3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

тальном положении общее состояние улуч­

III

степень — тяжелая.

Постоянные,

резко

шается, поэтому больные часто вынуждены

выраженные приступы с коллаптоидным, обмо­

принимать

пищу

в

постели

и

лежать

рочным

состоянием, поносом,

не зависящие от

характера и количества принимаемой пищи,

некоторое

время после еды.

длительностью около 1 ч. Во время приступа

Демпинг-синдром

чаще

всего

провоци­

пульс учащается на 20—30 и более в 1 мин;

руется молочной и углеводной пищей. При

артериальное давление снижается на 2,7—4 кПа

(20—30 мм рт. ст.), объем

циркулирующей кро­

легком течении он появляется после приема

ви уменьшается

более чем

на

500

мл. Дефи­

большого количества пищи и при на­

цит массы тела превышает 10 кг. Больные

рушении

диеты. При тяжелом

течении

его

обычно нетрудоспособны. Консервативное лечение

возникновение не зависит от количества

неэффективно.

принимаемой пищи. Минимальное количест­

Л е ч е н и е

больных

с

демпинг-синдро­

во пищи,

которое

может

вызвать

приступ

мом

представляет значительные трудности.

слабости,

обозначается как критическое.

Хирургическому лечению обычно

предшест­

Оно

варьирует

в

широких

пределах

и

вует

консервативное.

Заболевание

легкой

соответствует

тяжести

демпинг-синдрома

и средней

степени

поддается

консерватив­

(О.

В.

Фильц,

1962).

Больные

обычно

ному лечению. При тяжелой степени забо­

знают,

какая

пища

вызывает

демпинг-

левания консервативное

лечение

является

синдром,

и избегают этих продуктов. Они

подготовкой к

хирургическому вмешатель­

стараются

меньше

есть

и,

как

правило,

ству.

При

несогласии

больного

на

опера­

худеют.

Вне

приступа

больные

отмечают

цию

и

наличии противопоказаний к

ней

быструю

утомляемость,

разбитость,

ослаб­

(заболевания сердца, печени, почек) приме­

ление памяти, снижение работоспособности,

няют консервативное лечение, которое вклю­

быструю

смену

настроения,

раздражитель­

чает

диетотерапию,

переливание

крови,

ность, апатию. Иногда отмечается снижение

плазмы, коррекцию нарушений электролит­

полового

влечения.

ного обмена, применение пищеварительных

При

рентгенологическом

исследовании

ферментов, витаминных, гормональных пре­

отмечаются ускоренная эвакуация бариевой

паратов, симптоматическую терапию, элект­

взвеси через анастомоз широкой непре­

ростимуляцию

моторной

функции

пище­

рывной струей в течение 5—15 мин, рас­

варительного тракта.

ширение

отводящей

петли,

быстрое

прод­

Диетотерапия заключается

в употребле­

вижение контрастного вещества в дисталь-

нии высококалорийной разнообразной пищи,

ные отделы тонкой кишки.

богатой

белками,

витаминами,

минераль­

Мы пользуемся следующей классификацией

ными солями, с нормальным содержанием

демпинг-синдрома.

жиров, с исключением быстро усвояемых

I

степень — легкая. Периодические

приступы

углеводов

(ограничение

сахара,

сладких

усталости с головокружением, тошнотой, дли­

напитков, меда, варенья, сладких конди-

тельностью не более 15—20 мин, которые воз­

никают преимущественно после приема углевод­

терских изделий, киселей и компотов).

ной и молочной пищи. Во время

приступа

Рекомендуется

частое,"

дробное

питание

пульс учащается на

10—15 в

1

мин, артериаль­

(5—6

раз

в

сутки).

При

появлении

ное давление повышается или иногда снижается

после еды признаков демпинг-синдрома сле­

на 1,3—2 кПа (10—15 мм рт. ст.); объем

циркулирующей

крови

уменьшается

на

200—

дует принять горизонтальное положение в

300 мл. Дефицит массы тела больного не пре­

течение

1

ч.

При

тяжелой

степени

дем-

вышает

5

кг.

Работоспособность

сохранена.

пинг-сйндрома больные должны принимать

Медикаментозное и диетическое лечение дает

пищу медленно, лежа на левом боку, так

хороший эффект.

II степень — средней тяжести. Постоянные при­

как в этом положении снижается эва-

ступы слабости с головокружением, болью в

куаторная

функция

желудка.

области сердца, потливостью, поносом, длитель­

Приводим

примерное

меню

(в

граммах)

ностью 20—40 мин, возникают после приема

обычных порций любой пиши. Во время

диеты № 1 по И. С. Савощенко (1971) для.

