темы к зан. по терапии

•пломбирование вестибулярных дефектов композитными материалами

•направление в ортопедический кабинет для зубного протезирования

•обследование у смежного специалиста с последующей местной и общей реминерализирующей терапией и пломбированием или протезированием

•направление на ортодонтическое лечение и последующее зубное протезирование

•обработка зубов фторосодержащими зубными пастами и препаратами

19.Проницаемость эмали повышена при

• кариесе в стадии белого пятна

• флюорозе

• гипоплазии

• истирании

20.Наиболее характерные клинические признаки химического некроза зубов в начальной стадии

•жалобы на «слипание» зубов при сжатии челюстей, зубы округлой формы, блеск частично утрачен

•стертость всех зубов, гиперестезия

•форма и размер зубов не изменен, гиперестезия

•частичная потеря зубов, прикус снижен на 3-4 мм

•характерных признаков не имеет

Ответы на тестовые вопросы к занятию №15

1	1	5	2	9	3, 4	13	1	17	1
2	2	6	2	10	3, 5	14	2, 3	18	3
3	2	7	3, 4, 5	11	1	15	2	19	1
4	2	8	2, 3, 5	12	1, 2, 3, 4	16	5	20	1

131

Частный модуль 2.4. (занятие №16)

НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ,

ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ИХ ПРОРЕЗЫВАНИЯ: ЭРОЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ, ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ЗУБОВ.

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА ЗУБОВ

Цель занятия. Научиться диагностировать, проводить лечение и профилактику некариозных поражений зубов, возникающих после прорезывания.

Знать. Этиологию, патогенез, клинические особенности и методы лечения эрозии твердых тканей, гиперестезии и травмы зуба. Различные методы отбеливания зубов. Показания и противопоказания для отбеливания зубов.

Уметь. Провести методику отбеливания зубов. Правильно отпрепарировать, подобрать пломбировочный материал для восстановления дефектов некариозного происхождения методом прямого винира.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы.

•Гистологическое и анатомическое строение зубов.

•Дифференциальная диагностика кариеса и некариозных поражений

•Методы обследования патологии твердых тканей зу-

бов.

•Светоотверждаемые композиционные материалы, их особенности.

132

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Эрозия твердых тканей

Эрозия – это прогрессирующая убыль твердых тканей зубов (эмали и дентина) недостаточно выясненной этиологии.

По мнению одних авторов причиной возникновения эрозии зубов является механический фактор (чистка зубов жесткой щеткой и зубным порошком), по мнению других это связано с употреблением в пищу большого количества цитрусовых и их соков – химический фактор.

Ю.М. Максимовский (1981) важную роль в этиологии эрозии твердых тканей зубов отводит эндокринным нарушениям, в частности, гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикозу). По его данным, одним из симптомов этого заболевания является увеличение секреции слюны и снижение вязкости ротовой жидкости, что отражается на состоянии твердых тканей зуба. Было установлено, что эрозия зубов у больных тиреотоксикозом возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Эрозии твердых тканей зубов возникают преимущественно у людей среднего и пожилого возраста на симметричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, а также на клыках и премолярах обеих челюстей. Практически не встречается эрозия на резцах и молярах нижней челюсти.

Клиника. Эрозия представляет собой овальный или округлый дефект эмали, расположенный в поперечном направлении на экваторе коронки наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности зуба. Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое при зондировании. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к утере всей эмали вестибулярной поверхности зуба и части дентина. В этом случае эрозия принимает менее правильную форму, которую сравнивают с желобоватым долотом, т. е. элемент поражения

133

слегка вогнут, а края эрозии постепенно переходят на интактную поверхность зуба. Такая форма поражения обусловлена тем, что дентин центральной части коронки стирается быстрее, т.к. с краев он ограничен сохранившейся эмалью контактных поверхностей коронки зуба.

Е.В. Боровский и соавторы (1978 г.) различают две стадии поражения: начальную (эрозия эмали) и выраженную (эрозия эмали и дентина).

По глубине поражения Ю.М. Максимовский (1981 г.) выделяет 3 степени эрозии:

I степень или начальная – поражены только поверхностные слои эмали;

II степень или средняя – поражена вся толща эмали вплоть до эмалево-дентинного соединения;

III степень или глубокая – помимо эмали поражены поверхностные слои дентина.

При первых двух степенях эрозии эмаль в области поражения сохраняет цвет и блестящую поверхность. В ряде случаев при средней и всегда при глубокой степени поражения появляется светло-желтая или коричневатая пигментация обнаженного дентина.

