6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология

во-первых,я ная почвея ухудшенияя периферическойя циркуляции,я ая во-вторых,яввидуясклонностиятакихялицякявазомоторнойялабиль- ности

Прогнозя синдромая Эдемс-Стокса.я Вя общемя можноя сказать,я чтоя прогнозя полностьюя выраженногоя синдромая ЭдемсСтоксаявсегдаясерьезен,ятакякакявсегдаяугрожаетяопасностьявнезапнойясмертиявоявремяяприступа.яВянекоторыхяслучаяхяприступыя повторяютсяя вя течениея несколькихя месяцевя ия дажея лет.я Вя другихяслучаяхячерезякороткоеяилияболееяпродолжительноеявремяя приступыя навсегдая исчезаютя ия больнойя можетя оставатьсяя вя живыхя вя течениея несколькихя летя ия дажея десятковя летя [Таррел (Turrel) ия Джибсон (Gibson)]. Серьезностья синдромая зависитя отя характерая ия теченияя основногоя заболевания.я Обморок,я вызванныйямерцаниемяжелудочков,ячащеявсегоябываетясмертельнымяи,я появсейявидимости,япредставляетясобойяоднуяизяпричинявнезапнойя смертия прия коронарномя тромбозе.я Болеея благоприятныея перспективыя имеетя сердечныйя обморокя ия остановкая кровообращения,явызванныеяостановкойяилиятахикардиейяжелудочковяприя хирургическомя вмешательстве, — чащея всегоя рефлекторноя прия наркозе, — разумеетсяя вя случае,я еслия сердцея ужея доя этогоя нея былояслишкомяповрежденояияеслиясвоевременноябудутяпринятыя эффективныея лечебныея мероприятия,я какя например,я прямаяя пальпацияяиямассажясердца,яискусственноеядыхание,якислородявя высокойя концентрациия ия соответствующиея лекарственныея средствая Поя сообщениямя изя литературыя прия сердечномя обмороке,я возникшемявяоперационномязале,яудалосьядобитьсяяполногоявосстановленияя сердечнойя деятельностия путемя оживленияя ия поддерживанияя кровообращенияя прия помощия своевременноя выполненногоя массажая сердцая дажея прия остановкея желудочков,я продолжавшейся 20 минут,я илия прия мерцаниия желудочков,я продолжавшемсяявяодномяслучаеядаже 27 минут.я[Лемпсон (Lampson), Шеффер (Schaefier) ияЛинкольн (Lincoln)].

Лечениея синдромая Эдемс-Стокса.я Относительноя редкоя удастсяя эффективноя воздействоватья терапевтическимия мерамия ная собственнуюя причинуя нарушенияя ритма,я какя например,я прия лечениия ревматическойя болезни,я сифилисая илия дифтерии.я Вя большинствея случаевя приходитсяя удовлетворитьсяя симптоматическимя лечением.я Прия полнойя атриовентрикулярнойя диссоциацииятакоеялечениеясостоитявоявведенииясредств,ястимулирующих

261

автоматизмя желудочков.я Подобноея лечениея имеетя значительноея профилактическоеязначение,явяособенностияприявесьмаязаметномя понижениия частотыя сокращенийя желудочков.я Можноя использо-

вать Ephedrinum hydrochloricuin перорально,я вя дозе 25—50

мг.3—6 разя вя сутки,я илия жея паредриня вя дозе 40—60 мгя трия разая вя сутки,я далеея изопропилнорадреналиня пероральноя вя дозе 5—15 мгя несколькоя разя вя течениея суток.я Частоя приходитсяя одновременноя назначатья ная ночья барбитуратыя дляя торможенияя возбуждающегоядействияявышеуказанныхясредств.яПрияотсутствиияпротивопоказанийярекомендуетсяятакжеяиспробоватьяглюкокортикоиды (4 разая вя сутки 5 мгя преднизона).я Еслия возникаютя ужеяголовокруженияяилияобмороки,.ялечениеядолжноябытьяболеея активнымя ия болеея осторожным.я Прия возникшейя ужея остановкея желудочковямедикаментозноеялечение,я какяправило,ябываетянеэффективным,ятакякакясредства,ястимулирующиеяжелудочковыйя автоматизм,я дажеяприяпарентеральномявведениия неяпопадаютявя циркуляцию.яНеобходимо,яоднако,ястремитьсяявоспрепятствоватья дальнейшейя возможнойя остановкея работыя желудочковя путемя ежедневного,я пероральногоя илия парентерального,я введенияя вышеуказанныхя стимулирующихя средств,я илия жея подкожнымия инъекциямия1/3—1 мля1‰-ногояраствораяадреналинаявя2—3яча- совыхя интервалах.я Вя случае,я еслия приступыя нея повторяютсяя вя течение 1—2 недель,я можноя попробоватья постепенноя понижатья дозыя указанныхя средств.я Однакоя прия возобновлениия приступовя обморокаядозыянеобходимоянемедленнояповысить,япричемявяслучаеянадобностиядажеянаядлительноеявремя.

