прия желудочковойя тахикардиия необходимоя избегатья некоторыхя лекарственныхя средств,я оказывающихя благоприятноея действиея прия остановкея желудочков,я вя особенностиястрофантинаяияадреналина.
Синдромя Эдемс-Стоксая можетя появитьсяя такжея прия неполнойя атриовентрикулярнойя блокадея ся высокойя степеньюя блокированияясинусовыхяимпульсовяиясоязначительнымяпонижениемя частотыя сокращенийя желудочков.я Причинойя внезапногоя ухудшенияя проведенияя междуя предсердиямия ия желудочкамия можетя бытья повышениея частотыя сокращенийя предсердий,я вызванное,янапример,яфизическимянапряжением.
Ужея былоя сказано,я чтоя внезапноя возникшаяя значительнаяясинусоваяябрадикардияябезянарушенияяпроводимости,яможетя такжеявызватьянедостаточныйяпритокякровиявямозгясяпоявлениемя признаковя остройя ишемиия мозгая вя видея приступая синдромая
Эдемс-Стокса.яТакиеяслучаияназываютятакжеянейрогвнным ти-
259
пом (синдром Морганьи), вяпротивоположностьякардиогенно-
му типу (синдром Эдемс-Стокса). Критическойя синусовойя брадикардией,я котораяя можетя вызватья тяжелоея нарушениея кровообращенияя мозга,я считаетсяя внезапноея понижениея частотыя сокращенийяжелудочковяниже 25 сокращенийявяминуту.яПричинойя такогоя значительногоя замедленияя синусовогоя ритмая можетя стать:
а)я поражениея центральнойя нервнойя системыя вя областия продолговатогоя мозга,я например,я воспаление,я опухоль,я гумма,я кровоизлияниея ся раздражениемя центрая блуждающегоя нерва,я травмаячерепаяияразныеядругиеявнутричерепныеяпоражения,ясо-
провождающиесяя повышениемя внутричерепногоя давленияя (цен-
тральный тип синдрома Морганьи);
б)я раздражениея стволая блуждающегоя нервая давлениемя опухоли,япакетомяувеличеннымялимфатическихяузлов,ярубцовойя тканью,яаятакжеявоспалительныеяпроцессы,ятравмаяиядругиеяиз-
мененияяблуждающегоянервая(периферический тип);
в)яповышениеярефлексаяблуждающегоянерва,явярезультатея которогоя афферентныея импульсы,я исходящиея изя каротидногоя синусаяилияизясамогоясердца,ядалееяизяразныхячастейяпищеварительногоятракта,яизяплевры,ябрюшины,яжелчногояпузыря,яматки,я влагалища,япредстательнойяжелезыяияизядругихячастейятолаямогутявызватьязначительноеязамедлениеясинусовогояритма,ясиноаурикулярнуюяилияатриовентрикулярнуюяблокаду.
Вя некоторыхя случаяхя появляютсяя приступыя обморокая приябигеминиияжелудочков,яаяименнояприявозникновениияпреждевременныхясокращенийяжелудочковявяпериод,якогдаяжелудочкияещеяпочтияпусты.яВярезультатеяэтогояколичествоядинамическия эффективныхясистоляжелудочковявнезапнояпонижаетсяянаяполовину.я Вя литературея обсуждалсяя вопрося оя том,я нея являютсяя ли,я собственноя говоря,я некоторыея неприятныея ощущения,я какя напримеря головокружение,я чувствоя «дурноты»,я общаяя слабость,я сопровождающиеяуянекоторыхябольныхяэкстрасистолы,яглавнымя образомя нагроможденные,я стертойя формойя синдромая ЭдемсСтоксая[ДеяБое (De Boer)].
Прия пароксизмальнойя тахикардии,я называемойя эссенциальной,я равнымя образомя могутя появлятьсяя приступыя обморока,я
260