Е.В. Боровский (1978) и Ю.М. Максимовский (1981) предлагают различать 2 стадии эрозии – активную и стабилизированную, хотя в целом любая эрозия эмали и дентина характеризуется хроническим течением.

Для активной стадии типична быстропрогрессирующая убыль твердых тканей зуба, что сопровождается потерей блеска эмали и повышенной чувствительностью пораженного участка к различного рода внешним раздражителям (явление гиперестезии).

Стабилизированная стадия эрозии характеризуется замедленным и более спокойным течением. Отличается сохранение блестящей поверхности эмали и отсутствие гиперестезии. Однако, возможен переход стабилизированной стадии в активную.

134

Патогистологическая картина. Электронно-микроско-

пическое исследование позволяет установить утрату четкости кристаллической структуры эмали, появление значительных аморфных участков и наличие органической пленки на поверхности поражения.

Поляризационная микроскопия позволяет выявить поверхностную как бы послойную деминерализацию эмали, в отличие от кариеса в стадии пятна, где наблюдается подповерхностная деминерализация эмали, изменения в дентине также локализуется в поверхностных слоях участка поражения. В дентинных канальцах обнаруживаются кристаллические структуры, в межканальцевых участках нарушается правильная ориентация кристаллов, увеличен размер бесструктурных участков.

Дифференциальный диагноз следует проводить с по-

верхностным кариесом и клиновидным дефектом. Эрозия отличается от кариеса местом локализации, формой поражения, гладкой и твердой поверхностью поражения (при кариесе – шероховатая поверхность). Клиновидный дефект отличается от эрозии формой поражения локализацией у шейки зуба на границе эмали с цементом, нередко при обнажении корня.

Лечение. При эрозии тканей зуба лечение следует проводить с учетом активности процесса и характера сопутствующего соматического заболевания. Естественно, что лечение, например, тиреотоксикоза осуществляет эндокринолог, а стоматолог проводит местное вмешательство по устранению как самой эрозии, так и связанной с ней гиперестезии.

Однако стоматологу не следует забывать об общем лечении, предусматривающем назначение внутрь препаратов кальция и фосфора при снижении их уровня в крови больных, комплекса витаминов и в сочетании их с микроэлементами.

В активной стадии заболевания необходимо стабилизировать патологический процесс. Этого можно достичь при до-

135

полнительной минерализации твердых тканей зубов посредством аппликаций или электрофореза кальция (Е.В. Боровский, П.А. Леус 1978). Для пополнения тканей зуба солями кальция и фосфора больным с эрозиями твердых тканей зуба назначают 3-4 ежедневных (или через день) аппликаций пасты из химически чистого глицерофосфата кальция при длительности процедуры 15-20 минут. В следующие 3 посещения на область эрозии наносят на 2-3 минуты, подкисленный фторгель в 0,1 М растворе ортофосфорной кислоте. Завершается лечение покрытием пораженной поверхности фтолаком. При поражении эрозиями нескольких зубов фторгель удобнее наносить с помощью индивидуально изготовленной ложки, а при единичных поражениях можно пользоваться мягкой кисточкой. Наиболее распространенной методикой реминерализации (Е.В. Боровский, П.А. Леус, 1978) является применение 10 % раствора глюконата кальция и 2% фторида натрия в виде аппликаций на пораженные поверхности зуба. Число посещений при аппликационном методе – 15-20. Б.А. Волков (1983) для реминерализации твердых тканей зуба предложил применять для аппликаций 10% раствор нитрата кальция и кислого фосфата аммония 5-7 процедур.

Для реминерализации показан также электрофорез 10% раствора глюконата кальция на область эрозии при величине тока в пределах 30-50 мкА и длительности процедуры 5-10 минут. После электрофореза на область эрозии на 2-3 мин. следует наложить тампон, смоченный 2% раствором фторида натрия, курс лечения электрофорезом составляет 10-15 процедур.

По данным Ю.М. Максимовского (1981) пломбирование зубов при эрозиях часто малоэффективно из-за возникающего нарушения краевого прилегания пломб и образования дефекта вокруг пломбы. В связи с этим необходимо перед пломбированием осуществлять реминерализирующую терапию по одной из вышеуказанных методик.

136

Гиперестезия твердых тканей зубов

Гиперестезия – повышенная чувствительность тканей зуба к действию механических, химических и температурных раздражителей.

