- •Министерство здравоохранения Российской Федерации
- •Isbn 5-89004–065–0
- •Isbn 5–89004–065–0
- •Оглавление
- •Введение
- •Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
- •Схема ориентировочной основы действий
- •1. Боли в области сердца или за грудиной.
- •2. Ощущение сердцебиения.
- •3. Перебои в работе сердца.
- •4. Одышка.
- •5. Кашель.
- •6. Кровохарканье.
- •7. Отеки.
- •8. Тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота.
- •9. Слабость.
- •10. Головная боль.
- •11. Головокружение и обмороки.
- •Гемодинамические причины обмороков
- •12. Перемежающаяся хромота.
- •13. Симптом «мертвого пальца».
- •14. Повышение температуры.
- •1. Виды вынужденного положения.
- •2. Окраска кожных покровов.
- •Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
- •3. Состояние подкожно-жировой клетчатки.
- •1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).
- •2. Положение сердца.
- •3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.
- •4. Определение границ абсолютной тупости сердца.
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •1. Изменение громкости основных тонов.
- •2. Расщепление основных тонов.
- •3. Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана.
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Органические шумы
- •1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
- •2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
- •3. Шум при стенозе устья аорты.
- •4. Шум при недостаточности клапанов аорты.
- •5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
- •6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
- •Функциональные шумы
- •Внесердечные шумы
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Ишемическая болезнь сердца
- •Изменение экг при остром инфаркте миокарда различной локализации
- •Артериальная гипертензия
- •Классификация гипертонии по уровню ад
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Ревматизм
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточностьмитрального клапана
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Недостаточность клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Контрольные тесты
- •2. Ослабление I тона в 1 точке аускультации не выслушивается при:
- •Схема ориентировочной основы действий Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз сужение правого венозного отведения
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Недостаточность обоих желудочков сердца
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Параметры теста 6‑минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Нарушения функции автоматизма сердца
- •Нарушения функции возбудимости сердца
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции автоматизма сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции возбудимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Фонокардиографическое исследование
- •Измерение артериального давления
- •Исследование пульса
- •Сфигмография
- •Флебография
- •Измерение скорости кровотока
- •Контрольные тесты
- •107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
При данном пороке в систолу кровь возвращается (регургитирует) из правого желудочка в правое предсердие, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки трехстворчатого клапана. Шум выслушивается у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации). Если трикуспидальная регургитация развилась на фоне высокой легочной гипертензии (наиболее частый вариант), шум будет высоким по тембру и может занимать всю систолу. По форме шум может быть лентовидным или убывающим. Если же трикуспидальная регургитация явилась результатом инфекционного эндокардита или последствием травмы сердца с повреждением клапана, шум имеет небольшую интенсивность и ограничивается первой половиной систолы.
Шум при недостаточности трехстворчатого клапана усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Это объясняется тем, что на вдохе увеличивается возвращение крови от органов в правую половину сердца (присасывающий эффект грудной клетки при увеличении ее объема). Соответственно, в систолу больший объем крови возвращается из правого желудочка в предсердие, и шум становится интенсивнее.
6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
При данном пороке кровь с трудом поступает из правого предсердия в правый желудочек, проходя через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум выслушивается в 4 точке аускультации. Стенозу правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего сопутствует стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Существует схожесть аускультативной картины этих двух пороков (поэтому трикуспидальный стеноз часто не диагностируется). Однако есть некоторые отличия. Шум при трикуспидальном стенозе мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе. Пресистолическое усиление возникает раньше, шум в эту фазу имеет царапающий оттенок. Он усиливается на вдохе и при пассивном поднимании ног больного из положения лежа. Оба перечисленных приема увеличивают возвращение крови от органов в правую половину сердца, а следовательно, кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие и интенсивность шума.
Функциональные шумы
Функциональные шумы условно делятся на несколько групп.
Шумы вследствие увеличения скорости кровотока. Возникают при отсутствии заболеваний сердца. Примерами могут служить функциональные систолические шумы при тиреотоксикозе и преходящие шумы при значительном повышении температуры.
Анемические шумы. Основу этих шумов составляют уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока при анемиях различного происхождения.
