3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

лудок мобилизуют, как и при субтоталь­		шину над пищеводом, обнажают пищевод
ной резекции. Затем пересекают треуголь­		и ножки диафрагмы у пищеводного отверс­
ную связку печени и левую долю печени		тия. Пищевод тупо выделяют на протяже­
отодвигают вправо. Желудочно-селезеноч-		нии 5—6 см (рис. 106, /). Пересекают
ную связку по частям пересекают и пере­		блуждающие нервы, после чего пищевод
вязывают с проходящими в ней корот­		становится еще более подвижным. На пи­
кими	желудочными артериями. Печень	щевод накладывают зажим Федорова на
отодвигают кверху, обнажают остаток ма­		расстоянии не	менее	5	см от	опухоли
лого сальника, который отсекают, а при		и пересекают пищевод между зажимами
наличии в нем сосудов их пережимают,		(рис. 106, 2). Желудок отворачивают
пересекают и перевязывают. Смещая кар-		вправо. Двенадцатиперстную кишку проши­
диальную часть желудка вперед и книзу,		вают при помощи аппарата УКЛ и уда­
накладывают зажим на остаток желудочно-		ляют желудок (рис. 106, 3). Если двенад­
поджелудочной связки с проходящими в ней		цатиперстная	кишка	не	будет	включена
ветвями от селезеночной артерии, пересе­		в пищеток, ее культю погружают двумя
кают	и перевязывают. Надсекают брю-	кисетными серозно-мышечными швами.

Рис. 106. Гастрэкгомия:

1 — мобилизация брюшной части пищевода; 2 — Пересе ение блуждающих нервов; 3 — удаление желудка

269

Holle (1968) выполняет гастрэктомию в краниокаудальном направлении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селе- зеночной связки, перевязки коротких со­ судов, а затем — левой желудочной арте­ рии. Желудок удаляют в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вниз. Автор считает, что это препятст­ вует гематогенной диссеминации опухоли из-за спадения и сдавления вен. После перевязки левой желудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспечивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.

Задачами восстановительного этапа опе­ рации после гастрэктомии являются: 1) фор­ мирование надежного пищеводно-кишеч- ного анастомоза, предотвращающего реф­ люкс кишечного содержимого в пище­ вод; 2) создание достаточного резервуара; 3) восстановление пассажа по двенадцати­ перстной кишке. Использование сложных методов восстановления непрерывности пи­ щеварительного тракта, создание искус­ ственного желудка возможны у более мо­ лодых, крепких больных. У пожилых ослабленных больных применяют наиболее простые методы.

Наиболее трудным и ответственным эта­ пом тотальной гастрэктомии является на­ ложение пищеводно-кишечного анастомоза. Недостаточность швов пищеводно-кишеч­ ного анастомоза — наиболее тяжелое ос­ ложнение гастрэктомии, часто приводящее к неблагоприятному исходу. Общие требо­ вания к пищеводно-кишечному анастомозу: надежность, простота выполнения и физиологичность. Особенности наложения пище­ водного шва зависят от отсутствия сероз­ ного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя и сравнительно плохого кровоснабжения. Поэтому при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснаб­ жение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укры­ вать линию швов местными тканями или приводящей петлей кишки. Швы на пище­ вод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внут­ ренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго во избежа­ ние их прорезывания. Важное значение имеет тщательное сшивание и сопоставле­ ние краев слизистой оболочки.

В зависимости от особенностей техни­ ки пищеводно-кишечных анастомозов их де­ лят на пять групп (К- Н. Цацаниди и А. В. Богданов, 1969): 1) погружные, свисающие в просвет органа; 2) выпол­ ненные с применением пластических прие­ мов расслаивания сшиваемых органов; 3) инвагинационные; 4) формируемые с двух- и трехрядными швами (конец в конец, конец в бок, бок в бок); 5) вы­ полненные с помощью сшивающих аппа­ ратов.

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа (рис. 107). При этих анастомозах пищевод внедряют в просвет кишки без сшивания слизистых оболочек, что часто приводит к некрозу свисающего участка пищевода и последующему рубцовому сужению анастомоза. А. А. Вишнев­ ский (1942) после подшивания петли киш­ ки двухрядным швом к задней поверх­ ности пищевода вскрывал ее в попереч­ ном направлении по диаметру пищевода. Через отдельный разрез с помощью зажи­ ма культю пищевода протягивают в про­ свет кишки. Накладывают двухрядные швы спереди и с боков. Добавочное отверс­ тие в кишке зашивают. Анастомоз укуты­ вают сальником, фиксируют к диафрагме, после чего дополнительно накладывают брауновский анастомоз.

