4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское_дело_в_терапии_с_курсом_первичной_медицинской_помощи
.pdfантитромбиновых веществ и уменьшения количества тром боцитов; авитаминоза.
Портальная гипертензия развивается вследствие ме ханических препятствий в системе воротной вены. При портальной гипертензии в воротной венечасть жидкости из крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки и кишечника попадает в брюшную полость я развивается асцит. Портальная гипертензия приводит к возникнове нию анастомозов эдежду воротной и полыми венами. Рас ширение вен вокруг пупка и под кожейживота хорошо ЗаМетны глазом.
Застой крови в системе воротной вены сопровождается различными кровотечениями.особенно из вен пищевода, желудка, прямой кишки.
Гепато-лиенллъяый синдром — увелнчениепечеяи и селезенки, является частым и наиболее характерным син дромом циррозов печени*-может наблюдар>ся при гемоли тической желтухе и других болезнях крови, правояселудочковой недостаточности сердца.
К методам рентгенологического и радиологического ис следования печени и желчных путей относятся: рентге нография и рентгеноскопия печени; рентгенологическое исследование печени после введения газа в брюшную по лость; холецистография и холангиография; исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография); изу чение распределения в печени веществ, меченных радио активными изотопами (сканирование печени),.и скорос ти разрушения в печени введенных в организм меченных радиоактивными изотопами препаратов^
Пункционная биопсия печени и лапароскопия приме няются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения.
Заболевания печени являются одной из важнейших при чин нарушений белкового состава крови (диспротеинемии) — снижения содержания Альбуминов в сыворотке крови вследствие нарушения их синтеза. Осадочные пробы (су лемовая, формоловая) отражают эти изменения. Иссле дование активности трансаниназ, или амшготрансфераз,
256
крови позволяет судить о степени поражения, печеноч ной ткани.
Для исследования функционального состояния липид ного обмена печени определяют содержание холестерина в крови. В норме в сыворотке содержится 3,11—6,48 ммоль/ л холестерина.
Для исследования обезвреживающей функции пече ни применяют пробу Квика—Пытеля.
Дуоденальное зондирование служит для исследования состояния желчных протоков и желчного пузыря. Во всех трех порциях желчи определяют химический состав, при месь элементов воспаления (лейкоциты, слущенный эпи телий, слизь), микроорганизмов и простейших.
Сестринский процесс при хроническом гепатите
Хронический гепатит. (ХГ) — полиэтиологический диф фузный воспалительный процесс в печени, продолжающий ся более шести месяцев и не сопровождающийся наруше нием дольковой структуры печени.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Самой частой причи ной хронического гепатита является перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хро ническую форму острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д.
Значительно реже причиной хронического гепатита бы вают аутоиммунный процесс, причина которого неизвест на, лекарственные интоксикации (лекарственно индуци рованный гепатит), алкоголизм.
Инфицирование вирусом' гепатита В. Встречается чаще других. Основные пути передачи: парентеральный (инъекции), половой и от матери к плоду. Хронический вирусный гепатит В может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени.
Сам вирус непосредственно не разрушает гепатоциты, поражение печени объясняется иммунным ответом на вне дрение вируса в гепатоцит. В зависимости от силы иммун ного ответа ХГ протекает малосимптомно, доброкачественно (персистируняций гепатит) или агрессивно, с элемента-
9. Зак. 265 |
257 |
ми некроза участков печени (активный гепатит)» ори котором наблюдаются внепеченочные поражения: полимиозит.артриты, миокардит и др.
Инфицирование вирусе» гепатита Д. Пути передачи такие же. Вирус Д непосредственно.действует на гепатоцит, поэтому чаще переходит в активный гепатит и цир роз печени.
Инфицирование вирусом гепатита 6. Этот вирус гепа тита чаще других вызывает развитие активного гепатита с переходом в цирроз и рак печени. Пути передачи — те же. Гепатоциты повреждаются непосредственно в к у сом и иммуноопосредованным процессом. Отличительной особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, диагноз длительно не распознается, но быстро приводит к циррозу и раку печени.
