6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfсдавлениемя верхнейяполойявеныяилиясопутствующейяпневмонией.
Вяодиночныхяслучаяхяпричинойясмертельногоя легочногоя кровотеченияябываетяразрывяаневризмыялегочнойяартериияилияеея ветвей.
ОБМОРОК (SYNCOPE)
Обморокя представляетя собойя состояниея внезапнойя ия неожиданноявозникшейяобщейяслабости,ясопровождающейсяявятойя илияинойямереявыраженнымясостояниемяпомраченногоясознания,я нарушенияячувствительностияияутратыяпроизвольныхядвижений.я Этимологическия обморокя обозначаетя преждея всегоя внезапныйя упадокя физическихя сил,я вя тоя времяя какя нарушениея сознанияя кя немуяприсоединяетсяявякачествеяфакультативногоясимптома.яТакоеясостояниеяможетябыстроянарастатьявплотьядояполнойяпотерия сознанияя ся появлениемя судорогя илия безя них.я Потеряя сознанияя прияобморокеявябольшинствеяслучаевябываетявнезапнойяиякратковременной.яЕслияпотеряясознанияянаступаетяпостепенно,япродолжаетсяя долгоя ия самопроизвольноя нея исчезает,я тоя такоея состояниеяназываютякомой.
Обморок,я какя правило,я начинаетсяя головокружением,я ошущениемявнезапнойяобщейяслабости,ямельканиемяия«потемнением»явяглазах,язвономявяушах,язевотой,яощущениемя«дурноты»я ияпозывамиянаярвоту.яОписываетсяятакжеякратковременнаяяаурая
сяощущениемяугрожающейясмерти (angor animi). Продромальныея признакия обыкновенноя заставляютя больногоя лечь.я Темя самымя иногдая удаетсяя предупредитья истинныйя обморок.я Иногдая возникаетя толькоя совершенноя мимолетноея ия легкоея помрачениея
сознания,я называемоея такжея обнубиляцией или оглушением. Такойякратковременныйянеполныйяобморок,ябезяпоявленияяотносительноя выразительныхя клиническихя признаковя нарушенияя
дыханияяиякровообращения,яназываютятакжеялипотимией (lipo-
thymia). Чаще,я однако,я происходитя дальнейшеея быстроея развитиея обморока.я Больнойя бледнеет,я кожая покрываетсяя холоднымя потом,я егоя взоря мутнеет,я нижниея конечностия подгибаютсяя ия больнойяищет,язаячтоябыясхватиться.яИногдаяжеяпредостерегаю-
211
щиеяпризнакияотсутствуютяияпострадавшееялицоябыстрояутрачиваетяконтактясяокружающейясредойяиябессильнояпадаетяназемь.
Больной,ястрадающийяобмороками,янередкояговоритяояпотерея сознания,я однакоя прия расспросея частоя можноя установить,я чтоя воя времяя обморокая оня нея теряетя полностьюя контактая ся окружающейясредой,ятакякакявсеяпроисшедшееявянемяоставляетяпоя крайнейя мерея какое-тоя впечатление,я хотя всея вокругя себяя оня слышитянеясно,якакябудтояиздали,яаяприясравнительноятяжеломя состояниия оня помнитя толькоя оя потемнениия вя глазахя ия шумея вя ушах.я Прия обыкновенномя обморокея больной,я какя правило,я нея причиняетясебеяранения,янеяотмечаетсяяукусов,янеянаблюдается отхожденияякалаяи,явябольшинствеяслучаев,янеяотмечаетсяятакжея непроизвольногоямочеиспускания.я Еслиябольногоя уложитьявягоризонтальноеяположение,яприподнятьянижнююяполовинуятелаяия опуститья голову,я обромокя послея глубокогоя вдохая обыкновенноя сразуяжеяпрекращается.яПослеятого,якакябольнойяочнетсяяотябанальногоякратковременногояобморока,яхотяячастояоняиячувствуетя себяя слабым,я бываетя иногдая покрытя потом,я глубокоя вздыхаетя ия зевает,яоднакояонянеябываетясонливым,ядезориентированным,янея жалуетсяянаясильнуюяголовнуюябольяияуянегоянеябываетяретрограднойя амнезии,я какя послея эпилептическогоя приступа.я Еслия пострадавшийянеяосталсяядостаточноядлительноеявремяявялежачемяположении,яобморокяможетяповториться.