Аналогичную методику применил И. Руменов (1969). Накладывают 4 провизор­ ных шва через края пищеводного отвер­ стия диафрагмы с обязательным захватом диафрагмальной брюшины. Желудок отво­ рачивают влево. К пищеводному отверс­ тию подводят петлю тонкой кишки и фик­ сируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивают к отводящей петле. Желудок удаляют, оставляя культю пищевода длиной около 2 см. На передней стенке кишки, отступя 5 мм от линии швов, вскрывают кишку и в ее просвет проводят пище­ вод на 1,5 см. Накладывают швы на пе­ реднюю стенку между кишкой и пищево­ дом. Ранее наложенными нитями кишку прошивают и фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы. Таким образом, кишка со всех сторон укутывает свобод­ но располагающийся в ее просвете пище­ вод. Дополнительно накладывают браунов­ ский анастомоз. Ни у одного из 16 опе­ рированных больных автор не наблюдал недостаточности швов анастомоза.

270

Рис. 107Погружные пищеводно-кишечные анастомозы:

1	— по Регенсбургеру;		2	— по	Вишневскому; 3 — по			Руменову
Regensburger		(1958)		рассекает			кишку	иссекал избыток слизистой оболочки. После
и погружает культю пищевода по проти-								сшивания слизистой оболочки обоих концов
вобрыжеечному краю кишки, которую после								пищевода линию швов прикрывал мышеч­
формирования		анастомоза			подшивает к			ной манжеткой. Л.	Я Лейфер (1940)
диафрагме.								выполнил несколько	иной пластический
Анастомозы с		применением				пластических		эзофагоеюноанастомоз. С пересеченной пет­
приемов	расслаивания			сшиваемых			органов.	ли кишки отсепаровывают и завертывают
Для анастомозов этой группы характерно								книзу серозно-мышечный цилиндр и отсе
использование различных манжеток							(сероз­	кают слизистую оболочку. Пищевод соеди
ных, мышечных, серозно-мышечных) для								няют с кишкой однорядными швами
укрепления линии швов. Первый такой								Серозно-мышечную манжетку завертывают
анастомоз в эксперименте выполнил Hoch-								на пищевод и фиксируют узловыми швами
meyer (1913), накладывая пищеводный ана­								Затем стенку тонкой кишки надвигают на
стомоз. Он надсекал пищевод до подели-								анастомоз и фиксируют к пищеводу и
зистого слоя, отсепаровывал и завертывал								диафрагме, накладывают еюно-еюноанасто-
кверху	мышечную		манжетку			пищевода,		моз по типу конец в бок. Из-за сложности

271

этот метод не	получил распространения		после соединения пищевода с кишкой
в клинике (рис. 108).			двухрядными швами надвигают и фик­
Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон			сируют поверх анастомоза. Puscariu			(1957)
(1955) предложили		отсепаровывать ман­	после мобилизации желудка циркулярно пе­
жетки как с пищевода, так и с кишки,			ресекает брюшину, покрывающую брюшную
надвигая их друг на друга после сши­			часть пищевода, пищевод, вскрывает про­
вания слизистых оболочек пищевода и			свет кишки и сшивает пищевод с кишкой
кишки. Позже Б. Е. Петерсон рекомен­			двухрядным	швом.	Отсепарованнои	брю­
довал выкраивать манжетку только из			шиной укрывает линию швов.
покрывающей	кишку	брюшины, которую	Gasinski	(1962)	применяет следующую

Рис. 108. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по Лейферу; 2 — по Березову — Петерсону; 3 — no Puscariu; 4 — по Gasinski

272

методику эзофагоеюноанастомоза. Из тон­ кокишечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два трансплантата: более длинный дистальный и короткий прокси­ мальный. Один конец дистального трансп­ лантата соединяют с двенадцатиперстной кишкой, а 3 других конца трансплантата ушивают. Трансплантаты анастомозируют, а затем накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его, подшивая кишку вокруг анастомоза. По мнению автора, этот способ помогает раз­ решить три задачи: 1) препятствие рефлюксу; 2) замещение желудка; 3) восста­ новление физиологического пути для про­ хождения пищи.

Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) предложили аналогичную по решае­ мым задачам методику эзофагоеюноанас­ томоза (рис. 109). После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят. Вокруг пищевода создают мышечный жом, сшивая ножки и суживая пищеводное отверстие диафрагмы или охватывая пищевод моби­ лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно в брыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диаф­ рагме и сшивают двухрядным швом с пи­ щеводом. Обе петли кишки сшивают между собой. Затем пересекают пищевод и вскрывают петлю кишки до подслизистого слоя, сшивая их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накла­ дывают шов на пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а затем сшивают наруж­ ные губы тонкокишечного анастомоза. Эта методика применена у 34 больных, у 5 вклю­ чена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Недостаточность швов наблюдалась у 1 больного (исход благоприятный).

