3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ной связки, то есть узлы, которые могут быть

цевидной мышцы

к

ключице;

2)

метастаз

удалены

оперативно.

Шницлера, располагающийся на дне малого

NXC — вовлечены лимфатические узлы по хо­

таза

в

прямокишечно-пузырном

углубле­

ду аорты, брыжеечных и подвздошных артерий,

нии у мужчин и прямокишечно-влагалищ­

которые невозможно удалить.

М — отдаленные метастазы.

ном — у

женщин;

3)

метастазы

Крукен-

берга,

поражающие

оба

яичника;

4)

ме­

М0 — нет отдаленных

метастазов.

тастаз

в

пупок,

образующийся

в

резуль­

М| — есть отдаленные метастазы.

тате

ретроградного тока лимфы;

5)

метас­

Р — гистологические критерии.

таз

в

надпочечники,

одним

из

проявле­

Характер распространения опухолевого процес­

ний

которого

является

усиленная

пигмен­

са, определяемого при исследовании удаленного

тация на сгибательных поверхностях суста­

препарата.

Р, —рак,

инфильтрирующий

только

слизис­

вов

(рис. 104).

тую оболочку.

В начальный период роста опухоли лимфа

Р — рак,

инфильтрирующий

подслизистый

оттекает по обычным путям оттока,

и

пер­

слои, но не проникающий в мышечную оболочку.

вые

метастазы

обнаруживаются

в

лимфа­

Р — рак, инфильтрирующий

мышечную

обо­

тических

узлах

первого

порядка.

В

после­

лочку,

но

не

прорастающий

серозный

покров.

дующем

поражаются лимфатические

узлы

Р4 — рак, прорастающий серозный покров или

выходящий за

пределы органа.

второго и третьего порядков. В поздних

стадиях

вследствие

блокирования

прямого

Задача

хирургического

лечения

заклю­

тока лимфы метастазирование идет ретро­

чается

не

только

в

удалении

опухоли

градным путем. Ретроградным метастазиро-

с учетом ее внутристеночного распростра­

ванием

по коллатералям

можно

объяс­

нения, но и в обязательном удалении

нить наблюдающееся в клинике разнооб­

лимфатических узлов, как пораженных, так

разие

метастазов

рака

желудка.

и тех, которые могут быть поражены при

При раке привратниковой части желудка

данной локализации рака.

опухоль

метастазирует

в

лимфатические

Метастазы рака желудка делятся на сле­

узлы

по

ходу

ветвей печеночной

артерии.

дующие виды: 1) лимфогенные, наиболее

В более поздних стадиях появляются

важные в клиническом отношении и зани­

метастазы по ходу левой желудочной, се­

мающие первое место по частоте;

2) ге­

лезеночной артерий, затем в брюшине,

матогенные,

обычно

поражающие внутрен­

околоаортальных

лимфатических

узлах, в

ние органы; через воротную вену опухо­

большом сальнике. При раке тела желуд­

левые

клетки попадают

в

печень,

где

ка поражаются лимфатические узлы по ходу

они оседают или, проникая через

ниж­

левой желудочной, селезеночной, правой и

нюю полую вену, попадают в общий кро­

левой

желудочно-сальниковых

артерий.

воток

и

заносятся

в

различные

органы

и ткани; 3) имплантационные, возникаю­

щие в результате контакта соседнего органа

с опухолью или перемещения клеток

опухоли по брюшной

полости.

Метастазами могут поражаться различ­ ные органы и ткани. По частоте пора­ жения они располагаются в следующем по­ рядке: лимфатические узлы, печень, боль­ шой и малый сальники, брюшина, подже­ лудочная железа, яичники. Реже метаста­ зы встречаются в селезенке, надпочечни­ ках, кишечнике. Редко они обнаруживают­ ся в костях, матке, центральной нервной системе, предстательной железе, коже.

Характерными отдаленными метастазами, обычно свидетельствующими о запущеннос­ ти процесса, являются: 1) метастаз Вирхова, располагающийся слева на шее у места прикрепления грудино-ключично-сос-

9*

Рис. 104. Отдаленные метастазы рака же­ лудка (по Pack и McNeer)

259

По	частоте	поражения лимфатических		желудочную железу, в брыжейку попереч­
узлов рак кардиальной части желудка усту­				ной ободочной кишки. Может иметь место
пает лишь раку малой кривизны. Вначале				сдавливание соседних органов и сосудов.
поражаются лимфатические			узлы первого	Сдавливание		просвета	кишечника сопро­
порядка — кардиальные, левые нижнеже­				вождается	клинической		картиной непрохо­
лудочные и ворот селезенки, затем лимфа­				димости,	желчных путей — механической
тические узлы второго порядка, располо­				желтухой.
женные вдоль тела и хвоста поджелу­				К л и н и к а		и д и а г н о с т и к а . Труд­
дочной	железы,	и наконец,	лимфатичес­	ности ранней диагностики рака желудка
кие узлы третьего порядка — забрюшинные,				обусловлены		большим	разнообразием и
чревные и средостенные.				пестротой	его клинических проявлений.