приступа пульс учащается на 20—30 в 1 мин,

больных язвенной болезнью, перенесших резек­

артериальное давление повышается

(в

ряде слу­

цию желудка (энергетическая ценность пищи

чаев

снижается)

на

2—2,7

кПа

(15—20

мм

составляет 14 654 кДж).

рт. ст.), объем циркулирующей крови умень­

Первый завтрак

шается на 300—500 мл. Дефицит массы тела

Мясо отварное

55

составляет 5—10 кг. Работоспособность сниже­

Квашеная капуста

150

на. Консервативное лечение в ряде случаев дает

Каша

рисовая без сахара

200

кратковременный эффект.

Чай

309

Второй

завтрак

(1963)

считает,

что

тугое

подвязывание

Биточки мясные

110живота

может

предотвратить

развитие

Яблоки свежие

110демпинг-синдрома

легкой

степени.

Обед

Для

нормализации

моторно-эвакуатор­

Щи вегетарианские

400

ной функции пищеварительного тракта мы

Мясо отварное

55

Вермишель отварная

100применяем

многоканальное

программируе­

Желе на ксилите

125мое электрическое

воздействие, используя

Полдник

1104- и 10-канальные портативные электрости­

Омлет белковый

Сухари без сахара

25муляторы «Эффект-1» и «ПМС-2М». Элект­

Отвар шиповника

ростимуляция

оказывает

положительный

Ужин

эффект при легкой степени и средней

Фрикадельки мясные запеченные

110/50

тяжести

демпинг-синдрома.

Отсутствие

Морковь тушеная

200эффекта

при

средней

тяжести

демпинг-

Крупенник

200

На ночь

синдрома может служить показанием к опе­

Кефир

(1

стакан)

180ративному лечению.

Творог кальцинированный

100

Медикаментозное лечение включает седа-

На весь

день

тивную,

заместительную,

антисеротонино-

Хлеб ржаной

150

Хлеб белый

150вую, гормональную и витаминную терапию.

Сахар

20

У больных с возбудимым типом нервной

Кроме ограничения легкоусвояемых угле­

системы следует применять седативные сре­

водов, особенно во время завтрака, следует

дства

(препараты

валерианы,

элениум,

стремиться принимать пищу в одни и те же

тазепам,

беллоид,

белласпон),

лечебную

часы.

«*

•

физкультуру

и

гидротерапию.

Из легкоусвояемых углеводов Ю. И. Ра-

В качестве заместительной терапии на­

фес (1966, 1967)

рекомендует сорбит по 3—

значают

хлористоводородную

кислоту

с

5 г 3 раза в день, исходя из того, что

пепсином, желудочный сок по 1 столовой

энергетическая ценность его такая же, как

ложке во время еды, панкреатин

по

1

г

и

глюкозы,

но

для

своего

превращения

перед едой. При поносе применяют кальция

в гликоген он не требует инсулина. Кро­

карбонат и белую глину по 0,5 г за пол­

ме того, сорбит значительно медленнее

часа до

еды.

всасывается в кишечнике, не вызывает

Принимая во внимание роль серотони-

гиперили гипогликемической реакции и

на в возникновении демпинг-реакции, наз­

обладает хорошим холекинетическим и хо-

начают

его

антагонисты — дезерил,

пре­

леретическим

действием.

дотвращающий

снижение

объема

циркули­

Если

прежде

рекомендовали раздельный

рующей

плазмы,

по

1

мл

(0,5

мг)

за

прием плотной и жидкой пищи, то в нас­

10 мин до еды, резерпин и исмелин как

тоящее

время считают,

что

как

жидкую,

ингибиторы

серотонина — по

0,25

мг

1 —

так и плотную пищу надо принимать

2 раза

в день.

Одновременно

с

достаточным

количеством

Наиболее выраженное действие на вазо­

жидкости для обеспечения перехода гипер­

моторные проявления демпинг-синдрома

тонического раствора в тощей кишке в

оказывают

производные

цепрогептадина —

гипотонический. Рекомендуется воздержи-

перитол, периактин, обладающие антисе-

ВЭТЬСЯ от Г.ПИМ1КПМ горяицх .

^ ХОЛОДНЬГХ

ротониновым, антигистаминным и антики-

блюд. Показано введение спазмолитических

ниновым действием.

средств перед едой, уменьшающих мотори­

Для

нормализации

углеводного

обмена

ку желудка и кишечника {атропина суль­

назначают

инсулин

по

5—8

ЕД

за

10—

фат, апрофен, платифиллина гидротартрат

15 мин до еды внутримышечно или бу-

по

0,5

мл _ подкожно

за.

