2. Рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов.

Ес­ли вме­сто од­но­го из ос­нов­ных двух то­нов не­чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на, то кон­ста­ти­ру­ет­ся рас­ще­п­ле­ние дан­но­го то­на в со­от­вет­ст­вую­щей точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли чет­ко – то раз­двое­ние то­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на. В ос­но­ве этих из­ме­не­ний ле­жит не­од­но­вре­мен­ное за­кры­тие ство­рок мит­раль­но­го и трех­створ­ча­то­го кла­па­нов. В нор­ме во вре­мя глу­бо­ко­го вдо­ха уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу, и трех­створ­ча­тый кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же мит­раль­но­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет рас­ще­п­ле­ние I то­на. Оно яв­ля­ет­ся фи­зио­ло­ги­че­ским и ис­че­за­ет во вре­мя вы­до­ха. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на, как пра­ви­ло, вы­слу­ши­ва­ют­ся и на вдо­хе и на вы­до­хе. Воз­ни­ка­ют ука­зан­ные из­ме­не­ния при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, при ко­то­рой поз­же ох­ва­ты­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ща­ет­ся пра­вый же­лу­до­чек и поз­же за­кры­ва­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на свя­за­ны:

1) с уве­ли­че­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на;

2) с умень­ше­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви ле­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го рань­ше воз­ни­ка­ет аор­таль­ный ком­по­нент II то­на.

Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на мо­жет на­блю­дать­ся у мо­ло­дых лю­дей в на­ча­ле глу­бо­ко­го вдо­ха, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу и на­пол­не­ние со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. Уве­ли­чи­ва­ет­ся про­дол­жи­тель­ность из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, чуть поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на воз­ни­ка­ет при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на со­хра­ня­ют­ся во вре­мя вдо­ха и вы­до­ха.

3. По­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

III тон серд­ца. Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу, в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. На фо­но­кар­дио­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле по­яв­ле­ния II то­на. Дос­та­точ­но час­то III тон вы­слу­ши­ва­ет­ся у де­тей и под­ро­ст­ков. У здо­ро­вых де­тей и под­ро­ст­ков про­ис­хо­дит ак­тив­ное диа­сто­ли­че­ское рас­слаб­ле­ние же­лу­доч­ков, и в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки кровь по­сту­па­ет с вы­со­кой ско­ро­стью. Как из­вест­но, в диа­сто­лу уве­ли­чи­ва­ет­ся про­доль­ный раз­мер же­лу­доч­ка. В мо­мент вне­зап­но­го пре­кра­ще­ния его уве­ли­че­ния по­сту­паю­щий по­ток кро­ви вы­зы­ва­ет ко­ле­ба­ния струк­тур же­лу­доч­ка с об­ра­зо­ва­ни­ем слы­ши­мо­го фи­зио­ло­ги­че­ско­го III то­на. III тон все­гда зву­чит очень ти­хо, по­это­му его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом (без мем­бра­ны). Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать на вы­до­хе в 1 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на ле­вом бо­ку. Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 4 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на спи­не.

При вы­пол­не­нии изо­мет­ри­че­ских на­гру­зок уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат кро­ви и по­сту­п­ле­ние кро­ви в же­лу­доч­ки в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния. В ре­зуль­та­те по­сле на­груз­ки у здо­ро­вых лю­дей не­ко­то­рое вре­мя вы­слу­ши­ва­ет­ся III тон. Ино­гда, осо­бен­но у жен­щин, фи­зио­ло­ги­че­ский III тон по­сто­ян­но про­слу­ши­ва­ет­ся вплоть до 40‑лет­не­го воз­рас­та. В бо­лее зре­лом воз­рас­те III тон все­гда сви­де­тель­ст­ву­ет о па­то­ло­гии.

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Один из пред­ста­ви­те­лей оте­че­ст­вен­ной те­ра­пев­ти­че­ской шко­лы опи­сал его как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма.

1. Па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным.

2. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.

