6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfкоя ная соответствующуюя областья кожия илия слизистойя оболочкия
(местный цианоз).
Клиническоея дифференцированиея центральногоя ия периферическогоятиповяцианозяа.яВябольшомяколичествеяслучаевяприя тщательномя клиническомя исследованиия больногоя можноя выяснитьятипяцианоза.яПреждеявсегоянеобходимояучитыватьяразличныея оттенкия окраския кожия прия отдельныхя типахя цианоза,я обусловленныеяширинойясосудовякожияиясодержаниемягемоглобиная (полицитемия). Прия центральномя типея цианоза,я вызванномя наличиемя венозно-артериальногоя шунтая ия прия периферическомя типея цианозая кожая имеетя темно-красно-сине-фиолетовыйя цвет.я Напротив,явянекоторыхяслучаяхяцианозаялегочногояпроисхожденияя ия прия остройя недостаточностия периферическогоя кровообращения,якакянапримеряприяшокеяияприяинфарктеямиокарда,яотмечаетсяя явственныйя пепельно-серыйя оттенок,я возникновениея которогояобусловленоясужениемяпериферическихясосудов.яПальцыя вявидеябарабанныхяпалочекяияискривлениеяногтяявявидеячасовогоя стеклая бываетя сопроводительнымя явлениемя прия центральномя типея цианоза.я Тоя жея самоея касаетсяя реактивнойя полиглобулии,я котораяяможетякомпенсироватьянедостатокякислородаяпутемяувеличенияяколичестваяпереносчиковякислорода — эритроцитов.
Прия цианозея периферическогоя происхождения,я вызванномязамедлениемяпериферическогоякровообращения,якожаябываетяхолодной,ятакякакяскоростьякровотокаяявляетсяяоднимяизяфакторов,яопределяющихятемпературуякожи.яПрияцианозеяцентральногояпроисхожденияятемператураякожиябываетянормальной.яПрия выдавливанииякровияпальцемяизякакого-нибудьяместаяцианотич- ноя окрашеннойя кожия ная этомя местея послея прекращенияя давленияяостаетсяябледноея'пятно.яПрияцианозеяпериферическогояпроисхожденияякровьясноваямедленноязаполняетяэтояпятнояотяпериферииякяцентру,янапоминаяязакрываниеядиафрагмыяфотоаппара-
та,яияпоэтомуяПаризи (Parisi) назваляэтояявлениеядиафрагмаль-
ным феноменом. Кромея тогоя прия цианозея периферическогоя происхожденияя кожа,я побледневшаяя вя результатея давленияя пальца,япослеяприливаякровиястановится
ярко-красной,я тогдая какя прия цианозея центральногоя происхожденияя кожая приобретаетя прежнююя синеватуюя окраску.я Еслияцианотичнаяякожая оказываетсяяхолоднойянаощупь,янояне-
291
смотряянаяэто,яимеетсяяподозрениеянаяцентральноеяпроисхождениеяцианоза,яЛьюис (Lewis) советуетяускоритьякровообращениеявя коже,янапримерямассажемямочкияушнойяраковины.яЕслияцианозя действительноя центральногоя происхождения,я тоя мочкая ушнойя раковиныяостаетсяясиней,яхотяяияявляетсяятеплой,явятоявремяякакя прияцианозеяпериферическогояпроисхожденияявярезультатеярастиранияякожияцианозялибояуменьшается,ялибояполностьюяисчезает.яРекомендуетсяятакжеясогреватьяцианотичнуюяконечностьявя водеясятемпературойяв 35° С,язатемянаянекотороеявремяяприостановитья кровообращениеявя даннойя конечностияи,япослеяснятияя жгутая ия возобновленияя кровообращения,я следитья зая окраскойя реактивнойягиперемии.яОбычно,яаятакжеяприяцианозеяпериферическогоя типа,я отмечаетсяя ярко-краснаяя окраская кожи.я Прия цианозеяцентральногояпроисхожденияяокраскаякожи,яобусловленнаяя реактивнойягиперемией,яприобретаетяявноясинийяоттенок.