полчаса

др

карбан

по 0,5 г внутрь. Некоторые авто­

ры (М. С. Говорова, 1957) считают, что

ед ыJ7 3 а мёдл я ют опорожнение культи же­

лудка новокаиновая поясничная и вагосим-

организм таких больных достаточно насы­

патическая блокады. Для

предупреждения

щен инсулином и одновременное внутри­

приступов демпинг-синдрома назначают

венное введение инсулина и глюкозы

также внутрь 0,25—0,5

%

раствор

новокаи­

противопоказано из-за опасности развития

на

по

30—40

мл

или

анестезин

по

гипогликемического

состояния.

0,5

г

за

20—30 мин

до

еды.

Palmer

При

значительных

расстройствах

пита-

310

ния, гипопротеинемии показаны анаболичес­ кие гормоны — неробол, метиландростенолон внутрь по 0,005 г 2—3 раза в день.

Szatloczky (1971) с успехом применил прениламин, действующий как вазодилататор, ингибитор моноаминооксидазы и улуч­ шающий коронарный кровоток. Автор отме­ тил, что после приема этого препарата са­ харная кривая снижается.

Gyr и соавторы (1970) получили хоро­ шие результаты при использовании глюкофага. Большое значение имеют витамино­ терапия (витаминные препараты группы В, аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и рутин), переливание крови. Для нормали­ зации нарушенного белкового обмена при­ меняют переливание плазмы, протеина, аль­ бумина.

При нарушениях электролитного баланса назначают препараты калия и железа.

Показаниями к оперативному лечению демпинг-синдрома являются: тяжелое тече­ ние заболевания или сочетание демпингсиндрома средней тяжести с другими пост­ резекционными синдромами, в частности, с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, прогрессирующим исто­ щением, а также неэффективность консер­ вативного лечения при демпинг-синдроме средней тяжести.

Большинство существующих методов опе­ ративного лечения демпинг-синдрома на­ правлено на восстановление естественного пути продвижения пищи по желудку и кишечнику, улучшение резервуарной функ­ ции желудка и обеспечение порционного поступления пищи в тонкую кишку.

Почти одновременно с первыми описаниями патологических состояний после операций на желудке появились предложения, направленные на их предупреждение и устранение. Hertz (1913), описывая неприятные субъективные ощу­ щения, испытываемые больными после гастроэнтеростомии, расценивал их как следствие широкого анастомоза, ускоренной эвакуации, растяжения тощей кишки и предлагал произ­ водить сужение анастомоза, а при хорошей проходимости привратника — выполнять дегастроэнтеростомию. Bohmansson (1927) применил при демпинг-синдроме, возникшем после гастроэнтеростомии, резекцию желудка по Бильрот-1. В 1929 г. Perman предложил для лечения больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка, производить рекон­ струкцию анастомоза по Бильрот-П в анасто­ моз по Бильрот-I. В последующем начали использовать ваготомию (Stapler, 1949), толсто­ кишечную (Могопеу, 1951) и тонкокишечную (Henley, 1952) пластику.

По мере изучения причин и механизмов развития демпинг-синдрома предлагались различные методы повторных реконструк­ тивных операций, которые можно разде­ лить на такие основные группы: I. Опе­ рации, замедляющие эвакуацию из культи желудка. II. Редуоденизация. III. Редуоденизация с замедлением эвакуации из культи желудка. IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах.

I. Операции, замедляющие эвакуацию из

культи	желудка: 1) уменьшение разме­
ров	желудочно-кишечного анастомоза

(Т. П. Макаренко, 1969; Hertz, 1913; Porter, Claman, 1949); 2) сужение от­ водящей петли (Makris, 1971); 3) рекон­ струкция пилоропластики по Гейнеке— Микуличу в переднюю гемипилорэктомию (Regan, 1972); 4) реверсия сегмента тощей кишки: а) в гастроэнтероанастомозе (Poth, 1957; Jordan, 1961); б) в отводящей петле (Christeas и соавт., 1960).

II. Редуоденизация: 1) реконструкция анастомоза по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз (Perman, 1929, 1947); 2) изоперистальтическая гастроеюнопластика (Henley, 1952); 3) гастроколопластика (Могопеу, 1951).

III. Редуоденизация с замедлением эва­ куации из культи желудка: антиперисталь­ тическая гастроеюнопластика (Benedini и соавт., 1959).

IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах: 1) реверсия сегмента тощей киш­ ки (Madding и соавт., 1965); 2) миотомия (Blomer и соавт., 1972); 3) миэктомия (Schiller и соавт., 1967; Gay, Beesley, 1974); 4) ваготомия (Stapler, 1949); рис. 126, 127.

Первой операцией, предложенной для ле­ чения демпинг-синдрома, было уменьшение размеров желудочно-кишечного анастомоза.

