Задача № 1

К пациента У., 50 лет, ночью скорая помощь доставила в приемный покой больницы, в связи с внезапно появившейся выраженной одышкой с затрудненным выдохом, свистящим дыханием, на фоне сухого приступообразного интенсивного кашля. Одышка появилась 2 часа назад, кашель усиливался.

В анамнезе: частые риниты, синуситы, последние 2 года постоянно затрудненное носовое дыхание, год назад эпизоды одышки при физической нагрузке, ходьбе, особенно в холодную погоду, вдыхании табачного дыма. Пять дней назад отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, насморк с обильными слизистыми выделениями, затем приступообразный кашель. Лечился самостоятельно теплым питьем, муколитиками, жаропонижающими, а также ингаляциями грудного сбора.. 4 дня назад эпизод одышки, сегодня ночью впервые развилось тяжелое удушье, сопровождающееся свистом в груди. Не курит. Работает инженером по охране труда в электросетях. В течение последних 3 ночей появились подобные эпизоды одышки, которые прекращались после теплого питья. Последняя ингаляция грудного сбора была 2 часа назад.

При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, одышка в покое, вынужденное положение тела: сидит с наклоном вперед, опершись руками на край кровати, в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, возбужден, разговор затруднен из-за одышки (произносит отдельные слова), диффузный цианоз кожных покровов. ЧДД 29 в 1 минуту. В легких, на фоне жесткого дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся при форсированном выдохе. При перкуссии сердца правая граница на 0,5 см выступает от правого края грудины, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 118/мин АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Пациенту выполнена пикфлоуметрия, показатель ПСВ составил 20% от должного.

Вопросы к задаче:

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Сформулируйте диагноз

3. Назначьте лечение пациенту.

Эталон ответа к задаче № 1

1. Основной клинический синдром: приходящей бронхиальной обструкции.

2. Бронхиальная астма смешанной формы неконтролируемая персистирующего течения тяжелой степени тяжести, в фазе обострения тяжелой степени тяжести. ДН II cт.

3. Бригада скорой медицинской помощи должна выполнить неотложные мероприятия, направленные на купирование приступа удушья: ингаляцинно, через небулайзер водится раствора беродуала 2 мл или вентолина 1 мл + пульмикорт 1000 мкг или бенакорт 1000 мкг + физраствор 2 мл. При необходимости, повторить ингаляцию через 15 мин, Ингаляция увлажненного кислорода. При неэффективности небулайзерной терапии - сублингвально прием преднизолона 0,005 2 таб под язык (максимально до 12 таб). При отсутствии таблетированного преднизолона, в/в струйно преднизолон 30 мг. Необходимо госпитализировать пациента в специализированный стационар для обследования (рентгенография органов грудной клетки, функциональное исследование органов дыхания и пробы с бронхолитиками - сальбутамол, беротек, ЭКГ, анализ периферической крови) и подбора терапии (кортикостероиды и эффективный бронхолитик). Лечение в стационаре. Режим общий. Диета, обогащенная витаминами и белком. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт 1000 мкг в сутки через небулайзер). Затем ингаляционные глюкокортикостероиды через ДАИ (будесонид 1000 мкг в сутки). Симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом /бета-2-адреномиметики быстрого действия через небулайзер – сальбутамол (сальгим или вентолин) 5 мг или фенотерол (беротек) 1 мг или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 3 раза в сутки или пролонгированного действия – формотерол (форадил) 12 мкг 2 р/сут. Возможно использование комплексных препаратов – серетид 25/125 мкг по 2 вд 2 р в день или симбикорт 4,5/160 мкг 2 вд 2 р в день.При неэффективности, добавить преднизолон 0,005 по 6 таб (30 мг) утром.

Системные глюкокортикостероиды показаны с противовоспалительной и иммуносупрессивной целью, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, противопоказаны при туберкулезе легких, кандидозе дыхательных путей, беременности 1 триместр, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вызывают побочные действия в виде стероидной миопатии, грибковой и бактериальной суперинфекция, повышении АД, стероидного сахарного диабета, угнетения функции коры надпочечников, язвообразование в желудочно-кишечном тракте /при приеме системных кортикостероидов/. У ингаляционный глюкокортикостероидов вышеуказанные побочные эффекты минимальны, и не противопоказаны при беременности (доказательность В).

Бета 2-агонисты показаны при бронхообструктивном синдроме, противопоказаны при тахиаритмии, миокардитах, пороках сердца, глаукоме, выраженной АГ и ИБС, тяжелой ХСН. Вызывают побочные эффекты в виде тремора (чаще кистей), беспокойства, головной болит, сухости в полости рта, тахикардии, повышения САД.