Вятяжелыхяслучаяхяобморокаясостояниеядоходитядояполнойя потерия сознания.я Исчезаютя рефлексыя зрачковя ия нередкоя появляютсяясудорожныеядвижения,яинтенсивностьяиячастотаякоторыхяколеблется,яначинаяясянебольшогояколичестваяслабыхясокращенийямимическойямускулатурыяиямускуловяверхнихяконечностей,я вплотья доя сильныхя клоническихя подергиваний.я Вя крайнихя случаяхя наблюдаетсяя стадияя тоническихя судорогя ия стадияя клоническихя судорог,я какя воя времяя эпилептическогоя припадка.я Иногдая наблюдаетсяя непроизвольноея мочеиспусканиея ия отхождениеястула.яБессознательноеясостояниеяобыкновеннояпродолжаетсяянесколькоясекундяилияминут,янояможетязатянутьсяядажеяная полчаса.я Восстановлениея послея потерия сознанияя прия обморокея происходитя постепенноя ия иногдая сопровождаетсяя тошнотойя ия рвотой.я Нередкоя уя больногоя ещея вя течениея некоторогоя времения отмечаетсяябледностьякожныхяпокрововяияпотоотделение.
212
Распознаниея обморока,я еслия врачя окажетсяя свидетелемя приступа,я обыкновенноя бываетя легким.я Прия помрачениия сознанияя пострадавшийя лежитя неподвижно.я Отмечаетсяя мертвеннобледныйяцветялицаяиядругихячастейятела.яХолоднаяякожа,явяособенностиянаяакральныхячастяхятела,япокрытаякаплямияхолодногоя пота.я Зрачкия расширены,я корнеальныея ия зрачковыея рефлексыя значительнояпониженыяилияотсутствуют.яМелкиеяиязамедленныея дыхательныеядвиженияямогутянаянекотороеявремяядажеяпрекратиться.я Давлениея кровия понижаетсяя частоя дажея доя неподдающихсяяизмерениюявеличин,япульсястановитсяямалым,яиногдаяявноязамедленнымяияможетядажеянеяпрощупываться.яТоныясердцая бываютяслабымияияприглушенными.яИногдаянаявысотеяобморокая сердечнаяядеятельностьянеяпрослушивается,яоднакояэтоянеяявляетсяя неопровержимымя признакомя прекращенияя сердечнойя деятельности,ятакякакясердечныеясокращенияямогутябытьянастолькоя слабыми,я чтоя нея вызываютя ния аускультативныхя феноменов,я ния прощупывающегосяяпульса.
Врачу,я однако,я довольноя редкоя случаетсяя наблюдатья приступяобморока.яВябольшинствеяслучаевяонявидитяпострадавшегоя толькоя ужея тогда,я когдая нарушениея сознанияя исчезлоя ия частотая сердечныхя сокращенийя ия кровяноея давлениея ужея возвратилисья кя первоначальнымя величинам.я Пульс,я какя правило,я сноваяпоявляетсяявятечениеянесколькихясекунд.яСначалаяоняможетябытьямалымяиямедленным,яноявскореяоняприобретаетяпервоначальноея наполнениея ия частоту.я Послея глубокогоя вдохая сновая появляетсяянормальноеядыхание,явосстанавливаетсяяцветялицаяия больнойя проявляетя признакия жизни.я Вя такихя случаяхя дляя выясненияяповеденияяпострадавшегоядо,явоявремяяияпослеяприступая врачя частоя вынужденя удовлетворитьсяя данными,я полученнымия отябольногояилияотякого-нибудьяизяегояокружения.