Вянекоторыхяслучаяхяобморока,явызванногоядействительнойя остановкойя желудочков,я удавалосья вернутья жизнья пострадавшемуя лицуя путемя внутрисердечногоя введенияя 0,5—1 мля 1%я растворая адреналина,я вя томя случае,я еслия вмешательствоя былоя проведеноя вя течениея несколькихя минутя послея остановкия сокращенийя желудочков.я Ся адреналином,я однако,я необходимоя обращатьсяя осторожно,я такя какя уя больныхя ся синдромомя ЭдемсСтоксаяонясамяможетялегкоявызватьятахикардиюяиямерцаниеяжелудочков.я Показанияя кя применениюя этогоя средствая возникаютя толькояприяобмороке,явызванномяфактическойяостановкойяжелудочков,я тогдая какя прия тахикардитическойя формея синдромая Эдемс-Стоксаяонояпротивопоказано.

262

Большимя прогрессомя вя лечениия синдромая Эдемс-Стоксая являетсяяприменениеяэлектрическогоястимулятора.яМетодясостоитя вя хирургическойя имплантациия вя сердечную мышцуя илия подя кожуя совсемя маленькогоя электронногоя полупроводниковогоя (транзисторного) «pacemaker»'a, гетеротопногоя стимуляторая ритма,я питающегосяя отя батареи.я Результатыя могутя оказатьсяя поразительнояблагоприятными.яПоказанияя кяегояприменениюявозникаютявяособенностиявятехяслучаях,якогдаяприяатриовентрикуляр-

нойя блокадея появляется status syncopalis, нея поддающийсяя терапевтическимяметодамялечения.

Прия решениия вопросая леченияя доя некоторойя степения приходитсяяучитыватьяэлектрокардиографическиеяданные,яполученныея воя времяя одногоя изя предшествующихя приступов.я Прия появлениия преждевременныхя сокращенийя сердцая передя приступомя обморокая илия вя периодея междуя приступамия возникаетя обоснованноея подозрение,я чтоя ония являютсяя предвестникамия

мерцанияяжелудочковя(prefibrillatory state). Решениеявяданномя случаеязатрудняетсяятем,ячтояобаяглавныхямеханизмаявозникновенияя сердечногоя обморокая прия синдромея Эдемс-Стоксая частоя встречаютсяяуяодногояиятогояжеябольного.

Еслия установлено,я чтоя приступыя вызваныя тахикардиейя желудочков,я имеетсяя возможностья использования,я во-первых,я электрическогоя шокая [Уиггерс,я Бекя (Wiggers, Beck) ся сотр.я ия др.],яво-вторых,явнутривенногоявведения 2—5 мля10%-ногоярас- твора (200—500 мг)япрокаинамида — максимально 10 мл 10% раствора (1 г)япрокаинамидаясмотряяпояпотребностияповторнояв 4—6-часовыхяинтервалах.яВведениеядолжнояпроизводитьсяямед- ленно,я нея быстрее,я чем 25—50 миллиграммов,я вя исключительныхя случаяхя до 100 мг (1 мл 10 Уо-ногоя раствора)я вя минуту.я Удерживающиеядозыясоставляют 2—4 таблеткияпо 250 мгяв 3— 6-часовыхяинтервалах.яОбщаяясуточнаяядозая неядолжнаяпревышать 20 таблет (5 г).яТакимяобразомяпонижается,якакяэтояустановиля Маутц (Mautz), повышеннаяя возбудимостья сердечнойя мышцы.яНекоторыеяавторыярекомендуютяуябольныхясоясклонностьюя кя тахикардиия желудочковя применятья с профилактическойя цельюяхинидинявядозах 0, 20—0, 30 г 3 разаявядень.