Злоупотребление алкоголем — одна из важнейших при чин ХГ. Алкоголь повреждает гепатоциты и вызывает ауто иммунные реакции.
Воздействие гепатотропных лекарственных средств. К: истинным гепатотоксинам относятся: парацетамол,
салицилаты, цитостатики, большие дозы тетрациклина, аминазин, анаболические стероидные препараты и др. К группе средств, вызывающих аллергическое поражение печени, относятся: транквилизаторы, фторотан, антибио тики, противосудорожные, противодиабетические средства.
Лекарственные средства вызывают самые различные по- - ражения печени: воспаление, фиброз, тромбоз печеночной вены, цирроз, опухолил др.
К л в н и ч е с к а я к ар т и н а ХГ> Клиническая кар тина имеетсвои особенности в зависимости от инфицированности тем или иным вирусом.
Основные симптомы ХГ: чувство тяжести или ноющие боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспо собности, усталость. Возможна желтуха развой степени вы раженности. При обследовании пациента можно обнаружить желтуху, увеличенную и иногда болезненную при пальпа ции печень. У некоторых пациентов пальпируется увели ченная болезненная селезенка.
Хронический персистирующий гепатит по клиничес кой картине характеризуется умеренными болями в пра-
258
подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную класть, жалобами на отрыжку горьким. Общее состоя ние пациентов удовлетворительное. Обнаруживается нелыпая субиктеричность склер; печень умеренно увели
чена (на 2-3 см); селезенка не пальпируется* При дополнительных исследованиях отмечаются незна
чительные нарушения отдельных функций (умеренное уве личение СОЭ, билирубина, АяАТ, АсАТ и др.), на УЗИ — незначительное увеличение печени и ее ткани.
Хронический активный гепатит. Жалобы пациентов на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ло патку, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошноту, часто рвоту, почти полное отсут ствие аппетита, повышение температуры тела, боли в сус тавах, плохой сон, слабость.
Наблюдается желтуха, похудание, увеличение лимфа тических узлов, геморрагий на коже, розовые (♦пече ночные») ладони. Печень и селезенка значительно уве личены.
При активном аутоиммунном (люпоидном — волчаночном гепатите) наблюдаются внепеченочные проявления: Легочный васкуЛит, плеврит, язвенный колит, нефрит, ми окардит.
Лабораторные исследования показывают значитель ные нарушения функций печени (билирубин увеличен до 30-40 мкмоль/л, АлАТ, АсАТ — в 2—3 раза больше нор мы, тимоловая проба — до 20 ЕД).
Инструментальные исследования. УЗИ я сканирова ние печени — увеличение ее размеров, акустическая нео днородность ткани диффузного характера. Лункционная биопсия, лапароскопия — показывают соответствующие изменения.
Л е ч е н и е . Назначается диета № 5. Питание должно быть дробным — 4 -6 раз в сутки. Из рациона исключают ся жирные сорта мяса, рыбы, жареные блюда, острые за куски, соленые и копченые продукты, изделия из гуся, утки, баранины, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, креп кий кофе, какао.
Лечебный режим предусматривает исключение алкого ля; исключение гепатотоксических лекарственных средств
9* |
259 |
и производственных воздействий; кратковременный от дых в течение рабочего дня; исключение работы с большой физической и психо-эмоциональной нагрузки; постель ный режим.
Противовирусное лечение — интерфероны (сс-интерфе- роны, велферон, роферон и др.) Иммунодепрессанты: глюкокортикоиды — преднизолон; цитостатики (азатиоприн). Иммуномодуляторы — натрия-нуклеонат, тималин, Т- активин, левамизол.
Метаболическая и коферментная терапия: поливита минные сбалансированные комплексы — ундевит, дуовит, витамйн Е (антиоксидант), пиридоксальфосфат, липоевая кислота, рибоксин, ессенциале.
Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы внутривенно, капельно.
Влен, силибор и др.), так как они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.Не назначаются гепатопротекторы (карсил, лега
При персйстирующем гепатите кортикостероиды, цитостатикй И гемодез не применяются.
Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим персистирующим гепатитом в неактивной стадии.
П р о фи л а к т и к а . Первичная профилактика ХГ
заключается в профилактике и эффективном лечении ост рого вирусного гепатита, в рациональном питании, борь бе с алкоголизмом, наркоманией й в'использовании ле карственных средств строго по назначению.
Вторичная профилактика заключается в диспансери заций пациентов, больных хроническим гепатитом.
Контрольные осмотры проводятся 1 раз в течение пер вых 2 лет, затем — 1—2 раза в год.
ДИспансерйзация предусматривает режим с ограниче нием физических нагрузок, лечебное питание, трудоуст ройство пациентов (особенно — при активном гепатите). Продолжаются курсы поддерживающей терапии при тя желом течении гепатита.
260
Сестринский процесс при циррозах печени
Цирроз печени (ЦП) — заболевание печени с хрони ческим течением, характеризующееся дистрофией и не крозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диф фузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недоста точности и портальной гипертензии.
По международной классификации болезней (МКБ 10) различают:
1)фиброз и цирроз печени;
2)первичный билиарный цирроз печени;
3)портальная гицертензия;
4)алкогольный цирроз печени.
По морфологическим и отчасти клиническим призна
кам выделяют циррозы: постнекротический (по новой клас сификации — крупноузловой), портальный (мелкоузловой), билиарный и смешанный. В соответствии, с классифика цией выделяются стадии: портальной гипертензии и пе ченочной недостаточности.
По этиологии-, вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие холестаза, криптогенный.
По течению: медленно прогрессирующий, быстро про грессирующий и стабильный.
По фазе: обострение (активная фаза) и ремиссия (не активная фаза). .
Э т и о л о г и я . Основным этиологическим фактором цирроза печени (ЦП) считается перенесенный инфекцион ный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением пи тания (авитаминозом). Важную роль отводят инфекции желчных путей, хроническому холециститу и воздействию различных токсических факторов: производственные, хи мически вредности, злоупотребление лекарствами, а так же нарушению жирового обмена. Обменные и эндокрин ные факторы могут быть причиной развития цирроза пе чени (тиреотоксикоз, сахарный диабет). В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной.
261
К л и н я ч е е к а я к а р т и н а зависит от вида цир роза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процес са в печени.
К основным признакам цирроза печени относятся: уве личение плотной Печени й селезенки (в далеко зашед ших случаях размеры печени могут быть уменьшены); асцит; печеночные стигмы, особенно кожные печеноч ные звездочки.
Жалобы на боли в правой подреберье, в подложечной области или по всему животу. Боли имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие увеличения печени и растяжения капсулы, со путствующего гепатита, холецистита, панкреатита.
Отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжесть в подложечной области после еды, подташниваниё, метеоризм и расстрой ство стула (понос после приема жирной пищи), редко воз никают тбщнота и рвота. Жалобы на снижение трудоспо собности, общую слабость, быструю утомляемость и бес сонницу.
Цирроз печени (билиарный) часто сопровождается субфебрильной температурой тела. Лихорадку рассматривают как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, то есть повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом;
Значительная потеря веса характерна для цирроза пе чени с выраженной портальной гипертензией. Внешний вид таких пациентов типичен: лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезен ки), с расширенными венами переднебоковых поверхнос тей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение возникает вследствие нарушения пищеварения и всасыва ния в желудочно-кишечном тракте, нарушения синтеза белка в пораженной печени.
Желтуха прежде всего выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка, потом окраши
262
ваются ладони, подошвы и вся кожа. Желтуха достаточ но часто сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях видны множе ственные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами. Расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. Кал обесцвечен не полностью, дуоденальное содержимое содержит желчь.
