4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское_дело_в_терапии_с_курсом_первичной_медицинской_помощи

суставов. Это заболевание относится к группе коллагенозов, при этом поражаются преимущественно суставы {ко­ ленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные*межфаланговые), суставная капсула и суставные хрящи утол­ щаются, в евязи с чем нарушается функция сустава (под­ вижность).

Э т и о л о г и я . Важное значение в развитии данного заболевания имеют наследственность, нарушения иммунокомпетентной системы, инфекционные агенты: ретровиру­ сы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегаловирус и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ревматоидный артрит начинается постепенно или остро (реже). Для заболева­ ния характерно множественное поражение мелких и с- редних суставов конечностей. Суставы деформируются, их функции нарушаются; Постепенно поражается все боль­ шее число суставов. Болезнь с волнообразным и часто рецидивирующим течением сопровождаетея болью в пораженных суставах при движении. Температура тела повышается, развиваются слабость, потливость. При ос­ мотре наблюдается припухлость суставов, объем движе­ ний в них ограничен, в дальнейшем наступает полная не­ подвижность (анкилоз). Поражение суставов кисти при­ водит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости. Такая форма кисти напоминает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем развивается деформация паль­ цев кисти по типу «шеи лебедя» (рис. 44). На стопе де­

Рис. 44. Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите:

а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя»

366

формации 2-го, 3-го, 4-го пальца вызывают молоткооб­ разный вид с подвывихами в плюснефаланговых «уставах («симптом бутоньерки»).

С течением времени в клинической картине появляют­ ся признаки системности — поражаются мышцы (атро­ фия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц), кожа (подконсные кровоизлияния, некрозы), желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, колит, энтерит), печень, лег­ кие и плевра (плевриты), сердце (перикардит, миокардит, эндокардит), почки, нервная система. Заболевание приоб­ ретает хроническое течение с частыми обострениями и про­ грессирующим ухудшением (почти полное нарушение под­ вижности суставов).

Д и а г н о с т и к а , ОАК — признаки анемии* лейко­ цитоз, увеличение СОЭ.

ВАК— диспротеинемия, увеличение количества фиб­ риногена, СРП.

ИИ — наличие ревматоидного фактора, снижение ко­ личества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК.

Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии. Проводятся так­ же радиоизотопное исследование с технецием, исследова­ ние синовиальной жидкости (ревматоидный фактор), био­ псия синовиальной оболочки.

Ле ч е н и е . Применяются:

1)неспецифические противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, реопирин, ибупрофен, налрок-

'сен, сургам и др.);

2)кортикостероиды (преднизолон, кеналог) — местно (в сустав) и внутрь;

3)базисные средства (препараты золота, цитостатики, энцефабол);

4)иммуномодуляторы (левамизол, Т-аКтивиа, а так­ же гемосорбция и плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая окси-

генация).

Применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК (по­ стоянное движение в суставах вне обострения), санатор­ но-курортное лечение. к

367

протезирование колейных и

Хирургическое лечение тазобедренных суставов.

Диспансерно-реабилитационные мероприятия: физио­ терапия, трудотерапия, санаторно-курортное и хирурги­ ческое лечение.

Сестринский процесс при деформирующем остеоартрозе

Деформирующий остеоартроз — хроническое дегенера­ тивное заболевание суставов, в основе которого лежит де­ генерация суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей, краевых остеофитов, деформа­ ций суставов (рис. 45).

Остеоартрозом болеют около 10 % населения, чаще жен­ щины в возрасте 40—60 лет, а после 60 лет он встречает­ ся практически у всех людей.

Э т и о л о г и я . Причина окончательно не выяснена.

тПредполагаемые факторы развития остеоартроза:

•несоответствие между механической нагрузкой на сус­ тавной хрящ и его возможностью сопротивляться ей;

•наследственная предрасположенность.

Имеет значение сочетание внешних и внутренних фак­ торов.

Рис. 45. Схема развития деформирующего остеоартроза:

2 — нормальный сустав; 2 — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; 3 — поздняя стадия — почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в суставной полости

368

Внутренние: дефекты строения опорно-двигательного аппарата, нарушение статики (сколиоз, ожирение и др.).

Внешние: травмы и микротравмы суставов, несбалан­ сированное питание, интоксикации, профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды), злоупотребление алкоголем.