Приядифференциальнойядиагностикеяцентральногояияпериферическогоятипаяцианозаямогутявстречатьсяязатруднения,ятакя какя частоя вя возникновениия цианозая одновременноя принимаютя участиея какя центральный,я такя ия периферическийя факторы,я какя например,яприясердечнойянедостаточности.
Еслия врачя пришеля кя заключению,я чтоя вя данномя случаея делоякасаетсяяцианозаяцентральногоятипа,ятояонядолженярешитья вопрося оя происхождениия цианоза,я т.я е.я возникя лия цианозя вя ре- зультатеяпораженияялегкихяилиянаяпочвеявенозно-артериальногоя шунта.я Решениея частоя нея представляетя затруднений,я ужея поя даннымяобследованияялегкихяиясердца.яПрияналичиияпризнаковя далекоязашедшегоялегочногоязастоя,яхроническойяобструктивнойя эмфиземыя илия другогоя обширногоя легочногоя процесса,я вызывающегоя значительноея уменьшениея дыхательнойя поверхности,я вполнея обоснованноя можноя считать,я чтоя цианозя легочногоя происхождения.я Наличиея признаковя некоторыхя пороковя развитияя сердцая ия магистральныхя сосудовя позволяетя предполагать,я чтоя цианозявозникявярезультатеявенозно-артериальногояшунта.
Пробеясявдыханиемячистогоякислородая(вятечение 3 минут)ядляядифференциальнойядиагностикияразныхя формяцианозая нея придаетсяя вя настоящеея времяя столья большогоя значения,я какя прежде.я Оказалось,я чтоя путемя вдыханияя кислородая можетя уменьшатьсяя нея толькоя цианозя легочногоя происхождения,я ноя
292
такжеяцианоз,яобусловленныйявенозно-артериальнымяшунтом,яия дажеяцианозяпериферическогояпроисхождения.
Вдыханиея кислородая имеетя значениея главнымя образомя дляя леченияя респираторнойя недостаточности,я возникающейя вя результатея нарушенияя вентиляции,я илия нарушенияя диффузиия кислорода,я илия жея легочногоя кровотока;я прия всехя указанныхя нарушенияхя вдыханиея кислородая можетя ная некотороея времяя полностьюяустранитьяартериальнуюягипоксемию.яЭтоянеякасаетсяя вя одинаковойя мерея цианоза,я обусловленногоя венозноартериальнымя шунтом.я Такойя цианозя можетя уменьшитьсяя прия вдыханииякислородаятолькоядояизвестнойястепени.яПрияцианозея периферическогояпроисхожденияявдыханиеякислорода,явязависимостия отя обстоятельств,я можетя повыситья содержаниея кислородая вякапиллярнойякровиявятакойямере,ячтояцианозявременнояисчезнет.
Прямоея доказательствоя наличияя шунтая справая влевоя можнояполучитьявянекоторыхяслучаяхяпутемяопределенияяскоростиякровотокая(см.яглавуя«Другиеяметодыяисследования»).
Имеетсяявяобщемятрияглавныхямеханизма,якоторыеямогутя обусловитьячрезвычайноеяповышениеясодержанияявосстановленногоягемоглобинаявякапиллярнойякрови:
1. Недостаточноеяокислениеякровиявялегких,якотороеяможетябытьявызванояследующимияпричинами:
а)я Понижениемя парциальногоя давленияя кислородая воя вдыхаемомявоздухе,якакянапример,янаябольшихявысотах.
б)яЯвлениями,япрепятствующимияпоступлениюявоздухаявя альвеолы,якакянапример,яприяаспирациияинородныхятелявяглоткуя иятрахею,ядалееяприяпроцессах,явызывающихязначительнуюясте-
пенья стенозая трахеи,я при bronchiolitis (bronchitis capillaris)
obliterans иявоявремяяприступаябронхиальнойяастмы.яПриястенозеябронхаяцианозяобычноянеяпоявляется,ятакякакядляявозникновенияяцианоза,япоякрайнейямереятретьяячастьякрови,япроходящейя черезялегкие,ядолжнаяоставатьсяянеокисленной.яЭтоязначит,ячтоя нея меньшея двухя третейя одногоя легкогоя должныя былия быя бытья полностьюялишеныясвоейяфункции.
