Схе­ма ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го. Вы­яви­те жа­ло­бы, ко­то­рые мо­гут предъ­яв­лять боль­ные с за­бо­ле­ва­ния­ми сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы:

1) боль в об­лас­ти серд­ца или за гру­ди­ной;

2) ощу­ще­ние серд­це­бие­ния;

3) пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца;

4) одыш­ка;

5) ка­шель;

6) кро­во­хар­ка­нье;

7) оте­ки;

8) тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье и уве­ли­че­ние раз­ме­ров жи­во­та;

9) сла­бость;

10) го­лов­ная боль;

11) го­ло­во­кру­же­ние и об­мо­ро­ки;

12) пе­ре­ме­жаю­щая­ся хро­мо­та;

13) «мерт­вый па­лец»;

14) по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры.

1. Боли в об­лас­ти серд­ца или за гру­ди­ной.

Боль при сте­но­кар­дии. Эта боль обу­слов­ле­на пре­хо­дя­щей ише­ми­ей сер­деч­ной мыш­цы, ко­гда серд­це снаб­жа­ет­ся ки­сло­ро­дом в мень­шей сте­пе­ни, чем это не­об­хо­ди­мо. По­это­му боль при сте­но­кар­дии раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но во вре­мя фи­зи­че­ской или эмо­цио­наль­ной на­груз­ки, по­сле обиль­ной еды, в хо­лод­ные дни, вет­рен­ную по­го­ду или при ходь­бе, осо­бен­но в го­ру. В ти­пич­ном слу­чае боль воз­ни­ка­ет за гру­ди­ной, ча­ще в её сред­ней тре­ти, ир­ра­дии­ру­ет в ле­вое пле­чо, ру­ку, меж­ло­па­точ­ное про­стран­ст­во. Чем тя­же­лее при­ступ, тем даль­ше от гру­ди­ны рас­про­стра­ня­ет­ся (ир­ра­дии­ру­ет) боль. Боль ох­ва­ты­ва­ет ле­вую ру­ку, осо­бен­но ее лок­те­вую часть. Обыч­но при­ступ сте­но­кар­дии па­ци­ен­ты опи­сы­ва­ют как чув­ст­во силь­но­го сдав­ле­ния, сжа­тия груд­ной клет­ки, ино­гда боль вос­при­ни­ма­ет­ся как ощу­ще­ние стес­не­ния, жже­ния или тя­же­сти в груд­ной клет­ке. Не­ред­ко ей со­пут­ст­ву­ет сла­бость. Про­дол­жи­тель­ность бо­ли ко­леб­лет­ся от од­ной до пят­на­дца­ти ми­нут, в сред­нем 6–8 ми­нут. При воз­ник­но­ве­нии при­сту­па во вре­мя ходь­бы боль­ной вы­ну­ж­ден ос­та­нав­ли­вать­ся или сни­жать ско­рость дви­же­ния. Боль бы­ст­ро про­хо­дит по­сле пре­кра­ще­ния на­груз­ки или по­сле прие­ма нит­ро­гли­це­ри­на, как пра­ви­ло, че­рез 1–2 ми­ну­ты. Са­мой час­той при­чи­ной сте­но­кар­дии яв­ля­ет­ся ор­га­ни­че­ское су­же­ние ко­ро­нар­ных ар­те­рий вслед­ст­вие ате­ро­скле­ро­за. Дру­гой при­чи­ной мо­жет быть спазм ко­ро­нар­ных ар­те­рий. По­яв­ле­ние син­дро­ма сте­но­кар­дии воз­мож­но так­же при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца, рас­слаи­ваю­щей анев­риз­ме аор­ты, си­фи­ли­ти­че­ском аор­ти­те.