Основные причины вторичных остеоартрозов: Травмы суставов, эндокринные заболевания, метаболические на­ рушения, подагра и др.

П а т о г е н е з . Под влиянием этиологических факто­ ров происходит раннее «постарение» суставного хряща. Он теряет свою эластичность, в нем появляются трещины, об­ нажается подлежащая кость. Хрящ может совсем исчез­ нуть. По краям эпифизов хрящ разрастается, окостенева­ ет (краевые остеофиты), в полости сустава развивается синовит, а в последующем — фиброз.

Доказана роль иммунной системы в патогенезе дефор­ мирующего остеоартроза.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Боли в суставах воз­ никают при нагрузке на сустав во второй половине дня, ночью исчезают. «Стартовые» боли появляются при пер­ овых шагах пациента, затем исчезают. Бывает периодичес­ кое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — вне­ запная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» (ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхно­ стями). При движении сустава определяется креаштация, (которая ощущается пальпаторно при сгибании и разги­ бании сустава. Стойкая деформация сустава обусловлена костными разрастаниями.

Коксартроа (артроз тазобедренного сустава) — наибо­ лее частая и тяжелая форма деформирующего артроза. На­ ступает ранняя хромота, боли в паховой области иррадиируют в колено. Развивается атрофия мышц бедра и ягоди­ цы, укорачивается конечность, изменяется походка при двустороннем поражении («утиная» походка). Артроз по­ стоянно прогрессирует, утрачивается трудоспособность.

Диагноз ставится на основании рентгенологического ис­ следования и анализа (биоптата синовиальной оболочки и жидкости.

369

Л е ч е н и е . Базисная терапия: 1) запрещение длитель­ ной ходьбы, длительного Стояния, ношения тяжестей, спус­ ков и подъемов по лестнице; 2) нормализация массы тела; 3) улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани (румалон, артрон, мукартрин, рибоксин, фосфаден, ретабоЛил, курантил и др.); 4) уменьшение болей в суставах и лечение синовита (индометацин, ибупрофен, флугалин, вольтарен и др.).

Действия медсестры при решении возможных проблем пациентов с патологией системы органов движения

• Проблема Потенциальная угроза здоровью, Связанная с дефицитом информа­ ции о заболевании

Боли в суставах; огра­ ничение физической активности из-за бо­ лей (тугоподвижности) в суставах; неспособ­ ности передвигаться без дополнительной опоры из-за болей (тугоподвижности) в суставах; зависимость

вповседневной жизни из-за тугоподвижности

всуставах; невоз­

можность обслужи­ вать себя самостоя­ тельно из-за болей (тугоподвижности) в суставах

Действия медсестры Провести беседу с пациентом о его заболева­

нии. предупреждении возможныхосложнений и профилактике обострений. Обеспечить па­ циента необходимой научно-популярной ли­ тературой Провести беседы с пациентом: о необходимо­

сти соблюдения предписанного врачом ре­ жимадвигательной активности; необходимо­ сти адаптации кограничениюфизической активности в связи с болямиитугоподвижностьюа суставах. Убедить пациента в необхо­ димости систематического приема лекарст­ венных препаратов для уменьшения болей в суставах. Убедить пациента носить теплую одежду, которая укрывает и защищает пора­ женные суставы, так кактепло успокаивает боль в суставах и помогает уменьшить их тупоподвижность.

Обучитытащиента приемам, защищающим суставыот дополнительного напряжения (при­ крепить матерчатые петли к ручкам ящиков, чтобы их легче было открывать; научить от­ бывать двери толканием предплечья, а не вытянутой рукой;«аучить использовать ладо­ ни обеих рукдля поднятия и удержания, на­ пример, чашки, тарелки и т. д.; рекомендовать использовать тележки для перемещения тя­ желых предметов, а не переносить юс руками). Проводить контроль за притом пациентом лекарственных веществ.

Оказывать пациенту помощь при перемеще­ нии; сбпровоэедапъ его.

Предложить пациентудпя самостоятельного перемещения палку, костыли, ходунки, инва­ лидную коляску.

3fO

Проблема-

jНепонимание необходимости регулярного проведения комплекса ЛФ; отказ от занятий ЛФ из-за болей в суставах; незнание о возможных последствиях соблюде­ ния длительного по­ стельного режима Вынужденная необхо­ димость оставить при­ вычную профессиональную деятельность

Риск падении и появле­ ния травм из-за болей, тугоподвижности в сус­ тавах и мышечной сла­ бости

Действия медсестры___________

Обучить пациента и членов его семьи элементам ухода (самухода).

Ежедневно проводить гигиенический уход по примерному стандарту.

Поощрять патента осуществлять утренний и вечерний туалет самостоятельно в при­ сутствии медсестры При тугоподвижности в суставах кистей рук

рекомендовать ношение широкой удобной одежды без пуговиц, обуви без шнурков Провести беседы с пациентом: о необходи­ мости регулярных занятий ЛФ для преду­ преждения тугоподвижности в суставах; о возможных последствияхдлительного со­ блюдения постельного режима (развитие тугоподвижности в суставах) Помогать па­ циенту выполнять лечебную гимнастику. Убедить пациента самостоятельно разраба­ тывать пораженные суставы Объяснить необходимость смены профес­

сиональной деятельности и обсудить вари­ анты выбора, связанные с ело работой

Опустить кровать на низкий уровень. Обеспечить освещение в палате в ночное время.

Освободить проходы и коридоры. Просле­ дить, чтобы стулья подходили по высоте, чтобы в необходимых местах были сделаны поручни.

Обеспечить возможность экстренной связи

Сестринский процесс при заболеваниях суставов

I этап. Сестринское обследование

Медицинская сестра, расспрашивая пациента, выяв­ ляет жалобы на различного характера боли (постоянные, приступообразные, летучие, «стартовые») в одном или не­ скольких суставах, повышенная температура тела. При осмотре обращается внимание на походку пациента (хро­ мота), деформации суставов, их припухлость с гиперемией кожи над ними. Возможно ограничение движений в сус­ тавах вплоть до отсутствия (анкилоз), слабость и атро­ фия мышц, прилегающих суставу (мышцы бедра, ягоди­ цы). Пальпаторно определяется «хруст» в суставах при их разгибании пораженного сустава.

371

Осматриваются кожа, ногти, слизистые оболочки, лим­ фатические узлы, глаза, которые могут нарушаться при системных заболеваниях соединительной ткани и суста­ вов. Выявляются нарушения внутренних органов, пуль­ са, АД.

IIэтап.Определение проблем пациента

1.Нарушение потребности пациента в движении — боль и ограничение движений в суставах из-за воспаления и деформаций их при ревматоидном артрите и деформи­ рующем артозе.

2.Нарушение потребности пациента в поддержании нор­ мальной температуры тела — повышение температуры тела в результате специфического и неспецифического воспалительного процесса в суставах.

3.Нарушение потребности пациента в труде — страх потери работы из-за нарушения объема движений в суставах.

Ш этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских

вмешательств	План сестринских вмешательств
В течение ... ь пациент	1. Беседа с пациентом о характере его заболевания.
будет испытывать	2. На острый период предоставить покой суставам с
уменьшение боли в	тепловыми процедурами.
суставах	3. При необходимости обеспечить пациента костылями
	для ходьбы.
	4. По истечении острого периода обучить пациента
	комплексу ЛФК и самомассажа.
	5. Убедить пациента при ревматоидном артрите о
	необходимости постоянного самомассажа и движений
	в суставах.
	6. Вводить лекарственные средства по назначению
	врача
Через... пациент	1. Создать комфортные условия для пациента.
убедится в снижении	2. Обеспечить нормальную температуру и свежий
температуры тела и	воздух в помещении.
улучшении общего	3. Организовать условия для согревания пациента.
состояния	4. Выполнить, местно (над суставом) назначенное
	врачом процедуры: иммобилизация на острый период,
	согревающий компресс, грелки, смена повязок при
	свищах.
	5. Обучить пациента методам самоухода

	Цели сестринских	План сестринских вмешательств
	вмешательств
	Пациент не будет	1. Провести беседу с пациентом о возможности
	испытывать страх	полного восстановления движений в суставах.
	потери работы	2. Убедить пациента, что у него есть возможность, с
		помощью родственников приобрести новые условия
		работы.
		3. Привлечь сотрудников с места работы к посещению
		пациента, к беседе о его будущей работе.
		4. По возможности привлечь психолога для решения
		проблем пациента.
		5. Успокоить пациента, прибегнув к применению
		седативных средств по назначению врача

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра в рабочем дневнике фиксирует вы­ полнение всех запланированных мероприятий по уходу за пациентами.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­ тельств

При заболеваниях суставов достижение целей бывает, как правило долгосрочным, поэтому у пациента возника­ ют новые проблемы, связанные и с длительным пребыва­ нием в постели (иммобилизация при деформирующем ос­ теоартрозе), с нарушением сна, с нарушением потребности общаться с друзьями, с хромотой, невозможностью носить красивую обувь из-за деформаций суставов и др.

Медицинская сестра должна быть готова решать воз­ никающие проблемы.

При выписке из Стационара она рекомендует пациенту продолжить реабилитационные мероприятия:

•нормализация массы тела;

•сбалансированное питание;

•режим двигательной активности;

•физиотерапевтические процедуры;

•психологическая адаптация к условиям жизни;

•диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жи­ тельства.

373

Глава 10

^ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

Аллергозы (аллергические заболевания) — группа за­ болеваний, в основе развития которых лежит аллергия. К острым аллергозам относятся: крапивница, ангионевротический отек Квинке и анафилактический шок.

КРАПИВНИЦА

Крапивница — аллергическое заболевание, которое ха­ рактеризуется быстрым распространением высыпаний на коже (зудящих волдырей), представляющих собой отек ограниченного кожного участка. Заболевание чаще встре­ чается у женщин в возрасте 20—60 лет.

Э т и о л о г и я . Аллергенами чаще всего бывают ле­ карственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрас­ тные вещества и др.), сыворотки, пищевые продукты (цит­ русовые, клубника, яйцо и др.).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание начина­ ется внезапно с Нестерпимого кожного зуда на разных участках кожи, а иногда на всей поверхности тела. Вско­ ре на месте зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри). Величина волдырей бывает разной: от точечных до очень больших. Они сливаются, образуя элементы разной фор­ мы с неровными Четкими краями. Характерно, что они быстро возникают и быстро исчезают.

Приступ крапивницы может сопровождаться лихорад­ кой (38—39'С), головной болью, слабостьюОстрый период продолжается не более нескольких суток. Если заболева­ ние продолжается более 5—6 недель, оно переходит в хро­ ническую форму и характеризуется волнообразным тече­ нием иногда до 20-30 лет.

374

Л е ч е н и е . Пациенты с крапивницей должны быть госпитализированы. Им отменяются лекарственные пре­ параты, назначаются голодание и повторные очиститель­ ные клизмы или активированный уголь внутрь. V

Медикаментозные средства — антигистаминные препа­ раты: димедрол, супрастин, тавегйл, фенкарол, диазолин и др. Гдюкокортикоиды назначают при тяжелом течении (при локализации сыпи на лице, при сочетании с бронхи­ альной астмой или анафилактическим шоком).

Имеет значение выявление аллергена (пищевого) и от­ каз от него.

АНГИОИЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ

Отек Квинке (ангионевротический отек) — одна из форм крапивницы с распространением процесса на глубо­ ко лежащие отделы кожи и подкожной клетчатки.

Э т и о л о г и я . Причины отека Квинке — разнообраз­ ные аллергены, их сочетания (пищевые продукты, лекар­ ства, бактерии, стиральные порошки, косметические сред­ ства и др.).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Внезапно возникают уплотнения кожи и подкожной клетчатки, локализую­ щиеся на губах, веках, щеках, половых органах (см. рис. 46). При нажатии на уплотнение не остается ямки. Наибольшую опасность представляет локализация отека в области гортани. В этом случае сшгаала появляется «ла­ ющий» кашель; затем наступает ин-

спираторная одышка, принимаю­
щая затем инспираторно-экспира-
торный характер. Дыхание стано­
вится стридорозным, лицо — циа-
нотичным, бледным.
.Летальный исход может насту­
пить от асфиксии.
Отек может локализоваться на
слизистой оболочке желудочно-ки­	рис ^
шечного тракта и симулировать кли-
нику «острого» живота. При лока-	Ангионев * ти'ческий
лизации на лице отек может рас-	к
пространиться на серозные мозговые	отек Квинке

375