в)яЗатрудненнойядиффузиейякислородаявярезультатеяпониженнойя проницаемостия значительноя утолщенной — вследст-
293
виея фиброзныхя изменений — альвеоло-капиллярнойя мембраныя прия продолжительномя легочномя застое,я какя этоя наблюдаетсяя вя особенностия прия значительнойя степения митральногоя стенозая вя далекоя зашедшихя стадиях,я далеея вследствиея накопленияя серозногоятранссудатаявяальвеолахяприяотекеялегкихяили прияизмененияхя альвеоло-капиллярнойя мембраныя токси-инфекционногоя происхождения.я Кя числуя подобныхя измененийя можноя отнестия измененияя альвеолярногоя эпителия,я наблюдаемые,я например,я прия инфлюэнце,я которыея вя своея времяя Брауеря (Вгапег)я назваля
пневмонозом.
г)я Альвеолярнойя гиповентиляциейя прия хроническойя обструктивнойяэмфиземеялегких.
д)яНарушениемядыхательнойядинамикиялегких,яхарактеризующимсяя поверхностным,я мелкимя ия частымя дыханием,я возникающимя вя результатея влиянияя механическихя факторовя прия мышечныхяилиянервныхяпоражениях.
е)я Патологическимия изменениямия паренхимыя легкихя ся выключениемя значительнойя дыхательнойя поверхностия прия обширныхя воспалительныхя инфильтратах,я милиарнойя туберкулезнойя диссеминации,я прия спонтанномя пневмотораксея ся одновременнымя значительнымя повреждениемя нея спавшегосяя легкого,я далееяприямногочисленныхяинфарктахялегких,яостромяотекеялегких,яобширнойядеструкцииялегочнойятканияи т.п.
Кромеятого,явозможно,яиграетярольятакжеянедостаточныйя легочныйякровотокянаяпочвеядиффузногоясуженияялегочныхяартериол.я Вя большинствея случаевя делоя касаетсяя вторичныхя облитерирующихя измененийя легочныхя сосудовя прия длительномя повышениия давленияя вя маломя кругея кровообращения,я наблюдающихсяяглавнымяобразомявядалекоязашедшихястадияхямитральногояпорока.яВяредкихяслучаяхяпричинойябываетяпервичныйяоблитерирующийяартериитяветвейялегочнойяартерии.
2. Повышеннаяяутилизацияякислородаявятканях,ят.яе.якапиллярнаяякровьяотдаетябольшеякислорода.яСледующиеядваяфакторая могутя вызватья повышеннуюя отдачуя кислородая ная периферии:
а)яЗамедлениеякровотокаяприявенозномязастоеясердечногояилияместногояпроисхождения.
294
б)яНедостаточноеякровоснабжениея(ишемия)явярезультатея пониженияя ударногоя объемая левогоя желудочкая ия пониженияя давленияякрови,якакянапримеряприяколлапсеяилиявследствиеяхолода.я Цианозя периферическогоя происхожденияя нея всегдая заметеня вя условияхя покоя.я Оня можетя появлятьсяя толькоя послея того,я как
одновременноя ся повышеннымя расходомя кислородая прия физическойя деятельностия повышаетсяя содержаниея восстановленногоя гемоглобиная вя капиллярнойя кровия сверхя критическойя величины.