Porter, Claman (1949), оперируя боль­ ных с демпинг-синдромом, уменьшали раз­ меры анастомоза до 2,5 см и отмечали при этом хорошие результаты. Abbott и соавторы (1958), Salessiotis (1975), приме­ няя рентгенологическое исследование в от­ даленные сроки, указывают, что наилуч­ шими являются размеры анастомоза 2— 2,8 см. Об удовлетворительных результатах подобной операции сообщали McCaughan, Bowers (1958), Amdrup (1960). Следует, однако, отметить, что эта методика таит в себе угрозу сужения анастомоза. Об отри-

311

Рис. 126. Реконструктивные операции при демпинг-синдроме:

I — по Perman; 2 — по Henley. Soupault; 3 — по Henley; 4,16,17 — по Poth; 5 — по Clemens; 6 — по Christeas; 7 — по Woodward, Hastings; 8 — по Jordan; 9 — по Madding; 10 — по Moroney; II, 12 — по Henley; 13 — по lezioro; 14, 15 — по Walters, Nixon; 18 — no Burnett

цательных результатах этой операции сообщили Fenger и соавторы (1972). По данным McCaughan, Bowers (1958), 3 % больных были оперированы повторно из-за сужения анастомоза. Т. П. Макаренко (1969) предложил при демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка по

Бильрот-I, производить сужение гастродуоденоанастомоза. Операция заключается в продольном рассечении анастомоза по пе­ редней его стенке на протяжении 6—7 см, иссечении полоски тканей шириной 1—2 см с обеих сторон и последующем продоль­ ном ушивании анастомоза.

312

Поскольку сужение желудочно-кишечного анастомоза не обеспечивает стойкого за­ медления эвакуации из культи желудка, эту операцию некоторые авторы дополняют ваготомией (Burlui и соавт., 1973). Ю. М. Панцырев и соавторы (1974) ре­ комендуют дополнять сужением гастроэнтероанастомоза до 1—2 см гастроеюнопластику.

В последние годы для замедления эва­ куации из культи желудка начали приме­ нять сужение отводящей петли. Makris (1971) предложил накладывать на отводя­ щую петлю 3 кисетных шва на расстоя­ нии 2 см один от другого, и таким образом умеренно суживать просвет кишки. Об успешном применении операции Макриса у 22 больных с тяжелой сте­ пенью демпинг-синдрома сообщают Dalaines и соавторы (1974). Regan и соавторы

(1972) для лечения больных с тяжелой степенью демпинг-синдрома, возникшего после ваготомии и пилоропластики по Гей- неке—Микуличу, с успехом применили ре­ конструкцию операции Гейнеке—Микулича в переднюю гемипилорэктомию, отмечая, что выход из желудка при этом сузился с 3 поперечников пальцев до 1.

Иной принцип замедления эвакуации из культи желудка положен в основу 0ПJriaJдш1„_EeЛ^-CШ^»—ПРИ которой форми­ руется'" короткий антиперистальтический сегмент тощей кишки, располагающийся в

гастроэнтероанастомозе или в		отводящей
петле	и обеспечивающий за счет обрат­
ной	перистальтики порционное	поступле­

ние пищи из желудка в кишку. Эти опе­ рации получили распространение после работ Poth (1957—1961), предложившего целый ряд операций, основанных на при­

менении антиперистальтических		сегментов
тонкой кишки.
Christeas и	соавторы (1960)	образо­
вали короткий	антиперистальтический сег­

мент длиной 8—10 см в отводящей петле. Как показали эксперименты авторов, время эвакуации из культи желудка при этом приближалось к нормальному, и объем цир­ кулирующей крови при провокации дем­ пинг-реакции был в 3 раза меньше, чем при анастомозе по Рейхелю—Полна. Willms, Jordan (1961) в эксперименте раз­ работали операцию антиперистальтической реверсии небольшого сегмента тощей киш­ ки, располагая его между культей желуд-

Рис. 127. Реконструктивные операции:

1 — по Могопеу; 2	— по Hedenstedt; 3 — по Schticke;
4 — по Herrington;	5 — по Slemmer

ка и начальным отделом тонкой кишки. При этом отмечалось более медленное опорожнение культи желудка, незначитель­ ное снижение объема циркулирующей плаз­ мы. Через год антиперистальтические сокра­ щения были сохранены. Jordan (1965) выполнил эту операцию в клинике. В литера­ туре имеются лишь единичные сообщения о применении этих операций (Ю. М. Пан­ цырев, 1973; Jordan, 1971). В частности, Ю. М. Панцырев применил операцию Кристеаса у 3 больных при сочетании демпинг-синдрома с хроническим постре­ зекционным панкреатитом, когда включе­ ние двенадцатиперстной кишки противопо­ казано. Широкое распространение подобные операции не получили из-за трудностей вы­ бора оптимальной длины трансплантата и опасности развития нарушения эвакуации из желудка. В то же время совершенство­ вание подобных операций продолжается.

