Диагностика клинической формы бронхиальной астмы.

Атопическая астма

А. Клинические признаки:

• наследственное предрасположение к бронхиальной астме и/или др. аллергическим заболеваниям;

• наличие у больного внелегочных проявлений аллергии;

• связь между обострением астмы и контактом с известным аллергеном (выявляется не всегда);

• начало болезни в детском или молодом возрасте;

• часто присутствует эозинофилия крови и мокроты.

Б. Специальные (аллергологические) признаки:

• положительные кожные пробы к неинфекционным аллергенам;

• выявление специфического Ig E к определённой группе аллергенов.

Эндогенная (неаллергическая) бронхиальная астма

А. Клинические признаки:

• отсутствует наследственное предрасположение к астме или др. аллергическим заболеваниям;

• у больного астмой нет других внелегочных проявлений аллергии;

• часто выявляется хроническое воспаление лор-органов (тонзиллиты, синуситы) и/или органов дыхания (бронхиты, бронхоэктазы), первое проявление астмы нередко возникает на фоне ОРВИ.

• Б. Специальные признаки:

• кожные пробы с неинфекционными аллергенами отрицательные;

• специфический Ig E к неинфекционным антигенам не выявляется;

• иногда выявляется сенсибилизация к грибковым антигенам (положительные реакции ИФА, РБТЛ, специфический Ig E).

Помимо выше названых трёх клинических форм бронхиальной астмы выделяются особые варианты её течения: аспириновая, профессиональная, поздняя, пыльцевая формы БА, а также кашлевой вариант.

Аспириновая астма

Эта форма встречается у 4-28% взрослых больных с бронхиальной астмой. Заболевание связывают с генетическим полиморфизмом гена фермента лейкотриен – СЧ – синтетазы, что приводит к увеличению продукции лейкотриенов в ответ на прием НПВП. Запускает механизм констрикции бронхов приём аспирина и др. НПВП, которые ингибируют фермент циклооксигеназу и нарушают метаболизм арахидоновой кислоты. Синтез простагландинов при этом уменьшается, а синтез лейкотриенов заметно увеличивается.

А. Клинические признаки аспириновой астмы:

• первые симптомы в виде вазомоторного ринита с периодической продуктивной ринореей появляются в 3-4 декаде жизни, месяцами сохраняется заложенность носа, присоединяются полипы;

• чаще заболевают женщины;

• бронхиальная астма и непереносимость аспирина присоединяется позднее. Сочетание астмы, непереносимости аспирина и полипоза носа – получило название «астматическая триада»;

• после приёма аспирина и др. НПВП в течение 1-го часа возникает острый приступ бронхиальной астмы, который может сопровождаться ринореей, конъюнктивитом, скарлатиноподобной сыпью на лице и шее; возможен тяжёлый бронхоспазм, шок, потеря сознания, остановка дыхания;

• характерна эозинофилия носовой слизи.

Б. Лабораторные признаки:

Диагноз верифицируют с помощью провокационного интраназального ингаляционного теста с лизин-аспирином. Проба считается положительной при снижении ОФВ₁ или ПСВ на 15% с появлением клинических симптомов обструкции бронхов и раздражения со стороны глаз и носа.

Профессиональная астма

Профессиональная астма встречается у одного из 10 больных бронхиальной астмой.

Эта форма астмы вызвана контактом с веществами, присутствующими на рабочем месте больного. Около 300 профессиональных факторов могут вызвать бронхиальную астму (см. приложение №4). Наиболее часты профессии, связанные с риском этой формы астмы: занятие сельским хозяйством, работа с лаками и красками, производство пластмасс, уборщицы и дворники. Профессиональная астма бывает 2-х видов:

1. Иммунологически опосредованная (по типу аллергической реакции).

2. Вызванная высокой концентрацией газов дыма или химических веществ (без участия аллергии).

Первый вид имеет латентный период (от нескольких месяцев до нескольких лет). Второй – развивается быстро – в течение первых суток после случайного контакта с раздражающим газом.

В диагностике профессиональной астмы используют:

• отсутствие симптомов астмы до устройства на работу;

• контакт на рабочем месте с профессиональными факторами, вызывающими астму (см. приложение);

• уменьшение симптомов после ухода с работы (отпуск, выходные дни) и их усиление на рабочем месте;

• проводится пикфлоу-мониторинг 4 раза в сутки в течение 2-х недель в рабочий период времени и столько же во время отпуска;

• в специальных центрах профпатологии могут проводиться ингаляционные тесты с профессиональными аллергенами.

Сезонная или пыльцевая астма

Это одна из разновидностей аллергической астмы. Обострение провоцируется в результате сезонного увеличения растительных аэроаллергенов. Это пыльца деревьев (береза, тополь, клён, ольха), сорняки (полынь, лебеда) и сорные злаки.

Характерные признаки пыльцевой астмы:

• сезонность клинических проявлений (весеннее обострение связано с цветением деревьев, летнее луговых трав, летне-осеннее – сорняков);

• сочетание астмы с ринитом, конъюнктивитом, реже встречается изолированная бронхиальная астма;

• выявляются перекрёстная пищевая аллергия и непереносимость фитопрепаратов;

• положительные кожные пробы или специфический Ig E с пыльцевыми аллергенами.

Кашлевой вариант астмы

Исходя из названия, основной симптом этого варианта – хронический кашель, обычно по ночам. Показатели спирометрии днем могут быть нормальными. Астма диагностируется по результатам пикфлоуметрии, при обнаружении гиперреактивности бронхов и эозинофилии мокроты. Кашлевой вариант следует считать лёгкой персистирующей стадией астмы.

Поздняя астма

Так называют астму, впервые возникающую в пожилом возрасте. В соответствии с МКБ-10 позднюю астму принято относить к неуточнённой бронхиальной астме. Эта форма болезни часто пропускается врачами, так как:

• одышка, кашель, свистящие хрипы у пожилых могут быть связаны с левожелудочковой недостаточностью;

• у пожилых людей снижается острота ощущений респираторных симптомов;

• пожилые пациенты испытывают трудности при выполнении функциональных легочных тестов, что искажает их результаты;

• выполнение кожных аллергических тестов в пожилом возрасте противопоказано.

Диагностика бронхиальной астмы у пожилых проводится с применением общепринятых диагностических критериев, однако при этом необходимо обследование больного на ИБС и сердечную недостаточность. В сомнительных случаях проводят курс лечения диуретиками (отсутствие эффекта от лечения против диагноза сердечной недостаточности) или курс пероральных ГКС (увеличение ОФВ₁>12% или ПСВ>15% после лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы).

Смешанная форма астмы

Если у пациента имеются признаки сочетания различных форм (атопической и инфекционно-зависимой, атопической и аспириновой, атопической и профессиональной и т.д.) выставляется диагноз смешанной формы бронхиальной астмы.

Далее мы приводим примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы.

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней тяжести, контролируемая, вне обострения.

2. Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжёлое неконтролируемое течение, фаза обострения.

3. Бронхиальная астма, аспириновая форма, тяжёлое частично контролируемое течение, вне обострения.

4. Бронхиальная астма, профессиональная, среднетяжёлое частично контролируемое течение, вне обострения.

5. Бронхиальная астма, аллергическая форма, лёгкое интермиттирующее течение, фаза ремиссии.