3. Примешиваниея достаточноя большогоя количествая венознойя кровия кя артериальнойя либоя путемя прямогоя поступленияя венознойя кровия вя артериальнуюя системуя черезя венозноартериальныеяшунты,якакяэтоянаблюдаетсяяприянекоторыхяпорокахя развитияя сердца ия магистральныхя сосудовя ия прия врожденныхяартериовенозныхяаневризмахялегочнойяартерии,ялибоявя результатея протеканияя кровия поя нормальномуя легочномуя руслуя безя окисления,я черезя невентилированные,я илия спавшиеся,я илия жея инфильтрированныея участкия легких.я Полагают,я чтоя преждея чемявозникнетяцианозяпоякрайнейямереятретьякровиядолжнаяпоступитьятемяилияинымяспособомяизявенозногояотделаявяартериальныйяотделябольшогоякругаякровообращенияябезяокисления.
Цианоз,яследовательно,янеяявляетсяяабсолютнояхарактернымя признакомя сердечно-сосудистыхя поражений,я ноя сопровождаетятакжеядругиеяпатологическиеясостояния,явяособенностиянекоторыея болезния органовя дыханияя ия вазомоторныея нарушения.я Прия определенныхя обстоятельствахя цианозя появляетсяя такжея уя здоровыхя лиц.я Примеромя периферическогоя цианоза,я возникающегоя вя физиологическихя условияхя можетя служитья посинениея кожияприявоздействиияхолодаянаяповерхностьякожи,янапримерявя холоднойя ванне.я Незначительныйя цианозя представляетя собойя физиологическоеяявлениеяприяпониженииятемпературыякожиядоя 15—20° С;я оня появляетсяя какя прия стазея вя результатея расширенияя капилляров,я такя ия прия ишемиия вследствиея суженияя артериол.яУянекоторыхялицяцианотичнаяяокраскаякожиявярезультатея холодаябываетяособеннояотчетливой.яПрияпониженииятемпературыякожияниже 15—10° Сявследствиеяинтенсивногояияпродолжительногояхолодаяосвобождениеякислородаяизясвязиясягемоглобиномя существенноя понижается.я Кровья отдаетя тканямя лишья не-
295
большоея количествоя кислородая изя своегоя запасая ия кожая приобретаетя краснуюя окраскуя вследствиея присутствияя артериальнойя крови,янесмотряянаямедленныйякровотокявякапиллярномярусле.
Расширениея сосудовя кожия ия замедленныйя кровотокя вя кожеяиявяслизистыхяоболочкахямогутябытьяобусловленыяконституциейяорганизма.я Уятакихяпрактическияздоровыхялиц,япреимущественноя женскогоя пола,я наблюдаетсяя постоянныйя цианозя губя иядругихяакральныхячастейялицаяияконечностей,япричемятакжеявя условияхяпокояяиявятеплеясяегояусилениемяподявлияниемяхолодая ия прия физическойя деятельности.я Механизмя возникновенияя этойя безболезненнойя формыя акроцианоза,я представляющегоя собойя скорееякосметическийяпорок,ячемяфактическуюяболезнь,яостаетсяя невыясненным.я Вя качествея причиныя вя литературея приводятсяя какя спазмыя артериол,я такя ия расширениея кожныхя капилляровя ия венул.я Равнымя образомя уя сельскохозяйственныхя работниковя ия другихялиц,япостояннояподверженныхявлияниюяпогоды,явстреча-
етсяя стойкийя цианотичныйя цветя лица на почвея расширенияя сосудовя кожи.я Аналогичноя выглядитя лицоя уя некоторыхя алкоголиков;яэтоякасаетсяяглавнымяобразомяноса.яУялицясяболезньюя сердцаятакжеяотмечаетсяясклонностьякяцианозу,явызванномуяхолодомяияфизическойядеятельностью.