По данным Pack и McNeer

(1967),

при

В начальный период роста рак желудка

раке дистальной трети желудка метастазы

проявляется незначительными

признаками,

обнаруживаются в 75

%

случаев, при

раке

которым следует уделять большое внима­

средней трети желудка — в 84

%, при раке

ние. А. С. Савицкий (1951) объединил на­

проксимального

отдела — в

88

%.

Много­

чальные проявления рака желудка в синд­

численными

исследованиями

установлено,

ром малых признаков, который включает

что внутристеночное

распространение

рака

следующие симптомы:

1) немотивированная

желудка

в

проксимальном

направлении

общая

слабость,

утомляемость,

снижение

вдоль малой

кривизны

идет

быстрее,

чем

трудоспособности; 2) уменьшение или пол­

в дистальном, и обнаруживается на рас­

ная потеря аппетита, отвращение к еде или

стоянии до 7 см от видимого края опу­

к некоторым видам пищи, преимущественно

холи.

мясной; 3) явления желудочного диском­

Мнение

Rokitansky

(1861)

о

том,

что

форта

(потеря

чувства

удовлетворения пос­

ле еды,

которое

проявляется

ощущением

привратник

является

барьером

для

рас­

переполнения

и

распирания,

тупой

болью

пространения

рака,

не

получило подтверж­

в надчревной

области,

отрыжкой или рво­

дения.

С.

Я.

Кахидзе

(1968)

при

макро­

той).

Больные

ограничивают

количество

скопическом исследовании находил пораже­

принимаемой

пищи,

становятся

разборчи­

ние начального

отдела

двенадцатиперстной

выми, «капризными» в выборе ее. При опу­

кишки

у

3,1

%

больных, при

микроско­

холях

кардиальной

части

желудка

при­

пическом — у

13,6

%.

При

циркулярном

соединяются

дисфагия,

боль

за

грудиной,

раке привратника распространение опухоли

напоминающая

боль

при

стенокардии,

на двенадцатиперстную кишку наблюдается

избыточное слюноотделение;

4) беспричин­

чаще.

Поэтому

рекомендуется

пересекать

ное

исхудание;

5)

стойкая

или

нарастаю­

двенадцатиперстную

кишку

при

резекции

щая

анемия

с

побледнением

или желтуш-

на 3—4 см

ниже

привратника.

ностью

кожи;

6)

психическая

депрессия,

Прорастание

серозной

оболочки

прибли­

потеря

интереса

к

окружающему, к

труду,

зительно

в

3

раза

ухудшает

результаты

апатия, отчужденность.

лечения. По данным М. А. Зыбиной

(1968),

частота прорастания серозной оболочки за­

А. В. Мельников (1960) описал «рако­

висит от анатомического типа опухолевого

вую триаду» — потеря аппетита, исхудание,

роста. При полипозном раке прорастание

желудочный

дискомфорт,— которой

при­

наблюдается у 50 % больных, при блюд-

давал большое значение в раннем распоз­

цеобразном — у

66

%,

при диффузно-ин-

навании

рака

желудка.

фильтративных формах — у 89

%. У каждо­

Г. Л. Левин (1968) указывает на маски­

го второго больного опухоль оказывалась

рование начальных стадий рака желудка.

неоперабельной из-за наличия

метастазов.

Примерно у

половины

больных

отмечает­

В смывах из брюшной полости опреде­

ся «маска изменения физического и пси­

лялись опухолевые клетки, которые в пос­

хического

облика».

Наблюдаются

также

ледующем

обусловливают

появление

гастритическая,

тромбофлебитическая, ко­

имплантационных

метастазов.

ронарная, язвенная,

лихорадочная

маски.

По мере роста опухоли возможно про­

Симптоматология выраженных форм рака

растание

рака

желудка

в

соседние

органы

желудка зависит от локализации опухоли,

и ткани. Чаще всего рак желудка про­

особенностей ее роста, распространения на

растает

в

левую

долю

печени,

в

под­

соседние

органы,

сопутствующих

заболева-

260

нии и осложнении, степени нарушения жиз­ недеятельности всего организма.

Для этих форм рака желудка харак­ терны следующие признаки: 1) болевой синдром: а) наиболее частая локализация боли — надчревная область; б) боль в спи­ не, которая обычно появляется при про­ растании забрюшинной клетчатки; такие больные часто лечатся по поводу ради­ кулита, невралгии; в) боль в левой половине

грудной клетки — один из		ранних	призна­
ков	рака кардиальной	части	желудка;
2)	беспричинная прогрессирующая потеря

массы тела, даже при удовлетворительном аппетите; 3) рвота, которая иногда бывает первым признаком заболевания и может принимать неукротимый характер; 4) анорексия в сочетании с другими признаками; 5) кровотечение из опухоли, проявляю­ щееся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом, в результате которого развивается анемия; 6) повыше­ ние температуры тела, вызываемое всасы­ ванием продуктов распада опухоли и ин­ фицированием раковой язвы; 7) нарушение функции кишечника.

