4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское_дело_в_терапии_с_курсом_первичной_медицинской_помощи

начаться бурно с развитием классической триады симп­ томов: артериальная гипертензия, отеки, мочевой синд­ ром. Но может быть и моносимптомное течение, что зат­ рудняет диагноз.

Жалобы пациентов на боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, олигурию или анурию (менее 50 мл мочи в. сутки). Моча краснова­ того цвета или цвета «мясных помоев». Повышается кро­ вяное давление. Тахикардия. Акцент II тона над аортой. Отеки локализуются на лице и вокруг глаз («бледные оте­ ки»), в отличии от сердечных они плотные.

Появляются головные боли, снижение зрения, тошно­ та, двигательное беспокойство, бессонница.

Течение гломерулонефрита имеет различные варианты: с преобладанием отеков — нефротическая форма, или ар­ териальной гипертензии — гипертоническая форма.» При бурном развитии заболевания и тяжелом течении отеки не ограничиваются областью лица, а становятся распростра­ ненными. Если артериальная гипертензия продолжается несколько недель, то могут возникнуть гипертрофии лево­ го желудочка, появиться одышка, учащенное сердцебие­ ние, изменения на глазном дне.

Д и а г н о с т и к а . Мочевой синдром характеризуется протеинурией, цилиндрурией, макро- и микрогематурией (эритроциты измененные). Высокое содержание белка в моче сохраняется лишь в течение первых 7—10 дней.

ОАК — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Проба Зимницкого — олигурия, концентрационная фун­ кция сохранена.

По Ничепоренко — преобладание в осадке мочи эритро­ цитов над лейкоцитами (при нефротической форме).

БАК — умеренная азотемия, СРП(+), диспротеинемия, увеличение уровня холестерина.

Глазное дно — сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки, кровоизлияния.

УЗИ почек.

В трудных диагностических случаях применяют пункционную биопсию Почки с гистологическим исследовани­ ем биоптата.

266

Варианты течения ОГН -

1)острый (циклический) — выражены все симптомы, которые возникают через 2—3 недели после стрептокок­ ковой инфекции (ангины);

2)затяжной, ила бессимптомный, — может быть только почечный (мочевой) синдром без внепочечных проявле­ ний болезни;

3)нефротический — отеки, массивная дротеинурия, гиперхолестеринемия.

Осложнения:

•острая почечная недостаточность (ОПН);

•острая цочечная энцефалопатия — чаще возникает у пациентов с отеками (отек головного мозга) — повыше­ ние АД, судороги, потеря сознания, непроизвольное мо­ чеиспускание и дефекация;

•острая сердечная недостаточность (левожёлудочковая).

Ле ч е н и е . Пациентов обязательно госпитализируют. Необходим строгий постельный режим, предупреждение охлаждений. При своевременном лечении через несколько

недёль наступает полное выздоровление.

Назначают диетотерапию. В первые дни можно раз­ решить’ лишь стакан воды с вареньем, виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши, моло­ ко, исключается поваренная соль. Количество жидкости ограничивают. В последующие дни назначают диету с ог­ раничением поваренной соли. Пациент должен употреб­ лять жидкости не больше, чем выделяется, мочи за это же время (около 1500 мл в сутки).

При наличии очагов инфекции показана антибактери­ альная терапия (пенициллин и его синтетические произ­ водные)! При выраженном нефротическом синдроме при­ меняют стероидные гормоны, диуретики. Назначают преднизолон по 30-60 мг в день на протяжении 4 нед. При гипертоническом синдроме используют гипотензивные пре­ параты. Назначают антигистаминную терапию, большие дозы витамина С.

При тяжелом течении и неэффективности лечения при­ меняют цитостатики, антикоагулянты (гепарин), при упор­ ной гематурии — аминокапроновая кислота в таблетках и в/в капельно.

При осложнениях:

1)ОПН — строгий контроль водного баланса, безбелковая диета, сода в/в капельно (борьба с ацидозом), форси­ рованный диурез. Эффективны гемосорбдия, перитонеаль­ ный диализ;,

2)почечная энцефалопатия — полный покой, форсиро­ ванный диурез, эуфиллин, глюкоза внутривенно, при по­ явлении судорог — реланиум, седуксен в/м, при артери­ альной гипертензии — пентамин в/в капельно;

3)острая левожелудочковая недостаточность — полный покой в положении сидя, нитроглицерин — 1 табл. под

язык, форсированный диурез, промедол в/в, сердечные гликозиды в/в.

Возможные проблемы пациента: боли в поясничной области, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (ану­ рия), дефицит знаний о заболевании.

Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает мо­ дель В. Хендерсон в вопросах медикаментозной терапии, процедур, обследований. Свои действия она обсуждает с пациентом.

Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему фи­ зическую и психологическую поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помохць медсестры до­ полняет возможности пациента осуществлять самоуход.

Модель М. Аллен лучше использовать в вопросах про­ филактики гломерулонефрита: мероприятия по восстанов­ лению здоровья, обучение членов семьи, организации ре­ жима, питания и профилактического лечения пациента.

П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика состо­ ит в устранении очага хронического воспаления в орга­ низме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, ка­ риес). Важными профилактическими мероприятиями яв­ ляются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепле­ ние реактивности организма

. Вторичная профилактика проводится в процессе дис­ пансеризации. Предусматриваются мероприятия: правиль­ ное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыхаулечебное питание, санация инфекционных оча­ гов, предупреждение и лечение интеркуррентных заболе­ ваний.

288

Пациенты после выписки из стационара, где находи­ лись по поводу ОДГН, обследуются первый месяц каждые 10 дней, через полгода — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 2—3 месяца с обязательным проведением ОAM, ВАК, УЗИ.

При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых.

Сестринский процесс при хроническом гломерулонефрите

Хронический гломерулонефрит (ХГН) —: иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек, приводя­ щее к прогрессирующей гибели клубочков, .артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Э ти о л о г и я и п а т о г е н е з . Хронический гломе­ рулонефрит может быть первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит пе-

Уреходит в хронический в результате несвоевременного его распознавания и лечения, неоправданного прекращения лечения, нарушения предписаний врача.

Если у человека, больного острым гломерулоивфцитом, имеется очаг какого-либо другого хронического* неюпаления, опасность перехода заболевания в хроническую фор­

му возникает даже при правильном лечении.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бак­ териальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители лекар­ ственные поражения: препараты, содержащие литий, зо­ лото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).

Впатогенезе ведущая роль отводится циркулирующим

ификсированным иммунным комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны капилляров почечных клубочков (как и при ОГН).

Патологические изменения в почечных клубочках не ограничиваются воспалительным изменением, происхо­ дит разрастание соединительной ткани. Этот процесс зат­ рагивает и зону, где размещаются»канальцы. В конеч­ ной стадии заболевания почки значительно уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность, истонченный

10. Зак. 265

289

корковый слой. Развивается сморщивание почки (вто­ рично сморщенная почка).

К л и н л ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы хроничес­ кого гломерулонефрита во многом схожи с симптомами острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипер­ тензия, гематурия. Однако хронический гломерулонеф­ рит имеет некоторые специфические особенности. При ис­ следовании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление зернистых и восковидных цилинд­ ров, протеинурия. Гипертонический тип хронического гломерулонефрита характеризуется стойко Повышенным артериальным давлением, сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом напря­

жении, а в дальнейшем и в покое, распространение Отеков)* При хро­ ническом гломерулонефрите с пре­ обладанием нефротического (отеч­ ного) типа артериальное давление нормальное, однако имеются выра^ женные отеки (рис. 41).

Возможен смешанный вариант—

отеки и артериальная гипертензия.

Латентный вариант проявля­ ется в основном изменениями в

Рис. 41, Видпацйентки моче’ и пациенты зачастую обраща-

с отечной формой	ютс« к врачу с осложнениями,
хронического	Редко встРечается гематуричес-
' иаиерулоиефр»^	« ■ “ ** * " « •« •* * ■ -
	является постоянной гематурией.
	Быстропрогрессирующий, зло­

качественный вариант — особая форма ХГН. Характе­ ризуется он острым началом, бурным нарастанием по­ чечной недостаточности (в течение 3—4 месяцев), когда азотемил сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни-

О с л о ж и е я и я ; 1) хроническая почечная недоста­ точность (ХПН), уремия.