Кромея эпилептиформныхя приступов,я возникающихя прия синдромея Эдемс-Стокса,я описываются эпилептические при-

263

падки при клапанных пороках, вя частностия прия далекоя зашедшемя митральном стенозе. Некоторыея авторыя называютя

такоеясостояние «epilepsie cardiaque». Еслияпринятьявоявнимание,я чтоя такоея сочетаниея наблюдаетсяя редко,я тогдая как,я напротив,я клапанныея порокия ия эпилепсияя встречаютсяя относительноя часто,я можноя прийтия кя заключению,я чтоя вя данномя случае эпилепсияяслучайноясочетаетсяясяболезньюясердца.яВякрайнемяслучаея можноя допустить,я чтоя застойя кровия вя мозгея прия сердечнойя недостаточностия можетя статья содействующимя факторомя клиническогоя проявленияя латентногоя эпилептогенногоя нарушения,я обусловленного,я например,я травмойя черепа,я сифилисом,я алкоголизмомяи т.п.яСятакойявозможностьюянадоясчитатьсяявятехяслучаях,якогдаяэпилептическиеяприпадкияпоявляютсяявятечениеясердечнойя недостаточностия ия исчезаютя вместея ся нормализациейя кровообращения.

Внезапная и длительная потеря сознания вызыва-

ется чаще всего кровоизлиянием в мозг, далее тромбозом

или эмболией сосудов мозга. Потеряясознанияяобычноясопровождаетсяягемиплегией,яиногдаятакжеясяафазией.яКровоизлияниея вямозгявстречаетсяячащеявсегояуяпожилыхялиц,ястрадающихяартериальнойя гипертонией.я Изя клиническогоя опытая известно,я чтоя повышениея давленияя кровия обыкновенноя нея исчезаетя дажея тогда,я когдая больнойя находитсяя вя бессознательномя состоянии.я Следовательноя прия нормальномя кровяномя давлениия возникаютя сомнения,я чтоя причинойя потерия сознанияя являетсяя кровоизлияниея вя мозг.я Прия внезапномя появлениия гемиплегиия ся потерейя сознанияяилиябезянееяуябольногоябезягипертензиияследуетяучитыватья несколькоя возможностей:я эмболию,я ая уя пожилыхя лиця такжеятромбозямозговыхясосудов,ядалееясифилитическоеязаболеваниея центральнойя нервнойя системы,я внутричерепнуюя опухоль,я полицитемию,яболезньяБюргера.

Эмболияямозгаявозникаетяглавнымяобразомяприяследующихя патологическихя состоянияхя сердца:я митральномя стенозе,я мерцаниияпредсердий,яинфарктеямиокардаяияподостромябактериальномя эндокардите.я Эмболияя мозгая встречаетсяя относительноя весьмаяредкояприядекомпенсированномямитральномястенозеяияуя больных,я страдающихя ортопноэ.я Неизвестно,я чемя этоя вызвано.я

264

Воя времяя возникновенияя эмболиия мозгая митральныйя порокя обыкновенноя относительноя хорошоя компенсированя ся точкия зренияя динамикия ия большинствоя больныхя вя данныйя периодя илия вообщея нея ощущаетя одышки,я илия жалуетсяя толькоя ная незначительноязатрудненноеядыхание.

ОСТАЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Существуютя ещея некоторыея другиея жалобы,я которыея предъявляютябольныеясяболезньюясердцаялибоявяпериодякомпенсацииясердечногоянарушения,ялибо — чаще — воявремяясердечнойя недостаточности.я Одния изя этихя признаковя встречаютсяя довольноя часто,я другиея толькоя иногда,я ая некоторыея представляютя собойясравнительнояредкоеяявление.

Хрипота, осиплость и даже потеря голоса уясердеч-

ныхя больныхя можетя бытья вызваная повреждениемя возвратногоя нерваядавлениемяаневризмыяаортыяилиядавлениемярасширеннойя легочнойя артерии.я Признакия пораженияя возвратногоя нервая нередкоя бываютя первымя клиническимя проявлениемя аневризмы.я Большейя частьюя страдаетя левыйя возвратныйя нервя отя давленияя аневризмыядугияаорты,ярежеяправыйявозвратныйянервяотядавленияя аневризмыя восходящейя частия аортыя илия аневризмыя плечеголовногояствола;явяоченьяредкихяслучаяхябываютяпораженыяобая нерва.