Вряде случаев рак желудка протекает атипично. Указанные симптомы или вовсе не наблюдаются, или один из перечис­ ленных признаков является единственным, ведущим.

Взависимости от локализации опухоли клиническая картина имеет свои особен­ ности. Для- рака привратниковой части характерны нарушения моторно-эвакуатор­ ной функции желудка, проявляющиеся ощущением полноты, отрыжкой, срыгиванием принятой пищей. В более выражен­ ных случаях появляется отрыжка тухлым, рвота принятой накануне пищей, то есть картина стеноза привратника.

Рак малой кривизны также может прояв­ ляться рвотой, отрыжкой, но нет наруше­ ния эвакуации.

Рак тела желудка относится к опухо­ лям, текущим с преобладанием общих нару­ шений. Общая слабость, прогрессирующее исхудание, вялость, отеки, психическая деп­ рессия, повышение температуры тела часто являются первыми проявлениями рака этой локализации, что позволяет отнести его к «немым» формам. Частое кровотечение из опухоли, иногда профузное, обусловливает анемию, которая нередко встречается при данной локализации рака. Желудочные

симптомы появляются при распространении опухоли на выходной или входной отдел желудка или при прорастании в соседние органы. Тогда возникают боль, диспептические явления.

Краку проксимального отдела желудка

Б.Е. Петерсон (1972) относит три типа опухолей: рак кардии (65,5 % ) , субкардии (33,3 %) и дна желудка (1,2 %). Рак проксимального отдела желудка характери­ зуется триадой симптомов: болью в над­ чревной области или за грудиной, дисфа­ гией, изменением общего состояния (исху­ дание, слабость, потеря аппетита). Рак этой локализации в ранних стадиях может про­ являться болью типа стенокардии, появ­ ляющейся вскоре после еды, диспептическими явлениями. У 54 % больных раку кардиальной части желудка предшествуют

явления желудочного дискомфорта

(Е. А. Печатникова, 1965). Наиболее ха­ рактерным признаком рака кардиальной части желудка является дисфагия, появ­ ляющаяся после распространения опухоли на пищевод.

Дисфагия может быть стойкой, переме­ жающейся и парадоксальной. При стойкой дисфагии развивается почти полная непро­ ходимость. Перемежающаяся дисфагия характеризуется периодически наступаю­ щим улучшением, что обусловлено распа­ дом опухоли. При парадоксальной дисфа­ гии больной проглатывает твердую пищу легче, чем жидкую.

Слабость и исхудание обычно являются следствием дисфагии. Иногда первым признаком рака кардиальной части желудка является левосторонний плеврит или вне­ запное кровотечение.

Особенности роста опухоли также ока­ зывают влияние на симптоматологию. Экзофитный рак желудка чаще проявляется лихорадкой, интоксикацией вследствие склонности его к изъязвлению, распаду, инфицированию. Желудочные симптомы очень скудны. Эндофитные опухоли часто протекают с симптомами хронического гаст­ рита, язвенной болезни. Опухоли типа скирра длительно протекают бессимптомно, периодически проявляясь «беспричинными» поносами.

Особое место занимает первичноязвенный рак желудка, который клиничес­ ки почти не отличается от пептической язвы. Для него характерны стойкость язвенной

261

симптоматики и неэффективность консерва­ тивной терапии.

На клиническое течение рака желудка оказывают влияние возраст, беременность. Метастазирование чаще встречается в моло­ дом возрасте. Особенно быстрым ростом отличается рак желудка у беременных.

В процессе роста рак желудка может вызывать ряд осложнений. К ним отно­ сятся кровотечение, перфорация и инфи­ цирование опухоли. Кровотечение при раке желудка, как уже упоминалось выше, является довольно частым симптомом. Массивное профузное кровотечение встре­ чается редко и наблюдается преимущест­ венно при раке малой кривизны, прорастаю­ щем в крупные сосуды, печень, селезенку. Консервативные мероприятия в таких слу­ чаях зачастую неэффективны, а опера­ тивное вмешательство связано с большим риском.

Правильный диагноз до операции обычно устанавливают редко — у 10—15 % боль­ ных. Чаще диагностируют перфорацию язвы. В пользу перфорации раковой язвы го­ ворят возраст больного, резкое исхудание, понос, нетипичный анамнез, выраженная ин­ фильтрация вокруг перфорационного отверстия, наличие увеличенных лимфати­ ческих узлов.

Распад опухоли способствует ее инфи­ цированию, возникновению флегмон и аб­ сцессов в стенке желудка, гнойного лим­ фаденита, метастатических абсцессов, что проявляется повышением температуры те­ ла и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в кото­ рых возникли метастатические абсцессы.

Рак резецированного желудка вызывает в последнее время большой интерес кли­ ницистов. Б. Е. Петерсон и А. А. Климен­ ко в (1971) различают несколько разновид­ ностей рецидива рака.