Наиболее часто это явление наблюдается при патологии тканей зубов некариозного происхождения. Гиперестезия может возникать и в связи с некоторыми патологическими состояниями организма. При психоневрозах, эндокринопатиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена, инфекционных и других заболеваниях (системная, или генерализованная, гиперестезия).

Клиника. Больные жалуются на интенсивные, но быстропроходящие боли, обусловленные действием температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителях.

При осмотре выявляются изменения в структуре твердых тканей зуба или состоянии пародонта. Чаще всего наблюдается убыль твердых тканей на жевательной поверхности или у режущего края, на вестибулярной поверхности резцов, клыков и малых коренных зубов. Во всех случаях обнаженный дентин твердый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании такого участка возникает болезненность, которая быстро проходит после снятия раздражителя. Воздействие холодного воздуха, а также кислого, сладкого вызывает болевую реакцию. При обнажении шейки зубов с вестибулярной поверхности болевые ощущения могут быть резко выражены.

Существует несколько классификаций гиперестезии. Более детально разработана классификация гиперестезии Ю.А. Федоровым и соавторами (1981):

А. По распространенности:

I Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и при клиновидных дефектах, а

137

также после препарирования зубов под искусственные коронки, вкладки.

II Генерализованная форма проявляется в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологическом стирании зубов, множественном кариесе, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозии зубов.

Б. По происхождению:

I. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей б) возникающая после препарирования тканей зуба

под искусственные коронки, вкладки и т.п.

в) сопутствующая патологическому стиранию твердых тканей зуба и клиновидным дефектам

г) при эрозии твердых тканей зубов

II. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при пародонтозе и других болезнях пародонта

б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме

В. По клиническому течению:

Степень I – ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина составляет 5-8 мкА.

Степень II – ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости дентина 3-5 мкА.

Степень III – ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный); поры электровозбудимости дентина достигает 1,5-3,5 мкА.

138

Пользуясь этой классификацией можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наиболее рациональных методов ликвидации гиперестезии твердых тканей зубов.

Дифференциальную диагностику проводят с острым пульпитом, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении затруднений при определении больного зуба. Диагноз ставят с учетом продолжительности боли (при пульпите она продолжительная, возникает ночью) и состояния пульпы (при пульпите ЭОД свыше 20 мкА, а при гиперестезии реакция пульпы на воздействие тока – 2-6 мкА).

Лечение. При лечении гиперестезии твердых тканей зуба было использовано много различных лекарственных препаратов, но все они снимали болевую чувствительность на короткий промежуток времени.

По современным представлениям, ион фтора способен замещать гидроксильную группу в гидроксиапатите, превращая его в более стойкое соединение – фторапатит.

Ю.А. Федоров и В.В. Володкина предложили более эффективный метод лечения гиперестезии дентина. Для местного воздействия они применяли пасту глицерофосфата кальция на глтицерине (6-7 процедур) совместно с приемом внутрь глицерофосфата кальция или глюконата кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца, поливитаминов (3-4- драже в сутки), фитоферролактола (1 г в сутки) в течение месяца. Предложенную схему авторы предлагают использовать 3 раза в год. Лечебное действие оказывает систематическое применение реминерализующей пасты «Жемчуг».

В настоящее время широко применяют реминерализующую терапию в виде аппликаций 10 % р-ра глюконата кальция на 15-20 мин или ремодента. Во время каждого третьего посещения после аппликации глюконата кальция наносят аппликацию 1-2% р-ром фторида натрия, можно использовать фторлак. Внутрь назначают глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца. Желательно исключить на это время из

139

рациона питания кислые соки и продукты, а для чистки зубов использовать фторсодержащие пасты. Как правило, через 5-7 процедур наступает улучшение, а через 12-15 – гиперестезия исчезает. Следует иметь в виду, что через 6-12 месяцев гиперестезия может возникнуть вновь, поэтому следует повторить курс лечения.

Травматические поражения зубов

Травма бывает острая и хроническая.

Острая травма. К острой травме может привести сильный удар по зубу или группе зубов в результате случайного падения.

М.И. Грошиков приводит следующую классификацию острой травмы зубов:

I. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением со- судисто-нервного пучка)

II. Вывих зуба

1.Неполный (без повреждения или с повреждением со- судисто-нервного пучка)

со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

со смещением коронки в небную сторону;

с поворотом вокруг оси;

комбинированный.

2.Вколоченный

3.Полный

III. Перелом

1.Коронки зуба

в зоне эмали

в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба

в зоне эмали и дентина со вскрьпием полости зуба

140