Одним из наиболее простых пластичес­ ких анастомозов является эзофагоеюноанастомоз, предложенный Perrotin (1950). После наложения первого ряда серозномышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышеч­ ную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, кото­ рый подшивают к серозной оболочке киш­ ки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую оболочку пищевода. На перед­

нюю стенку накладывают двухрядные швы. Б. Е. Петерсон (1962) применил этот ме­ тод у 80 больных; у 7 наблюдалась недостаточность швов. Автор считает, что этот метод показан при растянутом пищево­ де с истонченными стенками.

Г. Попов (1961) предложил методику с исполь­ зованием цилиндрического протеза из плексиг­ ласа длиной 6 см, диаметром 8—10 мм. После гастрэктомии отсепаровывают мышечную оболоч­ ку пищевода на 3—4 см. На слизистую обо­ лочку пищевода накладывают два провизор­ ных кисетных кетгутовых шва. С помощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки, привязанной к протезу, последний про­ водят в пищевод, так чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завязывают оба кисетных шва. С помощью 4—б кетгу­ товых швов сшивают слизистую оболочку пище­ вода с кишкой, надвигая последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной ман­ жеткой пищевода, которую фиксируют к сероз­ ной оболочке кишки. Через 2 нед протез извле­ кают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу.

Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, в кото­ ром также имеются элементы пластическо­ го укрытия швов, является анастомоз, пред­ ложенный Hilarowitz (1931). Сшивают при­ водящее и отводящее колена тонкой киш­ ки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным швом. Приво­ дящим коленом укрывают анастомоз и сши­ вают его с отводящим коленом (рис. 110).

Мы применяем следующую модификацию метода Гиляровича. Через разрез в бессо­ судистой части брыжейки поперечной обо­ дочной кишки к пищеводу подводят длин­ ную петлю тощей кишки. На брыжееч­ ный край петли на протяжении 5—6 см накладывают полукисетный серозно-мы- шечный шелковый шов. Пищевод разме­ щают спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней 3 узловыми серозномышечными швами сначала с правой стороны, затем 2—3 швами сзади и, на­ конец, с левой стороны так, чтобы послед­ ний шов был на середине полукисетного шва. Конец пищевода с зажимом отво­ рачивают кверху, рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводя­ щей кишки. Заднюю губу анастомоза сши­ вают узловыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода, обязательно захватывая слизистую оболочку пищевода и стенки кишки.

273

Рис 109. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по Попову; 2 — по Гилевичу — Оноприеву

274

Рис. ПО. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по HilarowUz; 2 — по Lefevre; 3 — по Perrotin; 4 — по Schober

275

Рис. 111. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова:

I — наложение полукисетного шва на брыжеечный край тонкой кишки; 2— наложение швов на заднюю по­ верхность пишевода и тонкую кишку; 3 — боковые швы; 4 — наложение швов на пищевод и кишку; 5 — второй ряд швов между задней поверхностью пищевода и кишкой; 6 — наложение швов на заднюю губу;

276

Отсекают переднюю полуокружность пи­ щевода на зажиме и зашивают перед­ нюю губу анастомоза однорядными шелко­ выми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных шелковых швов. Мы накладываем 2—3 шва в слабых местах анастомоза.

На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-ки- шечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболоч­ ки кишки, второй стежок накладывают на кишку справа у верхнего пищеводно-ки- шечного шва. Затягивая этот шов, покры­ вают приводящей петлей пищеводно-кишеч- ный анастомоз (рис. 111). Приводящую и отводящую петли кишки сшивают серосерозными узловыми швами вокруг анас­ томоза сначала по правым соприкасаю­ щимся краям, затягивая наложенный полу­ кисетный шов (сшивают левый край), затем

снизу.	К обнаженным краям	диафраг­
мы у	пищеводного отверстия,	подхваты­

вая и околопищеводную клетчатку, подши­ вают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного анастомоза. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтероанасто- моз, который фиксируют отдельными серосерозными швами к краям разреза брыжей­ ки поперечной ободочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, заши­ вают серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой. При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.

При эзофагоеюноанастомозе по Лефевру (1946) после пересечения петли тон­ кой кишки оба конца ее ушивают наглухо. Накладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей кишки по типу конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отре­ зок пищевода прикрывают приводящей пет­ лей. Проходимость кишечника восстанавли­ вают анастомозом, наложенным бок в бок.

Schober (1956) пересекает и ушивает кишку. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывает пищеводно-ки-

Рис. 111	(продолжение)
7 — швы на	передней	губе анастомоза;	8 — второй	ряд швов
на передней	губе; 9	— завязывание	полукисетного	шва и
укутывание	анастомоза	приводящей петлей кишки;

277

ю

Рис. til	(продолжение)
10 — сшивание приводящей и отводящей петель между собой;		11—фиксация анастомоза в окне брыжейки
поперечной	ободочной кишки

278