Несмотряянаято,ячтоябольнойяобыкновенноядовольноябыстроя очнется отя обморока,я причемя оня нея оставляетя послея себяя никакихявредныхяпоследствий,явсеяжеяприяопределенныхяобстоятельствахяугрожаетяопасность,ячтоянеянаступитяполнаяярегрессияя нарушения.я Описаныя случаия гемиплегии,я возникшейя прия продолжительномя обмороке,я вызванномя кровотечениемя изя желудкая илиявярезультатеяслишкомябольшогоякровопускания.яУяпожилыхя лиц,я страдающихя приступамия пароксизмальнойя тахикардии,я напримеря пароксизмальнымя мерцаниемя предсердий,я нередкоя вме-
213
стеясяобморокомяпоявляетсяягемиплегия.яОписаныяслучаи, когдая уя больных,я повторноя перенесшихя приступыя синдромая ЭдемсСтокса,я наблюдалисья спастическиея параличия нижнихя конечностей,я иногдая переходившиея вя стойкоея состояние.я Зарегистрированыя такжея случаия размягченияя мозга,я возникшегоя воя времяя коллапсаяприяостромяинфарктеямиокарда.яПриявскрытииянеябылоя обнаруженоя ния значительныхя атеросклеротическихя измененийя мозговыхя сосудов,я ния закупоркия мозговыхя сосудов.я Нередкоя воя времяяобморокаянаступаетясмертьябольного.яЭтоявызваноянеобратимойя аноксиейя мозга,я котораяя можетя бытья обусловленая остановкойяработыясердца,ямерцаниемяжелудочков,яразрывомясердцая прия заболеваниия венечныхя сосудов,я внутреннимя кровоизлиянием,якакянапримеряприяразрывеяаневризмыяаортыяилияприяразрывея Фаллопиевойя трубыя прия внематочнойя беременности,я далеея массивнойя эмболиейя стволая легочнойя артериия и,я вя редкихя случаях,якровоизлияниемявястволяголовногоямозга.яВятакихяслучаяхя можетявозникнутьявнезапнаяяпотеряясознанияяиябольнойяпадаетя наземь.яЕгоялицоястановитсяямертвенно-бледнымя ияприобретаетя измученноея выражение.я Создаетсяя впечатление,я чтоя сердечнаяя деятельностья ия дыханиея остановились.я Изя такогоя состоянияя больнойя действительноя нея очнется.я Иногдая возникаетя одиня обморокязаядругимядоятехяпор,япокаябольнойявоявремяяобморокаянея скончается.
Нельзяя датья вполнея удовлетворительногоя ответая ная вопрос,яможетялияобыкновенныйяобморокязакончитьсяясмертью,ят.я е.я могутя ли,я какя этоя укоренилосья вя народномя сознании,я страх,я ужас,яиспугяилияболь,ясамияпоясебе,явызватьявнезапнуюякончину.яДостовернымяявляетсяятолькоято,ячтоявябольшинствеяслучаевя внезапнойясмерти,явозникшейявследязаячрезмернымяпсихическимя потрясением,я ная вскрытиия быля установленя коронарныйя атеросклероз.
Неятолькоядилетанты,яноядовольноячастоядажеяврачи,яотносятя любойя приступя обморокая зая счетя заболеванияя сердца.я Правда,яобморок действительнояможетябытьяпроявлениемяболезниясердца,яаяиногдаядажеяявляетсяяоднимяизяглавныхяееяпризнаков.яОднакояобморокявябольшинствеяслучаевябываетяуяздоровыхя вядругихяотношенияхялиц,явоявсякомяслучаеянеяуялиц,ястрадающихязаболеваниемясердца.
214
Обморок, невзираяя ная егоя происхождение,я ся продолжительнойя потерейя сознания (20—40 секундя ия более)я можетя со- провождатьсяятоническо-клоническимиясудорогами,якакяэтояужея былоя сказаноя выше.я Вя этихя случаяхя нередкоя такойя припадокя ошибочнояпринимаютязаяэпилепсиюяиябольнойяподвергаетсяянеправильномуяиябезуспешномуялечениюяпротивоэпилептическимия средствами.я Иногда,я наоборот,я эпилептическийя характеря потерия сознанияя остаетсяя нераспознаннымя ия соответствующеея лечениея неяпредпринимается.
Обморок,я следовательно,я необходимоя дифференцироватья отя другихя состоянийя нарушенияя сознания.я Ная практикея врачя чащея всегоя бываетя вынужденя решатья вопрос,я касаетсяя лия делоя простогояобморока,яилияэпилептическогояприпадка,яилияжеяистерическогояобморока.