1 . Р е ц и д и в р а к а в р е з е ц и р о ­

в а н н о м		ж е л у д к е . Чаще всего он воз­
никает	вследствие		недостаточно		высокого
уровня	резекции.		Выделяют	ранний		(до
5 лет)	и поздний		(более 5 лет)		рецидивы.
Наблюдается у 20—60 % больных.
2 .	Э к з о г а с т р а л ь н ы й				р е ц и ­
д и в р а к а . Является результатом						даль­
нейшего		роста неудаленных		метастазов,
вторично		поражающих желудок.
3 . Р е ц и д и в			р а к а	в	к у л ь т е
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й					к и ш к и .

4 . Р а к ж е л у д к а п о с л е р е з е к ­

ц и и	по	п о в о д у		п о л и п о в . Наблю­
дается	у	8—10	%	больных. Возникает
вследствие		малигнизации неудаленных по­
липов.
5 . Р а к к у л ь т и ж е л у д к а п о с л е
р е з е к ц и и п о			п о в о д у я з в . Возни­

кает спустя 15—20 лет после резекции. Частота первичного рака культи в сред­ нем составляет 8—10 %. Заболевают ча­ ще лица в возрасте 55—70 лет. Счи­ тают, что риск возникновения рака культи в резецированном желудке в 2—4 раза выше, чем в неоперированном желудке (Domelofl и др., 1977). Опухоль локали­ зуется преимущественно в области анасто­ моза. Большинство авторов отмечают бо­

лее частое возникновение	рака	культи
после резекции по поводу	язвы	желудка.

К предрасполагающим факторам относятся:

1) хронический атрофический гастрит;

2) механическое и химическое раздражение анастомоза; 3) рефлюкс содержимого две­ надцатиперстной кишки.

Клиника рака культи желудка характери­ зуется наличием длительного светлого промежутка после резекции. Первыми, но обычно и поздними симптомами являются общая слабость, исхудание, потеря и из­ вращение аппетита, боль в надчревной области. Для опухолей, расположенных в области анастомоза, характерно нарушение эвакуации из культи желудка, рвота, боль в надчревной области. Опухоли кардиальной части желудка проявляются дисфагией, болью во время прохождения пищи, срыгиванием. При экзогастральных рециди­ вах отмечаются выраженный болевой синд­ ром, истощение, анемия.

Важным методом диагностики рака же­ лудка является рентгенологическое иссле­ дование. Применяют также раздувание желудка, двойное контрастирование, пневмоперитонеум, рентгенокимографию. С успе­ хом используют комбинации этих ме­ тодов, например, двойное контрастирование с пневмоперитонеумом.

Раздувание желудка производят путем введения воздуха через дуоденальный зонд или же назначают внутрь смесь натрия гидрокарбоната с лимонной или уксусной кислотой. Этот метод дает возможность выявить опухоли свода желудка.

Метод двойного контрастирования поз­ воляет диагностировать опухоли прокси-

262

мального отдела желудка, так как на фо­

называемым дефектом на рельефе, или со­

не увеличенного газового пузыря тень

четанием таких дефектов: ригидность скла­

опухоли,

импрегнированная

бариевой

док на этом участке, отсутствие перис­

взвесью, видна отчетливее. Пневмоперито-

тальтики.

иеум также применяют при диагностике

Кроме этих, наиболее общих симптомов,

опухолей

проксимального

отдела желудка.

при распознавании различных локализаций

Метод рентгенокимографии дает возмож­

рака определяются и другие. Например,

ность

выявить

отсутствие перистальтики.

симптом

разбрызгивания,

или

симптом

Наиболее

общими

рентгенологическими

шприца, при раке кардиальной части

симптомами

опухолей

желудка

являются:

желудка. Этот симптом возникает при

дефект

наполнения,

отсутствие

перисталь­

прохождении бариевой взвеси через ин-

тики,

обрыв

складок

слизистой

оболоч­

фильтративно измененное

кардиальное от­

ки или злокачественный их рельеф.

верстие. Иногда, в случае рака прокси­

Первым

рентгенологическим

симптомом

мального отдела желудка, видна тень опу­

рака желудка чаще всего является мест­

холи на фоне газового пузыря.

ное утолщение или перерыв складок сли­

Эндоскопия. Успешная

диагностика рака

зистой оболочки, рядом с которым отме­

желудка,

особенно

его

ранних

стадий,

чается усиленный рисунок рельефа. При не­

стала возможной благодаря внедрению в

больших

размерах

опухоли

нормальная

клинику эндоскопов с волоконной оптикой.

стенка желудка, перистальтируя, то при­

Фиброгастроскопия в сочетании с прицель­

поднимает, то опускает пораженный учас­

ной биопсией позволяет выявить поверх­

ток, что напоминает картину качания

ностное,

небольшое

поражение

слизистой

доски на волнах (Gutmann, 1956). Первично-

оболочки и получить материал для гисто­

язвенный рак имеет вид плоской, распола­

логического исследования. Вместе с тем

гающейся по длиннику желудка ниши.