Редкоя встречаетсяя охриплостья ия дажея афонияя вя результатея параличая возвратногоя нервая прия митральномя пороке.я Вначалея охриплостья можетя бытья перемежающейся,я позжея оная становитсяя постояннойя ия можетя перейтия дажея вя полнуюя афонию.я Такоея сочетаниея сердечногоя порокая ся параличомя возвратногоя

нервая называютя вя литературея синдромом Ортнера (Ortner). Вя случаях,я опубликованныхя вя литературе,я ая такжея вя пятия нашихя собственныхянаблюдениях,ябыляпоражен

левыйявозвратныйянервяиянияразуянеянаблюдалосьяпораженияяправогоявозвратногоянерва.яВажнойяпричинойяповрежденияя левогоя возвратногоя нервая прия митральномя порокея бываетя давлениея расширеннойя левойя ветвия легочнойя артерии,я такя какя

265

возвратныйя нервя проходитя междуя указаннойя ветвьюя ия аортойя

(см.

Рис. 11. Схематическое изображение расположения левого возвратного нерва.

рис. 11), аянеядавлениеяувеличенногоялевогояпредсердия,я какяэтоясчиталияраньше.яПараличялевогоявозвратногоянерваянаблюдалсяяотяслучаяякяслучаюятакжеяприядругихяпатологическихя состояниях,яприякоторыхяпроисходитярасширениеялегочнойяартерии,якакянапримеряприяхроническойясердечнойянедостаточности,я возникшейяприягипертоническойяболезниясердцаяияприякоронарнойяболезниясердца.яПараличяголосовыхясвязокяможетябытьяобратимым,я такя какя оня можетя полностьюя исчезнутья послея митральнойякомиссуротомии.

266

Дисфагия можетя возникатья прия митральномя стенозея вя результатея давленияя ная пищеводя увеличенногоя левогоя предсердия,ядалееяприявоспалениияперикардаясяналичиемябольшогоявыпота,я прия мешкообразнойя аневризмея аортыя ия прия расслаивающейя аневризмея аорты,я прия врожденнойя правостороннейя илия двойнойя дугея аортыя ия прия отхождениия правойя подключичнойя артериия отя нормальноя расположеннойя дугия аорты,я ая нея отя

безымяннойяартерии (dysphagia lusoria).

Диспептические расстройства относятсяя кя частымя жалобамя сердечныхя больных.я Ония могутя возникатья разнымия способами.яЧастояонияпредставляютясобойяглавнуюяжалобуяприя недостаточностияправогоя сердцаяиявя данномяслучаеяпоявляютсяя нередкоя вя раннейя стадиия сердечнойя недостаточности,я когдая застойя кровия ещея ограничиваетсяя печенью.я Чащея всегоя больныея жалуютсяянаяотсутствиеяаппетита,

ощущениея полнотыя ия давленияя вя подложечнойя области,я ная запорыя ия метеоризм.я Явныея болия вя подложечнойя областия ия подя правойя ребернойя дугойя появляютсяя главнымя образомя при быстромявозникновенииязастояявяпечени.яБолиявозникаютявярезультатеярастяженияякапсулыяГлиссона.яОнияусиливаютсяяпослея едыяияприемаяжидкостейяияиногдаяиррадиируютявяобластьяправогоя плечевогоя суставая ия могутя ошибочноя расцениватьсяя какя заболеванияя другихя внутрибрюшныхя органов,я напримеря язвая желудкая илия двенадцатиперстнойя кишкия илия холецистопатия.я Дальнейшейя причинойя ошибокя можетя бытья положительныйя результатяисследованияястулаянаяскрытоеякровотечение,ячастоявозникающееяприязастоеявяпортальномякровообращении.яСочетаниея увеличенияяпечениясяметеоризмом,яаяиногдаяиясяасцитом,яможетя вызватья ощущениея интенсивногоя напряженияя вя животея илия сильнойяболи.