Акроцианозяможетябытьясимптомомяорганическогоязаболеванияя сосудовя илия болезния крови.я Прия болезния Рейно (Raynaud), характеризующейсяя приступамия побледненияя ия цианозая пальцевя ся появлениемя болей ия развитиемя некрозовя тканейя акральныхя частей,я подя влияниемя холодая ия эмоцийя возникаютя спазмыя артерийя пальцевя ся расширениемя капилляровя ия периферическимя застоемя крови.я Феноменя Рейноя наблюдаетсяя такжея прияоблитерирующемятромбангиитея(болезни
13юргера),я прия синдромея породнейя лестничнойя мышцы,я приясиндромеяшейногояребра,яприясклеродермиияияприясиндромея Судека (Sudeck). Уменьшениея притокая артериальнойя кровия ся цианозомя соответствующихя участковя кожия обнаруживаетсяя прия некоторыхя воспалительныхя пораженияхя артерийя (болезнья Бюргера)яияприятромбоэмболическихязаболеванияхяартерий.
Некоторыея случаия акроцианозая ия гангреныя акральныхя частейя получилия объяснение,я такя какя былоя установлено,я чтоя уя некоторыхя лиця прия охлаждениия затрудняетсяя периферическаяя
296
циркуляцияя вя результатея внутрисосудистойя аутоагглютинациия эритроцитов.яХолодовыеяагглютининыямогутяобразовыватьсяяприя некоторыхявирусныхязаболеваниях,якакянапример,яприяинфекционномя гепатите,я атипичнойя пневмонии,я прия инфекционномя мононуклеозе,я далеея прия хроническихя инфекциях,я прия лейкемии,я миеломея ия прия циррозея печени.я Цианозя ия гангреная акральныхя частейяприяистиннойяполицитемиияилияжеяболезнияВакезаямогутя основыватьсяя ная нарушениия периферическойя циркуляции,я воз- никающем,яво-первых,явясвязиясяповышеннойявязкостьюякровияия склонностьюяк тромбозу,яаяво-вторых,явясвязиясяпочтиярегуляр- нымя наличиемя воспалительныхя ия дегенеративныхя измененийя вя мелкихякровеносныхясосудах.
Прия болезняхя сердцая ия сосудовя цианозя возникаетя различнымяобразом.
А)яЧащеявсегояцианозявызваняизменениямиявялегких,якоторые могутявозникатьяпояразнымяпричинам:
1. Приязастоеякровиявялегочномякровообращении,явяособенностия прия митральномя стенозея ия прия остройя ия хроническойя недостаточностия левогоя сердца.я Болезния сердца,я нея сопровождающиесяя легочнымя застоем,я какя например,я комепнсированныея аортальныеяпороки,ядолгоеявремяяпротекаютябезяцианоза.яМожноя былоя быя ожидать,я чтоя замедлениея кровотокая прия легочномя застоея будетя способствоватья насыщениюя кровия кислородом,я такя какякровьяимеетявозможностьяболееяпродолжительноеявремяянаходитьсяя вя соприкосновениия ся альвеолярнымя воздухом.я Однакоя этоянеяотвечаетядействительности,ятакякакяприяпродолжительномя венозномязастоеявямаломякругеякровообращенияянаяобменягазовя вялегочныхяальвеолахявлияет,явызываяяегоянарушение,янесколькоя факторов:
а)я уменьшение эластичностия легочнойя ткания ия уменьшениеяжизненнойяемкостиялегких,
б)я значительноея расширениея капилляров,я вя серединея просветаякоторыхяпротекаетямногоякрови,янеясоприкасающейсяяся альвеолярнымявоздухомя ияпроходящейя черезялегкиеянеокисленной,
в)яфиброзноея утолщениея альвеоло-капиллярнойямембра- ны.яЦианоз,яхотяябыяслабоявыраженный,ябываетяпочтиярегулярнымяявлениемяприязастоеякровиявялегких.яОднакоястепеньяциа-
297
нозая нея всегдая отвечаетя тяжестия легочногоя застоя.я Иногдая цианозя отсутствует,я несмотряя ная значительныйя венозныйя застойя вя легких.я Толькоя вя отдельныхя случаяхя можноя судитья обя ухудшениияилияулучшенииякровообращенияявялегкихяпояувеличениюя илияуменьшениюяцианоза.