гастроскопия уступает рентгенологическому

Дефект

наполнения

является основным

исследованию в диагностике

подслизистой

признаком рака желудка. Он образуется

инфильтрации и опухолей желудка, распо­

при тугом заполнении желудка бариевой

ложенных в подслизистом слое.

взвесью. Растущая опухоль занимает опре­

Эндоскопическая

картина

рака

желудка

деленное

пространство,

которое бариевая

зависит о.т формы опухоли. Полиповидный

взвесь обтекает; таким образом, в облас­

рак характеризуется наличием выступающе­

ти опухоли

имеется

просветление

(минус

го в просвет продолговатого или полу­

тень). Дефекты наполнения бывают раз­

шаровидного образования с неровной буг­

ных размеров, контуры их неровные,

ристой поверхностью. Изъязвленный (блюд-

изъеденные. Большие дефекты иногда зна­

цеобразный) рак

представляет собой язву

чительно изменяют форму желудка. Малые

с высокими, широкими краями. Для ин-

дефекты нередко очень трудно обнаружить.

фильтративно-язвенного рака характерно

Признаком рака желудка является от­

изъязвление в центре инфильтрированного

сутствие

перистальтики.

Стенка

желудка,

участка

слизистой

оболочки

желудка.

инфильтрированная

опухолью,

становится

Складки слизистой оболочки вокруг язвы

ригидной, теряет свойство перистальтиро-

ригидны, не изменяются при раздувании

вать. В тех случаях, когда опухоль не­

желудка. При диффузном раке отмечает­

большая и еще нет дефекта наполнения,

ся резко выраженная ригидность стенок,

можно по отсутствию перистальтики на

препятствующая раздуванию желудка. Сли­

определенном

участке

установить

наличие

зистая оболочка сероватая,

неподвижная,

новообразования. Применение

рентгеноки­

«застывшая».

мографии,

рентгенокинематографии делает

Ранние стадии полиповидного рака не­

этот симптом более демонстративным.

обходимо

дифференцировать

с

доброка­

Важным симптомом рака желудка являет­

чественной аденомой. Заподозрить рак поз­

ся злокачественный рельеф слизистой обо­

воляют

неровность

контуров,

наличие

лочки. Симптом обрыва складок, или

эрозий, кровоточивости слизистой оболочки.

атипического рельефа, обычно проявляется

Поверхностный рак имеет вид небольшого

рентгенологически

отсутствием

на

опреде­

утолщенного участка диаметром 1—2 см,

ленном,

нечетко

отграниченном

участке

отличающегося от

окружающей

слизистой

обычного рельефа слизистой оболочки, так

оболочки

бледной

или

ярко

гиперемиро-

263

ванной окраской. Изъязвленный рак может			ников, 1969). Сканирование печени радио­
выявляться	в крае хронической	язвы	активным	золотом позволяет	обнаружить
или же как	первично-язвенная	форма.	метастазы	диаметром более 2	см. После­

Впоследнем случае отмечается плоское дующая целенаправленная пункционная

неровное

дно

язвы

с

ригидными

краями

биопсия метастатических узлов в печени

и стойкой конвергенцией складок к одному

дает

возможность

точно

диагностировать

из

участков.

наличие метастазов. Метастазы в печени

Лабораторные

методы исследования

име­

можно определить также с помощью

ют вспомогательное значение в диагности­

эхографии

(Т.

П.

Макаренко,

1969).

ке рака желудка. При исследовании крови

Для обнаружения метастазов в лимфати­

обычно

обнаруживают

увеличенную

СОЭ,

ческих

узлах

применяют

лимфографию

в

более

поздних

стадиях — гипохромную

Недостатком

метода

являются

трудности

анемию, нейтрофильный лейкоцитоз. Опре­

интерпретации

полученных

результатов.

У

деленное

диагностическое

значение

имеет

ослабленных больных для решения вопроса

также увеличение числа старых форм

об операбельности опухоли и обнаружения

тромбоцитов.

метастазов

в

печени,

брюшине

возмож­

При

исследовании

желудочного

сока

но применение лапароскопии, дополняемой

пункционной биопсией. В

последнее

время

выявляется

нарушение как кислото-,

так и

для диагностики поражения

печени

приме­

ферментообразующей

функции

желудка.

няют также ультразвуковое

исследование

и

Характерно

снижение

показателей

кислот­

компьютерную

томографию,

обладающую

ности до

гипо-

и

анацидного

состояния.

способностью

выявлять опухоли диаметром

Ахлоргидрия

при

раке

желудка, как пра­

от 1

см.

вило, гистаминоустойчива. Снижаются так­

же выработка пепсина, содержание уро-

Лечение рака желудка

пепсина. Иногда в желудочном соке отсут­

ствуют соляная кислота, пепсин и гастро-

Резистентность рака желудка к лу­

мукопротеин. При некоторых формах рака

чевой терапии и химиотерапевтическим пре­

желудка, в частности при первично-язвен­

паратам делает операцию основным мето­

ном

раке,

кислотообразующая

функция

дом

лечения.