313

Рис. 128. Реконструктивная операция с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки:

I — выделение анастомоза из окна	в	брыжейке	поперечной ободочной кишки; 2 — освобождение двенадцатиперстной
кишки; 3 — пересечение приводящей	и	отводящей	петель;

Nelson (1972) у 21 больного с демпингсиндромом и пострезекционной астенией выполнил анастомоз между петлями тонкой кишки ниже гастроэнтероанастомоза с пос­ ледующей антиперистальтической ревер­ сией.

Длительное время при хирургической кор­ рекции демпинг-синдрома широко приме­ няли реконструкцию гастроэнтероанастомо­ за по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз

по Бильрот-I. В 1947 г. Perman				сооб­
щил	о 25 подобных	операциях,	которые
он выполнил, начиная		с 1929 г.	У	23 из
25	оперированных наблюдались		хорошие

результаты. Наряду с этим многие авторы указывают на неудовлетворительные ре­ зультаты реконструктивной резекции по Бильрот-I. По данным М. А. Чистовой, Л. В. Чистова (1975), хорошие результаты

реконструкции по Бильрот-I наблюдаются лишь у 1/3 оперированных.

Наибольшее распространение при лечении больных с демпинг-синдромом и другими патологическими синдромами, возникающи­

ми	после	резекции желудка,	получи­
ли	различные варианты редуоденизации
посредством		тонкокишечного транспланта­
та.	Пластическое замещение		удаленной

дистальной части желудка сегментом тонкой

кишки впервые	предложил и разработал
в эксперименте	П. А. Куприянов (1924).

В клинике эта операция была впервые вы­

полнена	Е.	И.	Захаровым	(1938).	В по­
следующем		о	применении	тонкокишечной
пластики	сообщили Biebl			(1947),	Henley

(1952)		. С именем Henley связывают внедре­
ние	в	клиническую практику вторичной,
или	реконструктивной, гастроеюнопластики.

314

Soupault, Bucaille (1955) предложили ис­ пользовать при гастроеюнопластике отво­ дящую петлю, не резецируя гастроэнтероанастомоз.

В 1959 г. Clemens применил методику гастроеюнопластики с расположением транс­ плантата ниже брыжейки ободочной кишки и анастомозированием ее с выведенной через брыжейку ободочной кишки двенад­ цатиперстной кишкой.

Основными этапами реконструктивной операции являются: 1) разъединение сраще­ ний в брюшной полости, выделение желудоч­ но-кишечного и межкишечного анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки; 2) пере­ сечение или резекция отводящей и приводя­

Рис. 128 (продолжение)

4 — энтеро-энтероанастомоз; 5 — дуоденоеюноана-

щей петель; 3) восстановление непрерыв­ ности верхнего отдела пищеварительного тракта. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей и отводящей петель из окна брыжейки поперечной ободочной кишки освобождает­ ся культя желудка. Рассекают спайки в области двенадцатиперстной кишки и моби­ лизуют ее по Кохеру (рис. 128). Транс­ плантаты выкраивают, пересекая отводя­ щую петлю на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза с рассечением бры­ жейки в бессосудистом месте до основ­ ной аркады. Если эта аркада располагает­ ся близко к кишке, приходится перевязы­ вать ее и затем рассекать брыжейку по

315

направлению к корню. В затруднительных

Rozsos

(1974)

формирует

трансплантат

случаях

следует

воспользоваться

приемом

длиной 30 см. Проксимальную его часть

Jezioro—Kus, который заключается в ре­

соединяет с желудком, а дистальную вши­

зекции участка тощей кишки дистально от

вает

в

трансплантат,

образуя

кольцо,

в

трансплантата с изолированной перевязкой

бок которого

вшивает

двенадцатиперстную

сосудов брыжейки в непосредственной бли­

кишку. Из описанного большого количест­

зости от стенки кишки. Это позволяет

ва вариантов гастроеюнопластики распрост­

мобилизовать

достаточной

длины

транс­

ранение

получили методики,

предложенные

плантат на широкой брыжеечной ножке.

Henley

и

Soupault—Bucaille.

Длина

трансплантата

должна

соответство­

После

гастроеюнопластики

ислючается

вать расстоянию между культей желудка и

ощелачивающее

действие

дуоденального

двенадцатиперстной кишкой. После выделе­

сока, что создает при сохраненной сек­

ния культи желудка из окна брыжейки

реторной

способности

культи

опасность

поперечной ободочной кишки вблизи гастро-

возникновения пептической язвы трансплан­

энтероанастомоза

пересекают

приводящую

тата. Частота этого осложнения составляет

петлю и ушивают наглухо, не суживая

около

2

%

(М.

А. Чистова,

Л.

В.

Чис­

просвет анастомоза. Отводящую петлю пе­

тов, 1973; Н. Н. Волобуев,

1975).