Поскольку первые две группы шумов возникают при отсутствии заболеваний сердца, они получили название «невинных». По сути «невинные» шумы являются таковыми лишь с точки зрения кардиологии и в ряде случаев могут быть одним из проявлений других тяжелых заболеваний человека (тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии и т.д.). Все «невинные» шумы являются систолическими, непродолжительными, нежными, дующими, мягкими по своему звучанию. Эти шумы непостоянны. Они не сопровождаются развитием выраженной дилатации и/или гипертрофии камер сердца.
Особую группу составляют шумы, возникающие в результате относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий либо нарушения функционирования клапанного аппарата сердца. Можно выделить несколько причин возникновения этих шумов:
1) расширение клапанного кольца:
– расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов;
– расширение аорты или легочной артерии;
2) расширение камер сердца и/или выносящих сосудов (аорты или легочной артерии) при сохранении диаметра клапанного кольца;
3) нарушение функции клапанного аппарата (хорд, сосочковых мышц, створок клапанов).
Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов.
Расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов возникает при выраженной дилатации камер сердца и приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов. Развивается их относительная недостаточность. В систолу желудочков кровь возвращается в предсердия через неплотно сомкнутые створки клапанов, возникает турбулентный поток крови, создающий слышимый шум (шум митральной или трикуспидальной регургитации). Характеристика шумов при относительной недостаточности в целом совпадает с характеристикой шумов при собственно клапанных пороках. Шумы при относительной недостаточности не являются «невинными», и традиционное отнесение их в разряд функциональных правильно лишь с той точки зрения, что створки атриовентрикулярных клапанов при этом анатомически не изменены.
Относительная недостаточность митрального клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться:
1) при сердечной недостаточности любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка;
2) при аортальных пороках сердца в стадию декомпенсации (так называемая митрализация аортального порока);
3) при тяжелой и длительной артериальной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться при высокой легочной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации правого желудочка:
1) при тяжелых хронических легочных заболеваниях с развитием декомпенсированного легочного сердца;
2) на поздних стадиях митрального стеноза;
3) при первичной легочной гипертензии.
Шумы при расширении аорты или легочной артерии.
Классическим примером является шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает при длительном повышении давления в легочной артерии у больных с декомпенсированным легочным сердцем, на поздних стадиях митрального стеноза или при первичной легочной гипертензии. За счет увеличения диаметра легочной артерии развивается относительная недостаточность ее клапанов, и в диастолу кровь возвращается из легочной артерии в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла диастолический, убывающий, тихий, начинается со II тоном и выслушивается в 3 точке аускультации.
Шумы при расширении камер сердца и/или выносящих сосудов при сохранении диаметра клапанного кольца.
Примеры:
1) диастолический шум Кумбса;
2) систолический шум при относительном стенозе устья аорты.
Диастолический шум Кумбса появляется при значительной дилатации левого предсердия и желудочка (например, при недостаточности клапана) и сохранении диаметра фиброзного кольца митрального клапана. При этом левая половина сердца (предсердие и желудочек) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрикулярного отверстия. В фазу быстрого наполнения это отверстие становится относительно узким для потока крови, поступающей из дилатированного левого предсердия в дилатированный желудочек. Возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови и коротким, тихим, мезодиастолическим шумом, который можно выслушать на верхушке сердца.
Систолический шум при относительном стенозе устья аорты возникает в результате значительного увеличения объема крови, поступающей в период изгнания из левого желудочка в аорту (например, при недостаточности клапанов аорты). Неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким, т.е. формируется относительный стеноз устья аорты с турбулентным потоком крови из желудочка в аорту и появлением систолического шума изгнания, который выслушивается во 2 точке аускультации и проводится на сонные артерии. Этот шум изгнания возникает в середине систолы, является коротким, высоким по тембру и менее скребущим, чем при истинном аортальном стенозе.
Шум Флинта.
Этот шум иногда выслушивается у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При данном пороке сильная струя крови возвращается во время диастолы из аорты в левый желудочек и приподнимает створки митрального клапана. Развивается относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, приводящий к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек (особенно в систолу предсердия) и к возникновению диастолического шума Флинта, который можно выслушать на верхушке сердца. При фонокардиографии регистрируется пресистолическое усиление проводного диастолического убывающего шума, связанного с недостаточностью аортального клапана, за счет наложения шума Флинта.