обычно

нормальная

или

даже

повышена.

Задача

хирургического

лечения — уда­

При

изучении

белкового состава

желудоч­

лить

пораженную

часть

желудка

в

преде­

ного

сока

отмечается

резкое

увеличение

лах

здоровых

тканей

в

одном

блоке

с

содержания

сывороточного альбумина.

большим и малым сальниками и теми

Цитологическое

исследование

проводят

регионарными лимфатическими узлами, ко­

при

неопределенных

результатах

рентгено­

торые могут содержать метастазы. Улуч­

логического

и

эндоскопического

исследо­

шение

результатов

хирургического лечения

ваний.

Материал

для

цитологического

рака желудка в значительной степени

исследования получают при помощи гастро-

связано

с

усовершенствованием

техники

фйброскопа. О наличии опухоли свиде­

удаления лимфатических узлов. Тот факт,

тельствует

обнаружение комплексов

злока­

что у 10—15 % больных с ранними ста­

чественных

клеток. Признаками

злокачест­

диями рака наблюдаются метастазы, лишь

венного превращения клеток являются изме­

подчеркивает важность удаления

лимфати­

нение размеров и формы ядра, более

ческих узлов. Характер оперативного вме­

интенсивная

окраска,

неправильная

груп­

шательства

при

раке

желудка

зависит

пировка клеток, наличие гигантских клеток,

от локализации опухоли, ее распростра­

истончение

ядерной

мембраны,

отсутствие

ненности, строения и характера роста,

границы между клетками, наличие амито-

отношения опухоли к соседним органам,

тического деления. Распознавание

раковых

общего состояния

больного.

клеток в ряде случаев связано с большими

Основными

радикальными

операциями

трудностями, так

как

любой воспалитель­

являются

дистальная

субтотальная

резек­

ный,

регенеративный

или

дегенеративный

ция

желудка,

тотальная

гастрэктомия,

процесс

вызывает аналогичные изменения.

проксимальная

субтотальная

резекция же­

Для

диагностики

метастазов

в

печени

лудка.

и в забрюшинном пространстве приме­

Размеры удаляемой части желудка зави­

няют ряд специальных методов (Р. А. Мель­

сят от

расположения опухоли

и

ее

строе-

264

ния. На основании анализа повторных

большого сальника и верхний листок

операций у больных, перенесших субто­

брыжейки поперечной ободочной кишки по

тальную резекцию желудка или гастрэк-

направлению к головке и телу поджелу­

томию, Papachristou и Fortner (1981) при­

дочной железы. Для этого желудок и по­

шли к выводу, что у 60 % больных опе­

перечную ободочную кишку извлекают в

рация не контролирует местный процесс

рану. Натягивают большой сальник между

при

наличии

регионарных

метастазов.

желудком и поперечной ободочной кишкой

Поэтому при эндофитном, инфильтратив-

и отсекают ножницами в бессосудистом

ном

раке

наиболее

оправдана

тоталь­

участке у места прикрепления к попе­

ная

гастрэктомия,

а

при

экзофитном —

речной ободочной кишке.

субтотальная

резекция

желудка.

Для более полного удаления субпило-

Дистальная

субтотальная

резекция

же­

рических

лимфатических узлов необходимо

лудка. Эта операция показана при экзо-

отделить верхний листок брыжейки попереч­

фитных опухолях привратниковой части же­

ной ободочной кишки и на этой фасциаль-

лудка, не распространяющихся выше угла

ной основе убрать правые желудочно-

желудка, а также допустима при не­

сальниковые

и субпилорические

лимфати­

больших инфильтративных

опухолях

прив­

ческие узлы (рис. 105). Справа сальник

ратниковой части желудка. Основные мо­

отсекают до входа между листками правой

менты операции:

1)

полное удаление малой

желудочно-сальниковой артерии и сопутст­

кривизны; 2)

иссечение клетчатки и лимфа­

вующей вены, которые у ткани поджелу­

тических узлов в области печеночной нож­

дочной железы пережимают, пересекают и

ки и печеночной артерии; 3) перевязка левой

перевязывают. Весь

конгломерат

лимфати­

желудочной

артерии

у

места

отхождения

ческих

узлов с клетчаткой между лист­

ее от чревной артерии; 4) низкое (на 2—3 см

ками желудочно-ободочной связки смещают

ниже

привратника)

пересечение двенадца­

от головки железы к привратнику, осво­

типерстной кишки; 5) удаление обоих саль­

бождая двенадцатиперстную кишку на про­

ников. Эту операцию обычно выполняют при

тяжении

2,5—3 см.

ограниченных

формах

рака,

когда

можно

Левую

половину

большого

сальника

отступить

от

края

опухоли

на

6—8

см.

вместе

с

верхним листком

брыжейки по­

При

инфильтративном

раке,

поражающем

перечной

ободочной

кишки

освобождают

значительную часть малой кривизны, выпол­

вдоль

желудка до ворот селезенки,

пере­

няют

тотальную

гастрэктомию.

