7.2. Отморожения

Отморожение — это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер, однако при длительном воздействии низких температур возможно общее охлаждение организма — замерзание. В условиях мирной жизни отморожения чаще наблюдаются в северных полярных регионах, где они составляют 1—2% от числа всех травм. В военное время частота Холодовых травм возрастает до 2—16% всех санитарных потерь. Особенно часто холодовая травма встречается на море и может возникнуть не только при отрицательной температуре окружающей среды. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляется под влиянием ряда неблагоприятных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению и тяжести осложнения способствуют, кроме того, недостаточно теплая или мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, а также ослабление организма вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения. Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани, чаще наблюдается нарушение жизнедеятельности функциональных систем при снижении температуры тела до 30+* 35 °С, а при температуре 22—25 ° С развиваются необратимые изменения и наступает смерть.

Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, венулах и артериях; увеличению проницаемости сосудов, из-за чего усиливается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови. Итогом этих процессов является гипоксия тканей, а в дальнейшем развитие дистрофических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения).

По развитию патологического процесса во времени различают 2 периода отморожения: скрытый, дореактивный, т.е. период экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны, наблюдается побледнение участков кожи и потеря ее чувствительности; реактивный — наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью. Уже в первые минуты согревания до появления видимых воспалительных явлений возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести отморожения. Определить глубину и тяжесть поражения, т.е. степень отморожения, его распространенность по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. Явные признаки некроза появляются лишь через неделю. В реактивном периоде в зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения.

Отморожение I степени возникает после относительно короткой экспозиции холода, при которой не развивается значительное понижение температуры тканей. При этой степени общее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувства колотья, гиперстезию (повышенная чувствительность). Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает, особенно выражен отек на лице, ушах и крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность обычно уменьшаются через 5—8 дней, процесс заканчивается обширным нарушением поверхностных слоев эпидермиса. Выздоровление наступает через 7—10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, изменения пигментации кожи.

Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2—3 суток после поражения, иногда позже, к концу первой недели. Отек значительный, охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, если не осложняется нагноением, протекает 2—3 недели, рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса. В последующем, как и при I степени, сохраняется повышенная чувствительность.

Отморожение III степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Теряется чувствительность в пораженной области. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает, появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующих тканей. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2—3 недели, под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.

Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Зона омертвения может распространяться на кисть и стопу, редко — на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления отграничивается обычно через 2— 4 недели.

Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. После отморожений III степени образуется рубец, так как ростковый слой эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени ведут; к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани. Клиническая картина отморожений определяется возникшими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфаденит), артрит, остеомиелит, неврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности. В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Задачи и методика лечебной физической культуры при отморожении строятся по тем же принципам, что и при ожоговой болезни. Занятия ЛФК направлены на профилактику осложнений, улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов, на подготовку больного к операции по пересадке тканей.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятен, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физкультуры является подготовка больных к проведению операции, а после нее — к обучению пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей. У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмонии и другие осложнения. Поэтому методика лечебной физкультуры должна строиться в соответствии с методиками, применяемыми при соответствующих заболеваниях. 1

Физиотерапия. Отогревание отмороженных участков достигается смазыванием их спиртом, помещением в ванну на 20— 30 мин с постепенным повышением температуры воды с 20 до 37 °С. Согревание можно производить с помощью электросветовой ванны и лампы соллюкс. При отморожении I и II степени применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме, при выраженном болевом синдроме назначают электрофорез новокаина, дарсонвализацию области поражения непосредственно или через повязку. Для предупреждения развития контрактур и рубцов при отморожении Ш и TV степени назначают парафиновые или грязевые аппликации и сероводородные ванны.