Для

ресекают на нужном расстоянии (см. рис.

его профилактики многие хирурги рекомен­

128). Трансплантат проводят через окно в

дуют

дополнять

гастроеюнопластику

ваго­

брыжейке поперечной ободочной кишки и

томией

(Sawyers,

Herrington,

1972).

вшивают в бок двенадцатиперстной

кишки.

Послеоперационные

осложнения

после

Проходимость кишечника

восстанавливают

гастроеюнопластики

встречаются

у

40—

путем

наложения

анастомоза

по

типу

ко­

50

%

больных.

Наиболее

частые

из

них

нец

в

конец (см. рис.

128). При

тяжелой

(30—35

%) — анастомознты,

инфильтраты

степени

демпинг-синдрома,

возникающего

и

обусловленные

ими

нарушения

проходи­

после

резекции

желудка

по

Бильрот-1,

мости. Послеоперационная летальность сос­

Hedenstedt

(1961)

разъединял

гастродуо-

тавляет 2,3 %

на

777

гастроеюнопластик,

деноанастомоз

и

использовал

гастроеюно-

выполненных

отечественными

и

зарубеж­

пластику

в

сочетании

с

ваготомией.

Был

ными хирургами

(Г. Д. Вилявин, Б. А. Бер-

предложен

ряд

методик

реконструктивной

дов,

1975).

гастроеюнопластики

после

резекции

желуд­

В

первых

сообщениях

отмечался

хоро­

ка с наложением

брауновского анастомоза.

ший

непосредственный

результат гастроею­

Jezioro

и

соавторы

(1958)

предложили,

нопластики:

уже

в

течение

первых

меся­

сохраняя межкишечный

анастомоз,

пересе­

цев после операции

все признаки демпинг-

кать

обе

петли

тонкой

кишки

ниже брау­

синдрома

исчезали

полностью. Однако при

новского

анастомоза

и

вшивать

отводя­

изучении

отдаленных

результатов

выявле­

щую

петлю

в

двенадцатиперстную

кишку.

на недостаточная эффективность операции.

Walters,

Nixon

(1959) пересекали посереди­

В. М.

Ситенко,

В. И.

Самохвалов

(1974)

не межкишечный

анастомоз

с

последую­

указывают, что реконструктивная гастроею-

щим

вшиванием

еюнального

кольца

в

бок

нопластика при демпинг-синдроме приводит

двенадцатиперстной

кишки.

Woodward,

к

выздоровлению

50

%

оперированных.

Hastings

(1960)

для

лечения

демпинг-

У

30

%

больных

наступает

улучшение,

синдрома после высокой

резекции

желудка

но у 20

%

демпинг-синдром

сохраняется

в

применили

интерпозицию

между

культей

прежней

степени.

Л.

В.

Чистов

(1974)

желудка и двенадцатиперстной кишкой трех

отметил

в

отдаленные

сроки

после

опера­

анастомозированных

между

собой

петель

ции

отсутствие

демпинг-реакции

у

23

из

тонкой

кишки.

Т.

Тодоров

(1966,

1975)

57

больных,

уменьшение

ее

у

26

и

выра­

применяет

несколько

необычную

методику

женную форму — у 8. Результаты операции,

гастроеюнопластики. Он

пересекает

тощую

по

его

мнению,

связаны

с

длиной транс­

кишку на 20—25 см

ниже связки

Трейтца,

плантата. Демпинг-реакция исчезла у поло­

проксимальный

конец

кишки

вшивает в

вины

больных,

которым

были

применены

двенадцатиперстную

кишку,

образуя коль­

трансплантаты средней

длины

(14—19

см)

цо,

в

которое

последовательно

вшивает

и

только

у

1/3

больных

с

более

корот­

культю,

желудка

и

дистальную

часть

то­

кими

(7—12

см)

или

более

длинными

щей кишки.

(20—34

см)

трансплантатами.

Н.

Н.

Во-

316

лобуев

(1975),

проанализировав результаты

стоянии 8—10 см от анастомоза и соеди­

хирургического лечения

170 больных с дем­

няют с двенадцатиперстной кишкой. Вос­

пинг-синдромом за период

с

1960

по

станавливают непрерывность тонкой кишки.

1974

г.,

наблюдал

отличные

результаты

у

В

нашей

стране

антиперистальтическую

30 %

обследованных,

хорошие — у 45

%,

гастроеюнопластику

впервые

применил

посредственные — у

15

%,

неудовлетвори­

И. Л. Ротков (1962). Hedenstedt (1961),

тельные — у 10 %. Поданным Б. С. Гуд им о-

Rutledge, Sanders

(1964), Herrington

(1966)

ва и И. К. Кояло (1975), из 288

использовали антиперистальтический транс­

обследованных спустя 1

год — 20 лет после

плантат при демпинг-синдроме, возникшем

операции выраженные формы демпинг-

после резекции желудка по Бильрот-1,

синдрома

сохранились

у

20

(7

%)

опери­

разъединяя

гастродуоденоанастомоз .