Рвотаячастояпредставляетясобойяпервыйяияединственныйя субъективныйяпризнакяправостороннейясердечнойянедостаточности.яЕеяотносятязаясчетяхронического,ятакяназываемогоязастойногоя катарая слизистойя желудка.я Такаяя рвотая характеризуетсяя обильнымясодержаниемяслизиявярвотныхямассах.яНередкоярвотныеямассыясостоятяпочтияисключительнояизяслизи.яЧастоянаблюдаетсяязапорявследствиеязастояякровиявяслизистойякишечника.

267

Известно,я чтоя больныея ся атеросклерозомя илия ся гипертоническойяболезньюячастояжалуютсяянаяупорныеядиспептическиея расстройства,явяособенностияотрыжку,яметеоризмяиязапоры.яПриведенныея нарушения,я вя особенностия упорныйя метеоризм,я уя больныхя атеросклерозом,я поя всейя вероятности,я частоя вызваныя непосредственнояатеросклерозомябрыжеечныхяартерий.яУяпожилыхялицявятакихяслучаяхянадоятщательнояобследоватьясостояниея сердечно-сосудистогояаппарата.яНередкояупомянутыеянарушенияя представляютя собойя главнуюя жалобуя прия коронарнойя болезния сердца.яНеобходимоянапомнить,ячтоямеждуяжелудкомяиясердцемя имеетсяя взаимнаяя рефлекторнаяя связь.я Нарушенияя пищеварительногоя аппарата,я ся однойя стороны,я могутя рефлекторноя вызыватья значительноея понижениея частотыя сердечныхя сокращений,я блокадуя сердцая илия дажея остановкуя работыя сердца.я Ся другойя стороны,я рефлексы,я возникающиея вя пораженномя сердце,я напримеряприяинфарктеямиокарда,ямогутявызыватьяусиленнуюяжелудочнуюяперистальтику,ятошнотуяиярвоту.яБолиявяподложечнойя области,ятошнотаяиярвота,яотрыжкаяияметеоризмямогутявыступатья наяпереднийяпланяклиническойякартиныявозникновенияяинфарктаямиокардаяиясимулироватьяострыйяживотяилиярезкуюяпищевуюя интоксикацию.я Равнымя образомя эмболияя брыжеечнойя артерии,я возникающаяя чащея всегоя при подостромя бактериальномя эндокардите,яприямерцаниияпредсердийяилияприямитральномяпороке,я вызываетя клиническуюя картинуя острогоя живота.я Остраяя болья вя животеяможетявозникатьятакжеянаяпочвеяэмболиияселезенкияилия почекясяпоследующимяразвитиемяинфарктов.

Больяв подложечнойяобластияможетявозникатьянаяпочвея острогояперикардита.

Относительноя частоя встречаютсяя нарушенияя соя стороныя пищеварения,яглавнымяобразомя тошнота,яотрыжкаяияметеоризм,я прия пароксизмальнойя тахикардиия ия экстрасистолическойя аритмии.

Необходимояпомнить,ячтояотсутствиеяаппетита,яотрыжка,я давлениея вя подложечнойя области,я ощущениея полнотыя желудка,я тошнотая ия рвотая могутя бытья вызваныя введениемя медикаментов,я неправильнойядозировкойялекарствяилияслишкомядлительнымяихя применением.я Вя данномя случаея этоя касаетсяя главнымя образомя препаратовя наперстянкия илия теоброминая ия наркотическихя средств,я содержащихя алкалоидыя опиума.я Иногдая возникаютя за-

268

трудненияя прия дифференцированиия рвоты,я вызваннойя болезньюя сердца,яотярвоты,яобусловленнойялечением.яРвоту,

обусловленнуюя наперстянкойя вызываетя рефлекс,я исходящийяизясердца,явятоявремяякакярвота,явызваннаяяморфием, — центральногояпроисхождения.

Икота появляетсяявремяяотявременияприяинфарктеямиокардая ия вя большинствея случаевя расцениваетсяя вя качествея прогностическиясерьезногояпризнака.яОнаяможетябытьявызванаятакжеявведениемяморфия.яУясердечныхябольныхясятяжелойядекомпенсациейяияналичиемя большогояасцитаяиянакоплениемяжидкостиявяплевральныхяполостяхяиногдаятакжеянаблюдаетсяяупорнаяя икота,я продолжающаясяя несколькоя часов.я Неизвестно,я поя какойя причинеяонаявозникает.яВябольшинствеяслучаевяонаятакжеясвидетельствуетяоянеблагоприятномяпрогнозе.яОднакоячащеяикотаяуя лицясяболезньюясердцаяпредставляетясобойябезвредноеясопроводительноеяявлениеяияпоявляетсяяглавнымяобразомяприяпереполненномяжелудке.