Распознаниеяэпилепсииянеявызываетязатруднений, когдая врачяимеетявозможностьябытьясвидетелемябольшогояэпилептиче-
скогоя припадка,я называемого grand. mal, характеризующегося,я какя известно,я типичнойя последовательностьюя событий:я продромы,я аура,я полнаяя потеряя сознания,я стадияя тоническихя судорог,я периодяклоническихясудорог,яукусы,янепроизвольноеямочеиспусканиея ия отхождениея кала,я стерторозноея дыхание,я типичноея изменениея цветая лица, — сначалая бледность,я затемя бледносинюшнаяяокраскаяиявпоследствиияцианоз, — аятакжеяхарактерныея соматическиея ия психическиея нарушенияя непосредственноя послеяокончанияясобственногояэпилептическогояприпадка.
Вя подавляющемя большинствея случаевя полностьюя выраженнойяэпилепсиия диагнозябываетялегкимя дажеявоявремяясветлыхяпромежутковямеждуяприступами,янесмотряянаято,ячтояприходитсяя полагаться толькоя ная данные,я полученныея отя больногоя илияотяокружающихяегоялиц.яПрияналичиияпродромальныхяпризнаковяияауры,япоследниеябываютяприяэпилепсиияболееяпестрымияияболееяпродолжительными,ячемяприяпростомяобмороке.яАурая ся ощущениямия соя стороныя обоняния,я хотя ия нея встречаетсяя частоя дажея прия эпилепсии — поя Гоуерсуя (Gowers), приблизительнояв 5% всехяслучаев — по-видимому,яникогдаянеяпредше- ствуетяобмороку.яПриявозникновениияэпилептическогояприпадкая сяпотерейясознанияявоявремяяходьбы,явяположенииястоя,яилияжея сидя больнойяобыкновеннояпадаетяназемьястольявнезапнояиябес-
215
сильно,ячтоячастоявярезультатеяпаденияяоняпричиняетясебеятравму,яилияегояпостигаетядругойянесчастныйяслучай,яиногдаянапримеряожогяилияутопление.яПрияпростомяобморокеябольнойяобыкновенноянеяпадаетягдеяпридется,янеявладеяясобой,яиятакимяобразомя он,я какя правило,я нея причиняетя себея ранения.я Человек,я застигнутыйяобморокомястремитсяяизбегнутьяопасногояположения,я вякоторомяонябыяочутилсяявярезультатеяпаденияяияобыкновенноя уя негоя остаетсяя времяя выбратья болеея выгодноея положение.я Несмотряя ная то,я чтоя судорогия нередкоя встречаютсяя такжея прия обмороке — Бойнтон (Boynton) ия Тэйлор (Taylor) наблюдалия ихя дажеяу 50% дооровякрови,яуякоторыхяпоявилсяяобморокяприявзятиия крови — всея жея выразительныея тоническиея судорогия наблюдаютсяя толькоя вя исключительноя редкихя случаях.я Прикусываниея языкая прия обморокея обыкновенноя отсутствует.я Простойя обморокя продолжаетсяя относительноя короткоея время,я ая полностьюя выраженныйя эпилептическийя припадокя обыкновенноя затягиваетсяянаяболееяпродолжительныйясрок.яДезориентацияяпослея обморокаянаблюдаетсяяредко,яаяпослеяэпилептическогояприпадкая оная отмечаетсяя часто.я Послея эпилептическогоя припадкая бываетя головнаяяболь,ячастоявесьмаярезкая,яаяпослеяобморокаяонаябываетяслабойяилияжеяполностьюяотсутствует.яДляяэпилепсиияхарактерная выразительнаяя сонливостья послея припадка.я Уя эпилептикая послеяокончанияястреторозногояпериодаяиногдаясразуяжеянаступаетяглубокийясон,ячегоянеянаблюдаетсяяприяпростомяобмороке.