При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты подпеченочной. Кал полно стью обесцвечен, моча темная. При такой форме цирроза желтуха сопровождается мучительным кожным зудом.
Прн осмотре выявляются следующие печеночные при знаки:
1.Сосудистые *звездочки* — кожные артерновенозные анастомозы. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5—1 см в диаметре. Чаще всего сосудистые «звездоч ки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки. Иногда кожные сосудистые «звездочки» наблюдаются у беременных, очень редко одну или две «звездочки» можно обнаружить у совершенно здо ровых людей. Появление сосудистых «звездочек» объяс няется повышенным количеством циркулирующих в кро ви эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени (см. рис. 39).'
Рис. 39. Сосудистые «звездочки» при циррозе печени
263
2.Эритема ладоней (печеночные ладони) — ярко-крас ная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эри тема выявляется реже.
3.Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык обнаруживаются нри осмотре у многих пациентов.
4.Признаки гормональных расстройств. У мужчин воз никают женские половые признаки, что является следстви ем нарушения обмена эстрогенов в связи с заболеванием
печени и избыточным содержанием их в крови. Может раз виться импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, на рушается детородная функция.
5. Ксантоматозные бляшки на коже имеют желтоватокоричневую окраску, чаще располагаются на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы). Они наблюдаются при билиарном циррозе печени.
У большинства пациентов печень увеличена равномер но или с преимущественным увеличением только правой или лёвой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной повер хностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в раз мерах и нередко ее не удается пальпировать.
Гепато-лиенальный синдром наблюдается у большин ства пациентов и является очень важным признаком, под тверждающим диагноз цирроза печени. Размеры селезен ки могут быть различными: от незначительного увеличе ния до огромных, когда она занимает всю левую полови ну живота.
Портальная гипертензия особенно характерна для ал когольного цирроза. Она возникает в результате органи ческого нарушения внутрипеченочного кровообращения вследствие обструкции венозного оттока узлами-регенера- ции и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Создается пре пятствие оттоку крови из печени, значительно Повышает ся портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть ком
264
пенсированы развитием анастомозов. Наиболее характер ным признаком портальной гипертонии является асцйт.
Геморрагический синдром встречается примерно у по ловины больных циррозом печени. Кровотечения из рас ширенных вен пищевода и желудка, а такясе геморрои дальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для алкогольного цирроза. Носовые кро вотечения— при биллиарном ЦП. ,
Д и а г н о с т и к а . При исследованиях крови обычно вы являют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увели чение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии на блюдаются после кровотечений.
При алкогольном циррозе уровень билирубина сыворот ки крови достигает высокой степени лишь в конечной ста дии болезни. Высокая степень гипербилирубинемии отме чается при билиарном циррозе, при котором уровень били рубина может достигать 255—340 мкмоль/л, повышаясь пре имущественно за счет связанного билирубина.
В анализе мочи выявляется в больших количествах уро билин, а при выраженной желтухе и билирубин. Содержа ние стеркобилина в кале уменьшается.
БАК: изменбняются белковые показатели: снижает ся концентрация сывороточных альбуминов, гиперглобулинемия, что приводит к снижению альбумин-гло- булинового коэффициента. В диагностике поражений печени используют различные флоккуляционные (оса дочные) пробы. Это пробы: сулемовая, тимоловая. Во время обострения цирроза снижается активность холинэстерйзы сыворотки крови, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном цир розе отмечается высокое содержание в сыворотке кро ви щелочной фосфатазы.
Снижается содержание протромбина ифибриногена, син тез которых осуществляется печеночными клетками.
Для точной диагностики прибегают к лапароскопии й чрескожной биопсии печени. Сканирование печени позво ляет определить ее размеры, состояние поглотительной фун кции печени, а также выявляют сопутствующее увеличе ние селезенки. Для диагностики цирроза широко исполь-
265