Цианоз,я вызванныйя застоемя кровия вя легких,я можетя уменьшатьсяяиядажеяисчезатьяприявозникновенииянедостаточностияправогоясердца,я когдаявенозныйязастойяпереноситсяяизялегкихя вя портальноея кровообращениея илия вя веныя большогоя кругая кровообращения.
2.Приябольшихяилиямногочисленныхяинфарктахялегких.
3.Приясочетаниияболезнейясердцаясялегочнымияпроцессами,я значительноя уменьшающимия дыхательнуюя поверхность,я какянапример,ясяобширнымяфиброзом,япневмонией,яострымяотекомя легких,я эмфиземой,я новообразованиями,я обмирнымия бронхоэктазами,я капиллярнымя бронхитом.я Далеея сюдая относятсяя процессы,я ограничивающиея дыхательнуюя поверхностья вя результатея давления,я например,я значительныйя кифосколиоз,я опухолия средостения,ябольшойяплевральныйяэксуядат,ядвустороннийягидроторакс.
4.Прия хроническойя легочнойя болезния сердца,я развивающейсяя вследствиея хроническогоя заболеванияя бронховя ия легких,ячащеявсегоявярезультатеяхроническойяобструктивнойяэмфиземыялегких,яцианозяобычноявыходитянаяпереднийяпланяклиническойякартины.яВябольшинствеяслучаевятакойяцианозяприобре- таетяпепельно-серыйяоттенокяиятакимяобразомяпоявидуябольногоя нельзяя получитья правильногоя представленияя оя размерахя кислородногоя дефицитая вя артериальнойя крови.я Прия редкоя встречающейсяя формея хроническогоя легочногоя сердца,я возникающегоя ная основаниия первичногоя заболеванияя легочныхя артерийя (первич-
ныйя склерозя легочнойя артериия ся легочнойя гипертонией, throm-
barteriitis pulmonalis, тромбоэмболическаяяболезнь),якакяправило,яотмечаетсяявесьмаязначительнаяяодышкаяияортопноэ.яВначалеяразвиваетсяяцианозяцентральногояпроисхождения,якакярезультатясуженияятерминальногоясосудистогояруслаялегочногоякровообращения;ятакойяцианозяобусловленянедостаточнымянасыщениемякровиякислородомяввидуясокращенияявремениясоприкосновенияякровиясяальвеолярнымявоздухом.яИнтенсивныйяцианоз,ячас-
298
тоятемно-синегояоттенкаявяпозднихястадияхяболезни,яобусловленя присоединениемяпериферическогояфактора;яегояможнояобъяснитья понижениемяминутногояобъемаясердцаяиянедостаточностьюяправогоя сердцая ся периферическимя венознымя застоем.я Аерзая ия Аррильяга (Ayerza, Arrilaga), описываяя такиея случаия применялия
название «cardiacos nigros». Вяописанныхяимияслучаях,япоявсейя вероятностия делоя касалось,я во-первых,я больныхя ся хроническимя легочнымя сердцемя прия эмфиземея легких,я во-вторых,я больныхя ся первичнымязаболеваниемялегочныхясосудовясялегочнойягиперто- нией,яилияжеявясочетанииясявенозно-артериальнымяшунтом (foramen ovale apertum, дефектя межпредсерднойя перегородкия илия незаращениея артериальногоя протока).я Вя настоящеея времяя нея считаютяправильнымяпользоватьсяяназваниемяболезньяАерзаяиявя каждомяотдельномяслучаеярекомендуетсяяточнояобозначатьяпричинуяхроническогоялегочногоясердца.
Б)яЗамедлениеякровотокаявякожеяияслизистыхяоболочках,я вярезультатеякоторогоякровьяотдаетябольшеякислородаятканямяия количествоявосстановленногоягемоглобинаявякапиллярнойякровия повышается.яПричинойяможетябыть:
1.Застойя кровия вя периферическомя венозномя кровообращениия прия недостаточностия правогоя сердца,я прия трикуспидальномяпороке — дажеякомпенсированном — ивянекоторыхяслучаяхяострогояэкссудативногояилияхроническогоясдавливающегояперикардита.яЦианозявяданныхяслучаяхябываетяобщим.яКромеятогоя обычноянаблюдаютсяятакжеядругиеяпризнакияияпоследствияявенозногоя застоя,я какя например,я увеличениея печения ия отеки.я Одышкаячастояотсутствует.