Иногдая возникаютя затрудненияя прия распознаваниия простогоя обморокая отя стертой,я неполностьюя выраженнойя формыя
эпилепсии,яназываемой petit mal. Этоякасаетсяяглавнымяобразомя малыхя припадковя эпилепсии,я появляющихсяя внезапноя безя продромяиянередкоятакжеябезяауры.яРешениеяможетябытьяещеяболеея затруднительнымя прия эпилепсии,я подвергавшейсяя лечению,я когдая обычноя нея наступаетя продолжительногоя бессознательногоя состояния,янояпоявляетсяямоментальнаяякратковременнаяяутратая сознания.я Уя больногоя возникаетя внезапнаяя дезориентация,я ходя мыслейя прерываетсяя илия жея появляетсяя всегоя лишья внезапноея головокружениеясяплохимясамочувствиемяияслабостью.
Подавляющеея большинствоя случаевя эпилептическойя мгновеннойя потерия сознанияя всея жея протекаетя настолькоя своеобразно,ячтоянеявозникаетясомненийяояхарактереяпатологическогоя процесса.я Типичнаяя эпилептическая,я дажея кратковременная,я
216
потеряя сознанияя бываетя глубокойя ия сопровождаетсяя амнезией.я Нередкоя дажея прия столья короткомя припадке,я наблюдаетсяя непроизвольноеямочеиспускание.
Вя общемя можноя сказать,я чтоя прия простомя обморокея обычнояустанавливаетсяяявныйяпровоцирующийяфактор,якакянапример,я психическоея возбуждение,я боль,я изменениея положенияя тела,я вя тоя времяя какя малыйя припадокя эпилепсиия обыкновенноя появляетсяябезятакойяпровокации.яПотеряясознанияяприяэпилепсии,якакяправило,явозникаетявнезапно,ятогдаякакяобморокявсеяжея развиваетсяя медленнее.я Прия эпилептическойя потерея сознанияя больнойя частоя нея падает,я такя какя постуральнаяя мускулатурая удерживаетя тонус,я достаточныйя дляя сохраненияя вертикальногоя положенияя тела;я нередкоя больнойя дажея продолжаетя ещея идти.я Иногдаяонявсеяжеяпадает,яноявяотличиеяотябольшогояэпилептическогояприпадка,яэтояобыкновеннояпроисходитямедленно,якакяприя обмороке,ятакячтоябольнойяобычноянеянаноситясебеятравмы.яПрия обморокея вертикальноея положениея оказываетя неблагоприятноея действие.я Горизонтальноея положение,я вя особенностия приподниманиея нижнейя половиныя тела,я опусканиея ия запрокидываниея головыя назад,я способствуетя оживлениюя прия обмороке.я Изменениеяположенияяприяэпилептическомяприпадкеянаяоказываетя такогояблагоприятногоявлияния.яИзвестно,ячтояобморокявяредкихя случаяхя возникаетя вя лежачемя положении,я вя тоя времяя какя эпилептическойя припадокя частоя появляетсяя вя этомя положениия ия нередкоя протекаетя воя времяя сна.я Послея эпилептическойя потерия сознанияя больнойя воя многихя случаяхя исключительноя быстроя восстанавливаетя своия силы,я нередкоя почтия моментально,я тогдая какявозвращениеясознанияяияполноеявосстановлениеяфизическихя силя послея обморокая продолжаетсяя всея жея несколькоя дольше.я Приядифференцированиияэпилептическихяприпадковяияобморочныхясостоянийяиграетянемалуюярольятакжеяпровокацияяэпилепсиия спиртнымия напиткамия ия благоприятноея действиея противоэпилептическихя средствя прия эпилепсии,я прия ихя регулярномя примененииявясоответствующихядозах.
Распознаниеямалогояэпилептическогояприпадка,яконечно,я облегчается,я когдая врачя бываетя свидетелемя приступа,я такя какя видяияповедениеябольногоядажеявоявремяямалогояэпилептическогоя припадкая вя определеннойя мерея типичныя ия отличаютсяя отя внешнегоявидаячеловекаявяобмороке.яБольнойябледнеет,яглазаяза-
217
катываютсяявверхяилияжеявзглядяобращенявдаль,япредмет,янаходящийсяявяруках,япадаетяизярук,якистияиногдаясжимаютсяявякулак,япоявляютсяяпричмокивающие,яжевательныеяияглотательныея движенияяи т.п.