рованных.

На

недостаточно

удовлетвори­

Schlicke

(1963)

применил

эту

операцию

тельные

результаты

гастроеюнопластики,

для лечения больных с постваготомной

особенно

недостаточное

устранение

его

диареей, Stemmer (1967)—у больных с

вегетативных

проявлений,

указывают

демпинг-синдромом, развившимся после

многие авторы. Одна из причин заключается

ваготомии и пилоропластики. Недостатками

в том, что изоперистальтически расположен­

антиперистальтической

гастроеюнопластики

ный трансплантат не обеспечивает за­

являются возникающие у ряда больных

медленной порционной эвакуации из культи

нарушение эвакуации, стаз в культе желуд­

желудка. Как отмечает Ю. М. Панцырев

ка, связанные с трудностью выбора

(1973), спустя 4—6 мес после операции

оптимальной

длины

трансплантата.

Не­

Захарова—Генлея интенсивность демпинг-

которые авторы не находят существенной

синдрома вновь нарастает, отмечается уско­

разницы между результатами изо- и

ренная эвакуация химуса через транс­

антиперистальтической

гастроеюнопла­

плантат

и

двенадцатиперстную кишку.

стики, что, по-видимому, объясняется не­

Для

предупреждения

ускоренной

эвакуа­

большой

длиной

антиперистальтических

трансплантатов.

По

сводной

статистике

ции

из

культи

желудка

и

включения

зарубежных авторов

(Lundquist, Hedenstedt,

двенадцатиперстной

кишки

предложен

ряд

1975),

из

102

больных

с

демпинг-синдро­

операций

с

антиперистальтическим

рас­

мом,

которым

была

выполнена

антипери­

положением

трансплантата. Как

указывает

стальтическая

гастроеюнопластика,

у

58

Rutledge

(1969),

антиперистальтическую

(56,9

%)

наблюдался отличный

результат,

вставку

в

реконструктивной

хирургии

же­

у

27

(26,5 %) —хороший,

у 2

(1,9

%) —

лудка

впервые

применил

Zelmanowitz

удовлетворительный,

у

15

(14,7

%)

— пло ­

(1955). Poth (1957), наряду с обычным анти­

хой. В последние

годы

некоторые хирурги,

перистальтическим

расположением

транс­

применявшие изоперистальтическую гастро­

плантата

между

культей

желудка

и

две­

еюнопластику,

начали

отдавать

предпочте­

надцатиперстной

кишкой,

предложил

при

ние антиперистальтической

реконструкции.

обширной

резекции

создавать тонкокишеч­

Herrington,

Sawyers

(1972)

изучили

резуль­

ный резервуар, состоящий

из изо-

и анти­

таты различных реконструктивных операций

перистальтической

петель.

Изоперисталь-

у

50 больных. Из

10 больных,

перенесших

тическую

часть

соединяют

с

желудком,

операцию

Захарова—Генлея,

хороший

ре­

антиперистальтическую — с

двенадцати­

зультат получен

у 2,

удовлетворительный —

перстной

кишкой.

Обе

петли анастомози-

у

3,

плохой — у

5.

У

12

больных

была

руют

между

собой.

Антиперистальтичес­

применена

изоантиперистальтическая

ре­

кий трансплантат

замедляет

эвакуацию

из

конструкция

по

Поту. Отличный

результат

культи,

изоперистальтический — препят­

наблюдался

у

4

больных,

хороший — у

3.

ствует

рефлюксу.

Benedini

и

соавторы

У

28

больных

была

применена

антипери­

(1959)

предложили

включать

в

пище­

стальтическая

гастроеюнопластика.

Длина

варение

двенадцатиперстную

кишку,

ис­

трансплантата

равнялась 10 см. Сроки

на­

пользуя

приводящую

петлю. Этот

вариант

блюдения достигали

11

лет. Отличный

ре­

реконструктивной

операции возможен

при

зультат отмечен

у

20 больных, хороший —

достаточной

длине

приводящей

петли.

у 6, удовлетворительный — у

1, плохой — у 1.

Отводящую петлю пересекают ниже гастро-

Поскольку

при демпинг-синдроме

проис­

энтероанастомоза

и

ушивают

наглухо,

ходит

не

только

быстрая

эвакуация

из

приводящую

петлю

пересекают

на

рас­

317

культи желудка, но и ускоренное прод­

стороннюю

ваготомию.