секают и перевязывают проходящую здесь

Техника

операции.

Оперативное

вмеша­

левую

желудочно-сальниковую

артерию.

тельство начинают с ревизии органов

При увеличении лимфатических узлов в

брюшной полости: определяют подвижность

воротах селезенки последнюю также уда­

желудка, локализацию и форму опухоли,

ляют. Обычно перевязывают нижние корот­

прорастание ее в соседние органы, нали­

кие желудочные сосуды, оставляя 2—3 верх­

чие метастазов в регионарных лимфатичес­

них сосуда. Затем желудок за большой

ких

узлах

и

в

отдаленных

органах.

сальник поднимают кверху. Рассекают же-

Отличительной

особенностью

мобилиза­

лудочно-поджелудочную связку у ткани под­

желудочной

железы

до сосудов.

ции

желудка

при

раке

является

удале­

ние

в едином блоке с резецируемой

Правый край большого сальника отсе­

частью желудка большого и малого саль­

кают

вдоль

двенадцатиперстной

кишки

ников с лимфатическими узлами по ходу

вблизи

привратника. Лимфатические узлы

правых желудочно-сальниковой и желудоч­

в ретродуоденальной области вокруг голов­

ной

артерий,

левой

желудочной

артерии

ки поджелудочной железы удаляют в одном

и клетчатки с лимфатическими узлами по

блоке с жировой клетчаткой. Малый саль­

малой

кривизне,

начиная

от

пищевода.

ник отделяют, начиная от ворот печени

Не

травмируя

опухоль,

нужно

пересечь

вдоль ее края до пищевода. При этом верх­

все перечисленные артерии у места их от­

нюю часть малого сальника перевязывают

хождения. Благодаря этим простым, но важ­

из-за наличия здесь кровоточащих сосудов.

ным приемам удается избежать попадания

Следует помнить о возможности прохож­

опухолевых клеток в лимфатические пути и

дения здесь добавочной артерии к левой

сосудистую

систему.

доле печени и некроза ткани печени при

Сначала

отделяют

правую

половину

пересечении

указанной артерии.

265

Печень отодвигают подъемником кверху, подводят палец к печеночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, на­ кладывают зажимы на хорошо видимую правую желудочную артерию. Супрапилорические лимфатические узлы и клетчатку

смещают	к желудку,	а сосуд пересекают
и перевязывают.
Важным	моментом	операции является

удаление лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии (по данным А. С. Лурье, 1982, метастазы определяют­ ся у 27 % больных). Эту часть операции выполняют в три этапа.

1-й этап —удаление лимфатических узлов в области печеночной ножки. Для этого с печеночной ножки удаляют фасциальную пластинку с расположенными на ней лимфатическими узлами, начиная от ворот печени до развилки общей печеночной артерии; в ряде случаев перевязывают желудочно-дуоденальную артерию.

2-й этап — пересечение двенадцатиперст­ ной кишки и отделение листка брюшины над общей печеночной артерией.

3-й этап — удаление лимфатических уз­ лов по ходу общей печеночной артерии. Лимфатические узлы отсепаровывают от печеночной артерии до левой желудочной артерии. Иссекают клетчатку с лимфати­ ческими узлами в области чревного ствола и у места отхождения левых желудочных сосудов. Артерию и вену перевязывают раздельно сразу же над поджелудочной железой. Удаляют клетчатку и лимфати­ ческие узлы по ходу селезеночной арте­ рии, что позволяет удалить всю желудоч- но-поджелудочную связку с лимфатически­ ми узлами в одном блоке с желудком.

Параллельно малой кривизне рассекают передний листок брюшины, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими вет­ вями левой желудочной артерии с сопро­ вождающей клетчаткой и паракардиальными лимфатическими узлами вводят зажим. От кардиальной части желудка и пище­ вода отсекают вначале переднюю полови­ ну отслоенного малого сальника с прохо­ дящими здесь образованиями, а затем зад­ нюю его половину. Освобожденную от серозной оболочки кардиальную часть желудка перитонизируют однорядными серо-серозными шелковыми швами (рис. 106). Когда мобилизация окончена, пере-

266

Рис. 105. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочной артерии:

I — отсечение		большого		сальника		от	ободочной
кишки;	2 —	перевязка		правых	желудочно-сальниковых
сосудов у	места	их	отхождения;		3	— перевязка		левых
желудочно-сальниковых			сосудов; 4.5			— перевязка		ле­

вой желудочной артерии; 6,7 — удаление околопище­ водной клетчатки; 8 — перитонизация малой кривизны

ходят к резекции. Техника отсечения же­ лудка и наложения гастроэнтероанастомоза при раке отличается от таковой при язвен­ ной болезни большим объемом удаляемой части желудка. Гастроэнтероанастомоз обычно накладывают по способу Финстерера или Рейхеля—Полиа.