Хотяя ся теоретическойя точкия зренияя отмечаютсяя выразительныея различияя междуя эпилептическимя припадкомя ия обморочнымясостоянием,явсеяжеянаяпрактикея иногдаяпоявляетсяянеуверенностья вя отношениия характерая патологическогоя состояния,я вяособенности,якогдаяврачянеябылясвидетелемяприпадкаяиявынужденя полагатьсяя ная анамнез.я Кромея того,я уя эпилептикая такжея можетя иногдая появитьсяя обморок,я илия жея больнойя соя склонностьюякяобморокамястрадаетяэпилепсией.
Истерическийяобморокявстречаетсяягораздоячащеяуяженщин,ячемяуямужчин.яУятакихялицячастоянаблюдаютсяяещеяиядругиеяистерическиеяпроявления,якакянапример,явременнаяяслепота,я временнаяя афония,я временныея параличия ия нарушенияя чувствительности.я Обморокия происходятя преимущественноя вя присутствииядругихялюдей.яДляяистерическогояобморокаяхарактерно,ячтоя весьмаячастояонянеявызываетяуябольногояникакихяопасений («La
belle indifference»). Приступыя возникаютя вя любомя положениия тела.яПродромы,якакянапример,явнезапнаяяслабость,япотоотделение,я тошнота,я отсутствуютя ия приступя обыкновенноя начинаетсяя неожиданно,янередкоядраматично.яБольнойяпадаетямедленно,ятакя чтоя неяпричиняетясебеятравмы.яПобледнение,ябледно-синюшнаяя окраская ия цианозя лицая отсутствуют.я Реакцияя зрачковя ная светя сохраняется.я Нея отмечаетсяя измененийя сердечнойя деятельности,я пульса,я давленияя кровия ия дыхания,я столья характерныхя дляя настоящегояобморока.яЛежачееяположениеясамояпоясебеянеяоказываетя благоприятногоя влиянияя ная состояниея человекая ся приступомя истерии.я Приступя можетя продолжатьсяя несколькоя секундя илияминутяиядажеянесколькоячасов.яВятояжеявремяянеяотмечаетсяяникакихяизмененийяжизненныхяфункций.яОднакояможетяобнаружитьсяяанестезияяиямоторноеябеспокойство, конечно,яполностьюяотличающеесяяотямоторныхяпроявленийяприябольшомяэпилептическомяприпадкеяияприяподлинномяобморочномясостояниия сяпотерейясознания.яДовольноячастоянаблюдаютсяятакжеяособенноя резкиея движенияя рукамия ия ногами,я вя тоя времяя какя тониче- ско-клоническиеясудорогиянеявозникают.яСамопроизвольноеямо- чеиспусканиеяияотхождениеякалаянеянаблюдаются,яразвеятолькоя
218
вякрайнеяредкихяслучаях,яаяприкусываниеяязыкаяилиявнутреннейя поверхностиящек,япоявсейявероятности,явообщеянеябывает.яСятакимия явлениямия можноя встретитьсяя скореея прия сознательнойя симуляции,я еслия уя симулянтая имеютсяя некоторыея познанияя поя симптоматологиия эпилептическогоя припадка.я Согласноя Геннеруя (Неппег),япоявлениеякашляяуябольногоявоявремяяприступаясвидетельствуетя скореея всегоя обя истериия илия симуляции. Истерическойя обморокя нея бываетя слишкомя глубокимя ия первоначальноея состояниея восстанавливаетсяя полностьюя ия частоя моментально.я Ная электроэнцефалограммея нея обнаруживаетсяя никакихя измененийяэлектрическойядеятельностиямозга.яВяэтомясостоитявыразительноеяразличиеяпоясравнениюясяданными,яполученнымияприя эпилептическомя припадкея ия прия всехя обморочныхя состояниях,я сопровождающихсяя полнойя потерейя сознания,я продолжающейсяя дольшеянесколькихясекунд.яТенденциозностьяияпоказнойяхарактеряистерическогояприступаябываютястольяявными,ячтояопытныйя врачялегкояможетяпоставитьядиагнозяужеяпояоднойятолькояклиническойякартине.