Боль при ин­фарк­те мио­кар­да. Воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие дли­тель­ной ише­мии мио­кар­да в ре­зуль­та­те пре­кра­ще­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка. Дли­тель­ная ише­мия при­во­дит к не­об­ра­ти­мо­му по­вре­ж­де­нию сер­деч­ной мыш­цы (нек­ро­зу). Ин­фаркт мио­кар­да со­про­во­ж­да­ет­ся чув­ст­вом дис­ком­фор­та, ка­че­ст­вен­но близ­ким к та­ко­во­му при сте­но­кар­дии, но бо­лее дли­тель­ным (бо­лее 30 ми­нут), при этом боль вос­при­ни­ма­ет­ся па­ци­ен­та­ми как ис­тин­ная. Она мо­жет быть на­столь­ко силь­ной, что опи­сы­ва­ет­ся па­ци­ен­та­ми как са­мая силь­ная из всех, ко­то­рые до­во­ди­лось ис­пы­тать в жиз­ни. По ха­рак­те­ру боль тя­же­лая, сжи­маю­щая, раз­ры­ваю­щая. Как пра­ви­ло, она воз­ни­ка­ет в глу­би­не груд­ной клет­ки, в цен­траль­ной час­ти гру­ди­ны и/или в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти. Обыч­но име­ет­ся бо­лее об­шир­ная зо­на ир­ра­диа­ции: в верх­ние ко­неч­но­сти, ре­же – в об­ласть жи­во­та, спи­ны, шеи, ино­гда боль за­хва­ты­ва­ет ниж­нюю че­люсть и да­же об­ласть за­тыл­ка, но ни­ко­гда не ир­ра­дии­ру­ет ни­же пуп­ка. Час­то боль со­про­во­ж­да­ет­ся сла­бо­стью, пот­ли­во­стью, тош­но­той, рво­той, го­ло­во­кру­же­ни­ем, воз­бу­ж­де­ни­ем, стра­хом смер­ти, не­объ­яс­ни­мо рез­ким сни­же­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Не­при­ят­ные ощу­ще­ния по­яв­ля­ют­ся обыч­но в по­кое, ча­ще ут­ром. Ес­ли боль воз­ни­ка­ет при фи­зи­че­ской на­груз­ке, то, в от­ли­чие от сте­но­кар­дии, не про­хо­дит в по­кое. Ко­ро­на­ро­рас­ши­ряю­щие ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, на­при­мер нит­ро­гли­це­рин, не уст­ра­ня­ют бо­ли при ин­фарк­те мио­кар­да. Для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли тре­бу­ет­ся вве­де­ние нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков, ино­гда в боль­ших до­зах.

Боль при пе­ри­кар­ди­те. При­чи­ной воз­ник­но­ве­ния бо­ли при пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся раз­дра­же­ние па­рие­таль­ной плев­ры, при­мы­каю­щей к пе­ри­кар­ду, или па­рие­таль­ной по­верх­но­сти пе­ри­кар­да, от­но­си­тель­но чув­ст­ви­тель­ной к бо­ле­во­му раз­дра­же­нию. Боль при пе­ри­кар­ди­те обыч­но дос­та­точ­но вы­ра­же­на, как пра­ви­ло, ло­ка­ли­зу­ет­ся в цен­тре груд­ной клет­ки, ир­ра­дии­ру­ет в об­лас­ти спи­ны, шеи и тра­пе­цие­вид­ных мышц.

Пе­ри­кар­дит вы­зы­ва­ет два ти­па бо­ли. Боль пер­во­го ти­па свя­за­на с вос­па­ле­ни­ем па­рие­таль­но­го ли­ст­ка. Она ин­тен­сив­ная, ост­рая, ре­жу­щая, бо­лее дли­тель­ная, чем при сте­но­кар­дии, свя­за­на с дви­же­ни­ем, из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния те­ла, глу­бо­ким ды­ха­ни­ем и каш­лем. Не­ред­ко боль вы­зы­ва­ет­ся гло­та­ни­ем (пи­ще­вод рас­по­ло­жен за зад­ней стен­кой серд­ца; воз­ник­но­ве­ние бо­ли обу­слов­ле­но ана­то­ми­че­ской бли­зо­стью этих двух ор­га­нов).

Вто­рой тип пе­ри­кар­ди­аль­ной бо­ли, ве­ро­ят­нее все­го, свя­зан с об­шир­ным вос­па­ле­ни­ем внут­рен­ней па­рие­таль­ной по­верх­но­сти пе­ри­кар­да и опи­сы­ва­ет­ся па­ци­ен­та­ми как ус­той­чи­вая да­вя­щая за­гру­дин­ная боль. Она по­хо­жа на боль при ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да. Ино­гда оба опи­сан­ных ти­па бо­ли при­сут­ст­ву­ют од­но­вре­мен­но.

От­ли­чи­тель­ной осо­бен­но­стью бо­ли при пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся ее ис­чез­но­ве­ние ли­бо умень­ше­ние при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред или в по­ло­же­нии си­дя.