В последние годы изучается целесообраз­ ность применения при раке желудка рас­ ширенной лимфаденэктомии. При этом, кро­ ме удаления узлов I и II этапов лимфооттока по А. В. Мельникову, предлагают удалять узлы, расположенные по ходу пече­ ночной, селезеночной артерий, чревного ствола и прилежащие к аорте над верхним краем поджелудочной железы (М. 3. Сигал, Ф. Ш. Ахметзянов, 1985).

По данным Okayima (1977), при раке антральной части метастазы обнаружива­ ются в лимфатических узлах ворот селе­ зенки, вдоль селезеночной артерии, в узлах

ножки печени, ретропанкреатодуоденальных узлах, вдоль верхней брыжеечной артерии, в брыжейке поперечной ободочной кишки. Аналогичные данные приводят М. 3. Сигал, Ф. Ш. Ахметзянов (1985), которые под-

267

черкивают, что сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправ­ дываются. Они отметили «нарушения» этап­ ности лимфогенного метастазирования в 25 % случаев. Все это оправдывает при­ менение расширенной лимфаденэктомии, в особенности при поражении тела желудка, раке кардиальной части, тотальном пораже­ нии желудка.

Расширенная лимфаденэктомия заклю­ чается в следующем. После удаления лим­ фатических узлов с ножки печени, вдоль печеночной артерии, как это описывалось выше, рассекают брюшину у места отхождения левой желудочной артерии и продле­ вают разрез брюшины по направлению к правой ножке диафрагмы. Сдвигая клет­ чатку и лимфатические узлы по направле­ нию к желудку, обнажают место отхождения левых желудочных сосудов. Последние перевязывают и пересекают у места их отхождения. Затем удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу чревной артерии. Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают селезеночные сосуды. Вместе с листком брюшины удаляют панкреатолиенальные лимфатические узлы, забрюшинную клет­ чатку между верхним краем поджелудочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. Одновременно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды, идущие к задней поверхности дна желудка и кар­ диальной части его. Удаляют паракардиальную клетчатку с лимфатическими узлами. Таким образом, в результате расширенной лимфаденэктомии полностью удаляется клет­ чатка с лимфатическими узлами от ворот печени до ворот селезенки.

Учитывая частое поражение панкреатолиенальных лимфатических узлов при железистом раке кардиальной части желуд­ ка, Akiyama (1980) рекомендует применять при этой локализации опухоли, наряду с удалением пораженной части желудка, дистальную резекцию поджелудочной же­ лезы с селезенкой. Это обеспечивает, по его мнению, более полное удаление указан­ ной группы лимфатических узлов, а также частично забрюшинных, парааортальных лимфатических узлов.

Susumu и соавторы (1971) выполняли расширенные лимфаденэктомии с удалением селезеночных, супрапанкреатических узлов

и узлов, расположенных в воротах печени, в панкреатодуоденальной области и вдоль брыжеечной артерии. Они отметили, что пятилетняя выживаемость при этом была достоверно выше, чем после менее ради­ кальных лимфаденэктомии, если опухоль не прорастала серозную оболочку желудка.

Тотальная гастрэктомия. Эта операция показана при экзофитном раке тела желуд­ ка, инфильтративных опухолях желудка лю­ бой локализации и тотальном поражении желудка без перехода на пищевод.

Термин «тотальная гастрэктомия» был предложен Kronlein в 1897 г. Первые че­ тыре экстирпации желудка в эксперименте на собаках из чрезбрюшинного доступа произвели в 1876 г. Czerny и Keiser. Пер­ вая попытка удалить весь желудок при раке была осуществлена американским хи­ рургом Connor в 1883 г. Соединить пище­ вод с двенадцатиперстной кишкой ему не удалось, и больная умерла во время операции. Впервые успешную тотальную гастрэктомию из чрезбрюшинного доступа выполнил Schlatter в 1897 г. у больной 56 лет с карциномой кардиальной части желудка. Он зашил двенадцатиперстную кишку наглухо, а пищевод соединил с то­ щей кишкой. Больная прожила 14 мес и умерла от метастазов. В 1898 г. такую же операцию выполнили Brigham и McDonald, причем Brigham впервые успешно наложил анастомоз между пищеводом и двенадцати­ перстной кишкой. Эти авторы изучили и функциональные изменения у оперирован­ ных ими больных. Brigham отмечал на­ рушение гемопоэза, a McDonald — «мучи­ тельную диарею».

В России аналогичную операцию впер­ вые произвел С. П. Федоров (1903), который у больного 35 лет удалил желу­ док и сшил пищевод с двенадцатиперст­ ной кишкой. Исход операции был неудов­ летворительный: смерть наступила на 5-е сутки от перитонита. В 1911 г. Н. П. Тринклер полностью удалил желудок при раке, впервые применив пластику линии швов пищеводно-кишечного анастомоза куском сальника на ножке. Больная умерла от

перитонита. Удаление пораженного		раком
желудка	впервые произвел В. М.	Зыков
в 1911 г.	у больной 55 лет. Пищевод был
соединен	с двенадцатиперстной кишкой.
Больная	жила 10 лет.

Техника операции. В ходе операции же

268