Успех

операции

вижение химуса по тонкой кишке и, как

автор объяснял увеличением объема культи

следствие этого, нарушается всасывание и

за счет снижения ее тонуса и

замедле­

питание,

были

предложены

оперативные

нием

эвакуации из культи. В. М. Сегалов

вмешательства,

направленные

на

предуп­

и

соавторы

(1978)

сообщили

о

резуль­

реждение

указанных нарушений.

Madding

татах

двусторонней

наддиафрагмальной

и соавторы (1965) первыми с успехом

ваготомии у 60 больных с демпинг-

применили

антиперистальтическую

вставку

синдромом.

Хороший

результат

операции

на расстоянии 100—120 см от связки

в отдаленный период отмечен у 44

(74

%)

Трейтца у больного с поносом неясного

обследованных.

У остальных

наблюдалось

происхождения и рекомендовали применять

лишь

некоторое

улучшение состояния.

ее при ускоренном кишечном пассаже после

Для оперативного лечения демпинг-синд­

резекции желудка, ваготомии. При этом

рома

мы

применяли

следующие

способы:

отдают предпочтение сегментам тощей киш­

1)

реконструкцию

анастомоза

по

Биль-

ки,

а не

подвздошной

(Rinaldi,

Tonietto,

рот-Н в гастродуоденоанастомоз по Биль-

1972). В случаях сочетания демпинг-

рот-1; 2) операцию Захарова—Генлея и ее \

синдрома и постваготомной диареи Нег-

модификации; 3) различные варианты анти- !

rington, Sawyers (1972)

применяют двойной

перистальтических операций;

4)

операции

антиперистальтический

трансплантат. Пер­

на мышечном слое тонкой кишки;

5)

раз-

вый

располагают

между

культей

желудка

работанные нами новые методики опера-

и двенадцатиперстной кишки, второй — от­

тивных вмешательств. Среди оперированных

ступя 100 см от связки

Трейтца. Антипе­

нами

139 больных с демпинг-синдромом

ристальтические

трансплантаты,

кроме

различные

операции,

направленные

на

механического

препятствия

ускоренному

включение двенадцатиперстной кишки и за­

продвижению

химуса,

значительно

повы­

медление пассажа по желудку и кишеч­

шают

обшую

глюкагоноподобную

актив­

нику, были

выполнены у

102.

ность

крови,

о

чем

свидетельствует

увели­

Реконструкцию анастомоза

по

Бильрот-

чение

содержания

энтероглюкагона,

кото­

II

в

анастомоз

по

Бильрот-I

мы

приме­

рый

вызывает

замедление кишечного пас­

нили

у

16

больных.

У

12

из

них

сажа

(D'SaBarros

и соавт., 1975).

демпинг-синдром сочетался с пептической

Для замедления моторики тонкой кишки

язвой, у 4 была тяжелая степень демпинг-

был разработан ряд операций на мы­

синдрома. Повторные

оперативные

вмеша­

шечном слое ее. Blomer и соавторы

(1972),

тельства, выполненные больным, у которых

Deux и соавторы (1974) предложили

демпинг-синдром сочетался с пептической

выполнять косую миотомию, создавая та­

язвой, были направлены не только на

ким образом сфинктероподобный механизм.

устранение пептической язвы и обусловив­

Степень замедления пассажа может быть

ших ее причин, но и на ликвидацию

изменена путем увеличения или уменьшения

демпинг-синдрома. Пренебрежение послед­

длины миотомии. Schiller и соавторы

(1967)

ним условием может явиться причиной

предложили

удалять продольную

мускула­

развития после реконструктивной операции

туру на участке тонкой

кишки

длиной 1 —

демпинг-синдрома, более выраженного, чем

2 см, создавая за счет остающейся цирку­

до нее, поскольку оперативное вмеша­

лярной

мускулатуры

сфинктер.

Gay,

тельство приводит к резкому подавлению

Beesley (1974)

в

эксперименте

на

собаках

кислотообразующей

функции желудка. По­

показали значительное замедление опорож­

этому обязательным является изучение ха­

нения культи желудка после резекции с

рактера желудочной секреции с исполь­

удалением продольных мышц в отводящей

зованием

наиболее

эффективных

стимуля­

петле. Они пришли к заключению, что

торов (гистамина, инсулина, пентагастри-

еюнальная миоэктомия может быть прос­

на), что позволяет точно установить наличие

той операцией, устраняющей демпинг-

соляной кислоты в оперированном желудке.

синдром.

Применение указанных методик следует счи­

Значительно

реже для

лечения

больных

тать наиболее целесообразным,

поскольку у

большинства

больных

с

демпинг-синдро­

с

демпинг-синдромом

применяют

вмеша­

мом

резко

снижена

желудочная

секреция

тельства на нервной системе. Stapler

(1949)

и

выявление соляной

кислоты

позволяет

с успехом

выполнил трансторакальную дву­

318