Необходимояпомнить,ячтояприягипогликемииятакжеяиногдая возникаетя потеряя сознанияя ия состояниея можетя напоминатья приступяобморока.яРешающимияявляютсяяклиническиеяиялабораторныея данные,я свидетельствующиея оя нарушениия углеводногоя метаболизма,яияанамнестическиеясведенияяоявведениияинсулиная передя приступом.я Прия спонтаннойя гипогликемиия вопрося можетя бытьярешеняпутемянаблюденияязаяуровнемясахараявякровияпослея введенияяглюкозы.
Механизмя возникновенияя обморока.я Вя подавляющемя большинствея случаевя обморокя представляетя собойя проявлениея временнойяобщейянедостаточностияфункцииямозга,якакяправило,я ишемическогояхарактера.яОнаяможетябытьявызванаятакжеятяжелымиятравматическимияилияпсихическимиянарушениями.яГораздоя режея этиологическаяя ролья вя возникновениия обморокая принадлежитя изменениямя обменая веществя ия действиюя экзогенныхя ядов.яВятоявремяякакянарушенияяобменаявеществя(гипогликемия,я гипокапния,ябиохимическиеяизмененияяприяуремическомясостоянии,яприядиабетическомяацидозеяияприянедостаточностияпечени)я играютя решающуюя ролья вя возникновениия разныхя формя комы,я приступыя обморокая толькоя вя исключительныхя случаяхя можноя объяснитьянарушениямияобменаявеществ.
219
Содеман (Sodeman) подразделяетя обморокия вя зависимостия отя механизмая возникновенияя недостаточногоя снабженияя мозгаякислородомяияраспределяетябольныхянаятриягруппы:
Первуюя группуя составляютя больные,я уя которыхя причинойя недостаточногоя кровообращенияя мозгая являетсяя задержкая частияциркулирующейя кровия вянекоторыхясосудистыхяобластях,я такя чтоя вя правоея сердцея нея поступаетя такоея количествоя крови,я котороея являетсяя необходимымя дляя сохраненияя соответствующегоякровообращенияямозга.яВвидуя того,ячтоянарушениеякровообращенияянаступаетяраньше,ячемякровьяпопадаетявясердце,явоз-
никшийятакимяобразомяобморокяСодеманяназываетя предсердеч-
ным типом обморока.
Коявторойягруппеяотносятсяябольныеясянормальнымяпритокомя венознойя кровия вя правоея сердце,я однакоя сердцея нея вя состояниия перечерпатья всюя поступающуюя кровья вя артериальнуюя систему,якакянапример,яприязначительномясужениияаортальногоя устья,яприяостановкеяжелудочковяилияприявесьмаязначительнойя тахикардиияжелудочков.яВятакихяслучаяхясостояниеяназываетсяя
сердечным обмороком, хотяяонояиянеядолжнояобязательноясвидетельствоватья об органическомя заболеваниия сердца.я Натансон (Nathanson) даетяопределениеясердечногояобморокаякакявнезапнойяпотериясознания,яобусловленнойяаноксиейямозгаясердечногоя происхождения,яаяопределениеявнезапнойясердечнойясмертиякакя фатальногоясердечногояобморока.
Вя третьюя группуя входятя больныея ся нормальнымя притокомякровиявяправоеясердцеяиянормальнойянагнетательнойяфункциейя сердца,я уя которыхя нарушениея поступленияя кровия вя мозгя располагаетсяя вя каком-нибудья местея междуя сердцемя ия самимя
мозгом.я Данныйя типя обморокая называетсяя поэтомуя послесер-
дечным.
Первичнаяя недостаточностья периферическогоя кровообращения,я возникшаяя вя результатея нарушенияя сосудистыхя механизмов,ярегулирующихяраспределениеякровиявяотдельныеяткани,я аятемясамымяияпритокякровиявяправоеясердце,яназываемаяятакжея коллапсом,япредставляетясобойятакжеяначальноеяизменениеяприя состоянияхя истинногоя шока.я Следовательноя вначалея картиная истинногоя шока,я обычноя характеризуетсяя такжея проявлениями,я
220