2.Замедлениеяилияжеязатруднениеяциркуляцииятолькоявя какой-нибудья областия периферическогоя кровообращения,я вызывающеея цианоз,я ограничивающийсяя толькоя определеннойя областьюя тела.я Причинойя местногоя нарушенияя кровообращенияя могутя быть:я варикозноея расширениея вен,я тромбофлебитя ия тромбозя веныяилиядавлениеянаявенуяизвне.яСиневатаяяокраскаякожияконечностия появляетсяя такжея прия закупорке артерийя тромбозомя илия эмболией,я прия болезния Бюргера,я прия всехя местныхя асфиксияхяияприявазомоторныхяневрозах.яНадявоспаленнымиясуставами,явяособенностияприягонорройномяартрите,яокраскаякожияимеетяцианотичныйяоттенок,явозможно,явследствиеятоксическогояпо-
299
врежденияякапилляров.яЦианозяияотекякожи,яограничивающийсяя верхнейяполовиной
тела,я наблюдаетсяя прия закупоркея просветая верхнейя полойявены,япроисшедшемявярезультатеядавленияяизвне,янапример,я опухольюясредостенияяилияаневризмойяаорты,явяредкихяслучаяхя вя результатея первичногоя тромбоза.я Вя данномя случаея характернымяявляетсяяинтенсивныйяцианозягубяияслизистойяполостиярта,я вя особенностия языка.я Языкя бываетя набухшимя ия ная немя видныя отпечаткиязубов.яЗакупоркаяпросветаянижнейяполойявеныяаналогичноявызываетяцианозяияотекянижнейяполовиныятела.
3. Уменьшениеяминутногояобъемаясердца,якакянапримеря приясердечнойянедостаточности,ядалееявясостояниияшокаяилияприя весьмая значительномя митральномя илия аортальномя стенозея может,я подобноя гемостазу,я повлечья зая собойя повышеннуюя отдачуя кислородаяпериферическимятканямяияповыситьякислородныйядефицитявякапиллярнойякрови.
В. Прямымя сбросомя значительнойя частия неокисленнойя венознойякровиявяартериальнуюясистемуячерезяшунт,ят.яе.явяобходя легочногоя кровообращения.я Этоя происходитя прия тетрадея Фаллоя (стенозя легочнойя артериия ся дефектомя межжелудочковойя перегородки,ядекстропозициейяаортыяияувеличениемяправогояжелудочка),яприятранспозицииямагистральныхясосудовяияприянекоторыхядругихяредкоявстречающихсяяпорокахяразвития,яприякоторыхядостаточноябольшаяячастьявенознойякровияпримешиваетсяякя артериальнойякрови,ят.яе.яприянормальномясодержанииягемоглобинаявякровияэтояколичествоядолжноясоставлятьяпоякрайнейямерея однуя треть,я какя этоя ужея былоя сказаноя выше.я Прия изолированномядефектеямежпредсерднойяилиямежжелудочковойяперегородкияияприяизолированномянезаращениияартериальногояпротокая цианозяобычноянеянаблюдается,ятакякакявяданномяслучаеякровь,я какяправило,ясбрасываетсяяизялевойяполовиныясердцаявяправуюя ввидуяболееявысокогоядавленияявяполостяхялевогоясердца.яЦианозяприяуказанныхядефектахяпоявляетсяятолькоятогда,якогдаяпоя тойяилияинойяпричинеявозникаетялегочнаяягипертензияяиядавлениеявяправомяжелудочкеявыше,ячемядавлениеявялевомяжелудочке,ятакячтоякровьяпротекаетячерезяшунтясправаявлево.яНаиболеея частойя причинойя бываетя первичнаяя легочнаяя гипертонияя прия
300