Кровавая рвота (haematemesis) лишья вя редкихя слу- чаяхябываетяпроявлениемясердечно-сосудистогояпоражения.яОная можетя бытья вызваная поражениемя желудочныхя артерийя атеросклеротическимя процессом,я разрывомя варикозноя расширенныхя веня и,я вя исключительноя редкихя случаях,я разрывомя аневризмыя аорты,я еея прорывомя вя пищеварительныйя трактя илия разрывомя аневризмыяветвияжелудочнойяартерииявяжелудок.

Прия значительномя застоея кровия вя слизистойя желудкая вя течениея сердечнойя недостаточностия возникаютя мелкиея кровоизлияния per diapedesim вяпросветяжелудка,ятакячтояисследованиея

стулая на скрытое кровотечение весьмая частоя даетя положительныйя результат.я Иногда,я вя особенностия прия декомпенсированныхя митральныхя пороках,я наблюдаетсяя довольноя значительноеякровотечение,якотороеяможетязакончитьсяясмертьюябольного.я Вяцеломярядеянашихянаблюденийяприявскрытииявяжелудкеябылия обнаруженыя многочисленныея геморрагическиея эрозиия ия болеея глубокиеядефекты,яаянередкоядажеяхроническаяяпептическаяяязва.

Melaena, обусловленнаяя заболеваниемя сердечнососудистогояаппарата,яможетябытьявызванаяследующимияпричи-

269

нами:я а)я атеросклерозомя артерийя кишечника,я облитерирующимя эндартериитом,я тромбозомя илия эмболиейя верхнейя брыжеечнойя артерии;я б)я разрывомя микотическойя аневризмыя верхнейя брыжеечнойяартерииявякишечник;яв)яразрывомяаневризмыяаортыявяпищеварительныйятракт.

Сердечная кахексия. Прия многихя хроническихя сер- дечно-сосудистыхя заболеванияхя черезя некотороея времяя появляетсяя похуданиея ия значительноея ухудшениея общегоя состоянияя вплотья доя явнойя кахексии,я какя прия злокачественнойя опухолия

(cachexia cardiaca). Постепенноея ухудшениея состоянияя питанияяможетяускользатьявятечениеянекоторогоявременияотявниманияя врача,я ввидуя накопленияя отечнойя жидкостия прия сердечнойя недостаточности.

Сердечнаяякахексия,явозникающаяяприяхроническойясердечнойя недостаточностия любогоя происхождения,я появляетсяя вя результатея следующихя трехя факторов:я клеточнойя гипоксии,я ограниченияя приемая пищия ия одновременногоя повышенияя метаболическихя требованийя некоторыхя органов,я вя особенностия усиленнояработающейядыхательнойямускулатуры,ясердечнойямышцыя иякроветворнойяткани.яВяотдельныхяслучаяхявозникновениеясердечнойя кахексиия можетя ускорятьсяя дальнейшимия факторами,я напримеря плохойя резорбциейя жиров,я одновременнымя заболеваниемямозга,япочекяиялегких,яинфекциейяиямедикаментознойяинтоксикацией.яЭффективнымялечениемясердечнойякахексиияможетя бытьяулучшениеяработыясердца.яВятояжеявремяянеобходимояучитыватья неблагоприятноея действиея недостаточногоя питанияя ная сердцея ия надоя уделятья повышенноея вниманиея состояниюя питанияябольныхясяхроническойясердечнойянедостаточностью.

Запоздалоеяиянедостаточноеяфизическоеяразвитиеяияплохоеясостояниеяпитания

наблюдаютсяя прия некоторыхя врожденныхя порокахя сердцаяияприяревматическойяболезниясердцаясятяжелымяповреждениемя клапанногоя аппарата,я возникшемя вя раннемя детстве.я Атеросклеротическийя процесся такжея можетя сопровождатьсяя быстройя потерейявявесе,ячастоявызывающейяподозрениеянаязлокачественноея новообразование.я Еслия пожилойя человекя жалуетсяя ная прогрессирующеея похудание,я нередкоя прия наличиия хорошегоя аппетита,я ая тщательноея исследованиея нея дастя никакогоя объяснения,я

270