При прогрессирующем течении заболевания может воз­ никнуть ХПН вследствие отравления организма азотисты­ ми шлаками.- Они своевременно не выводятся из-за нару-

290

щения деятельности почек. Общее состояние пациента ухудшается. Язык сухой, изо рта — запах мочи, так как мочевина выделяется через слизистые оболочки пищева­ рительного тракта. При уремии понижается острота зре­ ния. Уремия — патологическое состояние, при котором поражаются многие органы и системы, в частности наблю­ дается расстройство ЦЙС (сонливость, судорбги), в неко­ торых случаях развивается перикардит. При исследова­ нии сыворотки кро^и отмечаются повышение уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз, гиперкалиемия.

Для уточнения диагноза применяют радиоизотопное ис­ следование почек, биопсию почек;

2)хроническая сердечная недостаточность (миокардиодистрофия при нарастающей азотемии, анемии, ацидоза, артериальной гипертензии) — цианоз, одышка, тахикар­ дия, аритмии, приступы удущья; затем — увеличение пе­ чени, отеки (иногда — вплоть до анасарки);

3)уремический перикардит (сухой иди выпотной) — боли

всердце, шум трения перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца;-

4)присоединение интёркуррентных заболеваний: пнев­ монии, пиелонефрита;

5)злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, геморраги­ ческому инсульту.

Ле ч е н и е . Пациент с обострением; ХГН должен быть госпитализирован в нефрологическое или терапевтичес­ кое отделение. Ему назначается постельный режим до улуч­ шения общего состояния, нормализации АД и улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко, Зимницкому.

Диета основана на уменьшении поваренной соли й ра­

ционе до 3 г в сутки. Питание должно быть полноцен­ ным, разнообразным и богатым витаминами. Диета — содержать фруктовые и овощные соки, если нет гиперкалиемии. Следует заметить, что длительная безбелковая диета без соли не предотвращает прогрессирования не­ фрита и плохо сказывается на общем состоянии пациен­ тов (много белка выводится с мочой). ,

В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают 40-60 мгпреднизолона, при

10‘

291

необходимости дозу увеличивают. При противопоказани­ ях к применению кортикостероидов применяют негормо­ нальные иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопу- рин. В поздних стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны!

В последние годы для лечения хронического гломеру­ лонефрита стали широко применять антикоагулянты (ге­ парин по 20 ООО ЕД в сутки внутримышечно или внутри­ венно). Широко применяют плазмаферез. В период ре­ миссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Симптоматическое Лечение: гипотензивные (ингибито­ ры АПФ, антагонисты калыщя), диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды — при СН, седативные — при судорогах и т.д.

Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнян­ ка, клюква, березовый лист (антиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие). ^

Санаторно-курортное лечение проводится вне обостре­ ния (оазис Байрам-Али, южный берег Крыма и др.).

П р о ф и л а к т и к а . Пациенты должны постоянно на­ ходиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства.

Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они дол­ жны избегать воздействий влажного холода.

Вторичная профилактика направлена на предупреж­ дение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоян­ но находятся на диспансерном учете и наблюдении. Прин­ ципы И мероприятия диспансеризации аналогичны мероп­ риятиям прИ ОГН.

Возможные проблемы пациента те же, что и при ОГН. Кроме этого, пациентов волнует вопрос инвалидизации, утраты любимой работы, отказа от привычного вкуса пи­ щевых продуктов.

Выбор моделей сестринского ухода осуществляется по тем же принципам, что и при ОГН.

сестринский процесс при пиелонефритах

Пиелонефрит, — неспецифический воспалительный про­ цесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интер­ стициальной ткани и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов.

Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, подагра, недостаточное содержание калия, зло­ употребление анальгетиками, внепочечные очаги воспа­ ления (урогенитальной сферы), аллергия.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит. Причиной являются инфекция

(кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк), источники инфекции (хронический тон­ зиллит, фурункулез, мастит, аднексит и др.), наруше­ ние асептики при проведении урологических операций.

Острый пиелонефрит развивается довольно быстро под влиянием физического перенапряжения, охлаждения.

Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным, лимфогенным и уриноГенным путем.

Морфологически острый пиелонефрит может быть се­ розным и гнойным. При серозном — почка увеличена, тем­ но-красная. Гистологически в интерстициальной ткани об­ наруживаются многочисленные периваскулярные инфиль­ траты.

Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гной­ ничкового нефрита, абсцесса и карбункула почки. В кор­ ковом и мозговом веществе обнаруживаются множествен­ ные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Озноб, затем повыша­ ется температура тела, жалобы на общее недомогание, сла­ бость. Главным симптомом является боль в пояснице, от­ мечается положительный симптом Пастернацкого, уча­ щенные болезненные мочеиспускания.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые осо­ бенности в зависимости от возраста пациента. У пожи­ лых он нередко носит стертый, атипичный характер, без температурной реакции и ознобов. Особенно тяжело забо­ левание протекает у пациентов, ослабленных предшеству­ ющими заболеваниями.

293

У них, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

Острый пиелонефрит может осложниться паранефри­ том, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, перитонитом.

Д и а г н о с т и к а .ОАК — выраженный лейкоцитоз (до 30хЮ9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­ чение СОЭ.

ОAM — протеинурия от следов до 1,04 г/л, лейкоцитурия (пиурия), часто — гематурия, цилиндрурия, бактериурия.

БАК — диспротеинемия, иногда увеличение креатинина и мочевины.

УЗИ, экскреторная пиелография (уроГрафия) — уве­ личение размеров почки.

Хромоцистоскопия — замедление выделения индигокармина на пораженной стороне.

Л е ч е н и е . Обязательна госпитализация в нефрологическое (при гнойном пиелонефрите — в урологическое) от­ деление. Назначают постельный режим, обильное питье по несколько стаканов минеральной или обычной воды, компота, молока, фруктовых соков в день сверх дневного нормального питьевого рациона. Хороший эффект дают грелки. При резких болях применяют антиспастические препараты. Папаверин, платифиллин, экстракт белладон­ ны уменьшают спазм и улучшают отток мочи.

Прежде чем назначить антибиотики, нужно провести бактериологическое исследование мочи, выявить бактери­ альную флору и определить ее чувствительность к тому или иному антибиотику. Основное правило антибактери­ альной терапии — назначение оптимальных (иногда мак­ симальных) доз, раннее начало и достаточная ее продол­ жительность. Если определить чувствительность микро­ флоры. невозможно, назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, сумамед, ванкомицин, вибрамицин и др.). Избегать назначения нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин). Если бактериальная флора нечувствительна к анти-

294

биотипам, назначают сульфаниламидные препараты (этазол, бисептол). Их можно сочетать с нитрофуранами (фурагин, фуразолидон, фурадонин и др.)- Если улучшение не наступает, то прибегают к оперативному лечению (при

абсцессб,	карбункуле почки).	'■
После	стационарного лечения проводится еще в тече­

ние 6 месяцев амбулаторное лечение с целью предотвра­ щения перехода острого пиелонефрита в хроническую форму.

П р о ф и л а к т и к а . Необходимо проводить профилак­ тику воспалительных заболеваний мочеиспускательного ка­ нала, мочевого пузыря, остерегаться Переохлаждений, про­ водить санацию полости рта и носоглотки, соблюдать пред­ писанный врачом режим прц ангине, отите и т.д. .

Хронический пиелонефрит — иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерсти­ циальной ткани в сочетании с поражением мочевых пу­ тей, с последующим поражением почечных клубочков и сосудов. Он является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита.

Э т и о л о г и я . Хронический пиелонефрит вызывают бактерии и их ассоциации. Сопутствующие факторы — ана­

логичны острому пиелонефриту.

П а т о г е н е з . В основе развития пвддощефрита — аутоиммунные реакции, нарушения уродинамики (умень­ шение оттока), инфекция мочевых путей.

Макроскопически почка уменьшена в размерах^ смор­ щенная, поверхность ее бугристая с рубцовыми втяжениями. Капсула снимается с трудом, на слизистой лоханки — признаки воспаления.

Гистологически: воспалительные инфильтраты череду­ ются с участками склероза в интерстиции; в клубочках — явления фиброза.

В конечном итоге почка уменьшается (нефросклероз), развивается уремия — причина смерти пациента.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы заболева­ ния завися^ от формы пиелонефрита, одностороннем или двустороннем поражении и других факторов. Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонеф­ рита: I.-';.:-...