Боль при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии. При тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии (ТЭЛА) про­ис­хо­дит рез­кое по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии и рас­тя­же­ние ее стен­ки вслед­ст­вие ме­ха­ни­че­ско­го пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку (тромб) в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии. Тромб или его фраг­мен­ты ча­ще все­го по­па­да­ют в сис­те­му ле­гоч­ной ар­те­рии из вен ниж­них ко­неч­но­стей и/или из ма­ло­го та­за. В от­вет на по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии воз­ни­ка­ет реф­лек­тор­ный спазм ос­нов­ной со­су­ди­стой ма­ги­ст­ра­ли и ее кол­ла­те­ра­лей. В ре­зуль­та­те реа­ли­за­ции пуль­мо­ко­ро­нар­но­го реф­лек­са спазм рас­про­стра­ня­ет­ся на ко­ро­нар­ные ар­те­рии. Вы­сво­бо­ж­де­ние из раз­ру­шен­ных тром­бо­ци­тов био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (се­ро­то­ни­на, гис­та­ми­на, бра­ди­ки­ни­на, про­стаг­лан­ди­нов) усу­губ­ля­ет спазм со­су­дов. При мас­сив­ной тром­бо­эм­бо­лии (ствол, би­фур­ка­ция ле­гоч­ной ар­те­рии) боль тя­же­лая, стой­кая, ло­ка­ли­зу­ет­ся за гру­ди­ной и на­по­ми­на­ет боль при ин­фарк­те мио­кар­да. При тром­бо­эм­бо­лии круп­ных вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии на­сту­па­ет смерть вслед­ст­вие спаз­ма вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии, ко­ро­нар­ных ар­те­рий, умень­ше­ния про­хо­ди­мо­сти брон­хи­аль­но­го де­ре­ва.

Вто­рой при­чи­ной воз­ник­но­ве­ния бо­ли при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии яв­ля­ет­ся вос­па­ле­ние па­рие­таль­ной плев­ры при ин­фарк­те лег­ко­го. По­след­ний раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те тром­бо­эм­бо­лии в мел­кие (дис­таль­ные) вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии. Боль в этом слу­чае име­ет плев­раль­ное про­ис­хо­ж­де­ние, свя­за­на с ды­ха­ни­ем, мо­жет со­про­во­ж­дать­ся кро­во­хар­кань­ем.

Кар­ди­ал­гия. В пе­ре­во­де тер­мин «кар­ди­ал­гия» оз­на­ча­ет боль в об­лас­ти серд­ца. Та­кая боль не свя­за­на с на­ру­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка, дру­ги­ми ор­га­ни­че­ски­ми из­ме­не­ния­ми со сто­ро­ны сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Кар­ди­ал­гия мо­жет быть ре­зуль­та­том на­пря­же­ния мышц или свя­зок, вы­зван­ным фи­зи­че­ским уси­ли­ем, мо­жет ощу­щать­ся в ре­бер­но-хря­ще­вом или гру­ди­но-хря­ще­вом со­чле­не­нии, в мыш­цах груд­ной стен­ки. При­чи­ной мо­жет быть и ос­тео­арт­рит шей­но-груд­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка, сжа­тие пле­че­во­го нерв­но­го спле­те­ния шей­ным реб­ром, спазм ле­ст­нич­ной мыш­цы из-за вы­со­ко­го по­ло­же­ния ре­бер и/или гру­ди­ны. Кар­ди­ал­гия обыч­но про­дол­жи­тель­на по вре­ме­ни (бо­лее 30 ми­нут, ино­гда не­сколь­ко ча­сов). Боль ту­пая по ха­рак­те­ру, ло­ка­ли­зо­ва­на в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и/или сле­ва от гру­ди­ны. На­дав­ли­ва­ние в об­лас­ти ло­ка­ли­за­ции уси­ли­ва­ет бо­ле­вое ощу­ще­ние. Глу­бо­кий вдох, по­во­рот или на­клон груд­ной клет­ки, дви­же­ния пле­че­вым поя­сом или ру­ка­ми мо­гут уси­ли­вать боль. Она не ку­пи­ру­ет­ся нит­ро­гли­це­ри­ном, об­лег­ча­ет­ся по­сле прие­ма ва­ло­кор­ди­на, аналь­ге­ти­ков. Боль мо­жет быть и крат­ко­вре­мен­ной (ме­нее од­ной ми­ну­ты), но­сить ха­рак­тер «про­ка­лы­ваю­щей», «про­стре­ли­ваю­щей». Кар­ди­ал­гия встре­ча­ет­ся до­воль­но час­то, в том чис­ле у боль­ных, стра­даю­щих ис­тин­ной сте­но­кар­ди­ей. Это па­рал­лель­ное су­ще­ст­во­ва­ние двух раз­ных ти­пов бо­ли час­то при­во­дит к пу­та­ни­це, по­сколь­ку па­ци­ент не мо­жет чет­ко диф­фе­рен­ци­ро­вать боль при сте­но­кар­дии от кар­ди­ал­гии. По­это­му ка­ж­дый боль­ной сред­не­го или по­жи­ло­го воз­рас­та, ко­то­рый дли­тель­но ис­пы­ты­ва­ет боль в пе­ред­ней час­ти груд­ной клет­ки, тре­бу­ет тща­тель­но­го и ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го ме­ди­цин­ско­го об­сле­до­ва­ния.