IV тон серд­ца. Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу же­лу­доч­ков, в фа­зу сис­то­лы пред­сер­дий (т.е. не­по­сред­ст­вен­но пе­ред воз­ник­но­ве­ни­ем I то­на, в пре­сис­то­лу). IV тон об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те гид­рав­ли­че­ско­го уда­ра пор­ции кро­ви, по­сту­паю­щей в же­лу­до­чек в мо­мент сис­то­лы пред­сер­дия, о кровь, по­сту­пив­шую в же­лу­до­чек в фа­зы бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния. IV тон низ­ко­час­тот­ный и очень ти­хий, пра­ви­ла его вы­слу­ши­ва­ния та­кие же, как для III то­на. Ес­ли IV тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 1 точ­ке, а ес­ли в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца – в 4 точ­ке. У здо­ро­вых лю­дей фи­зио­ло­ги­че­ский IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся ред­ко, пре­иму­ще­ст­вен­но у взрос­лых по­сле зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки.

При па­то­ло­гии IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся, ко­гда вклад фа­зы бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в на­пол­не­ние же­лу­доч­ков зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся, а вклад сис­то­лы пред­сер­дия уве­ли­чи­ва­ет­ся. Это на­блю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, при­во­дя­щих к раз­ви­тию диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков (мо­дель ано­маль­ной ре­лак­са­ции же­лу­доч­ков), ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся:

1) в ус­ло­ви­ях вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да же­лу­доч­ков (при сте­но­зе устья аор­ты, тя­же­лой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии);

2) при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

3) при са­хар­ном диа­бе­те;

4) при тя­же­лых хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек.

Ча­ще диа­сто­ли­че­ская дис­функ­ция (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков) встре­ча­ет­ся у лиц стар­ше 65 лет. При этом вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, пре­сис­то­ли­че­ский (или пред­серд­ный) га­лоп (I II IV то­ны) и нор­маль­ная фрак­ция вы­бро­са (по дан­ным эхо­кар­дио­гра­фи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния).

Сум­ма­ци­он­ный га­лоп. Это трех­член­ный ритм, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии. В ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний умень­ша­ет­ся об­щая про­дол­жи­тель­ность диа­сто­лы и фа­зы мед­лен­но­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. III и IV па­то­ло­ги­че­ские то­ны серд­ца сли­ва­ют­ся, соз­да­вая ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па.

Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на. По­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе) в мо­мент от­кры­тия ство­рок кла­па­на. Су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию дав­ле­ния в по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия. Щел­чок от­кры­тия слы­шен толь­ко в том слу­чае, ес­ли пе­ред­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на со­хра­ня­ет свою под­виж­ность. В про­то­диа­сто­лу под дей­ст­ви­ем вы­со­ко­го внут­ри­пред­серд­но­го дав­ле­ния створ­ка бы­ст­ро рас­кры­ва­ет­ся, и об­ра­зу­ет­ся слы­ши­мый щел­чок. Щел­чок от­кры­тия луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца, в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, на вы­до­хе. Диа­сто­ли­че­ский шум с хло­паю­щим I то­ном, II то­ном и щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на об­ра­зу­ют ме­ло­дию мит­раль­но­го сте­но­за, на­по­ми­наю­щую пе­ние пе­ре­пе­ла: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диа­сто­ли­че­ский шум, «ПАТЬ» – хло­паю­щий I тон, «по» – II тон, «ра» – щел­чок от­кры­тия кла­па­на).

Из­ме­не­ние то­нов серд­ца в ос­нов­ных точ­ках ау­скуль­та­ции.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты.

Уси­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– мит­раль­ном сте­но­зе;

– экс­т­ра­сис­то­лии;

– пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де;

– мер­ца­тель­ной арит­мии;

Уси­ле­ние I то­на в 4 точ­ке вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Дру­гие ау­скуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны в 4 точ­ке вы­яв­ля­ют­ся ре­же, чем в 1 точ­ке.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты;

– низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при:

– низ­ком дав­ле­нии в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ак­цент II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей;

– ате­ро­скле­ро­зе аор­ты.

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (пер­вич­ная и вто­рич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия).