- •Минздрав россии
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии (воз, 1959 г)
- •Характеристика функциональных классов (фк) стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau l, 1976)
- •Классификация нестабильной стенокардии по ю. Браунвальду (1989 г.)
- •Причины возникновения болей в грудной клетке
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия (оод):
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие №2.
- •1.Тема занятия: острый коронарный синдром (окс).
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •I. По глубине некроза сердечной мышцы:
- •II. По локализации:
- •III. Клинические варианты:
- •IV. По течению:
- •V. Периоды:
- •VI. Осложнения:
- •Оценка риска смерти у больных окс без элевации сегмента st в стационаре и через 6 месяцев по шкале grace
- •1. Купирование болевого синдрома:
- •2. Восстановление коронарного кровотока:
- •3. Антиишемические препараты:
- •8. Лечение осложнений:
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике: см. Занятие №1.
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы.
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие №3.
- •1. Тема занятия: экг – диагностика инфаркта миокарда.
- •3. Цель занятия.
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы.
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие №4.
- •1. Тема: осложнения инфаркта миокарда.
- •4.1. Содержание занятия.
- •Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы
- •Степени тяжести кш
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие № 5.
- •1. Тема: артериальная гипертензия эссенциальная и симптоматическая
- •3. Цель занятия.
- •3.2. Конкретные цели занятия:
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •Определение и классификация офисных показателей ад (мм рт. Ст.) (рмоаг/внок, 2010, esh/ esc, 2013)
- •Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям ад (esh/esc, 2013)
- •Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (esh/esc, 2013)
- •Этиологическая классификация вторичных артериальных гипертензий
- •I. Почечные (12-15%)
- •1. Ренопаренхиматозные:
- •V. Поздний токсикоз беременных
- •Основные признаки симптоматических аг.
- •Классификация аг в период беременности (рмоаг/внок, 2010)
- •(Рмоаг/внок, 2010)
- •Рекомендации по сбору анамнеза у больных аг
- •Лечение аг Тактика ведения больных аг в зависимости от риска ссо (esh/esc, 2013)
- •Классы гипотензивных препаратов
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •Абсолютные и относительные противопоказания к применению анитгипертензивных препаратов (esh/esc, 2013)
- •Контррегуляторные механизмы антигипертензивных препаратов и их коррекция при комбинированной терапии.
- •I. По м.С. Кушаковскому (1977)
- •II. Клиническая классификация гк:
- •Рекомендации внок 2009 г. Применению лекарственных средств в лечении осложненных гк
- •Препараты, рекомендуемые при неосложненных гк в зависимости от клинической ситуации:
- •Тактика купирования гк у больных гб на фоне ибс
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие №6.
- •1. Тема: инфекционный эндокардит.
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •2. Микробиологическая характеристика:
- •3. Иэ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):
- •4. Иэ в зависимости от формы приобретения:
- •5. Активный иэ
- •Клинические и лабораторные критерии активности иэ
- •6. Вариант течения:
- •7. По локализации:
- •Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на
- •5. План практического занятия.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •Занятие №7.
- •1. Тема: хроническая сердечная недостаточность.
- •3. Цель занятия.
- •4.1. Содержание занятия.
- •4.1.1. Основные учебные элементы темы.
- •Методы оценки толерантности к нагрузкам при хсн
- •Хсн вероятна
- •2. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
- •3. Антиаритмические средства.
- •4. Негликозидные инотропные средства в лечении хсн.
- •1. Электрофизиологические методы:
- •2. Хирургические методы:
- •4.1.2. Список литературы к занятию:
- •4.1.3. Список других учебно-методических материалов:
- •4.2. Этапы самооценки.
- •4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:
- •4.2.2. Тестовые задания:
- •4.2.3. Ситуационная задача.
- •4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на
- •5. План практического занятия.
- •6. Учебная задача.
- •7. Ориентировочная основа действия:
- •8. Задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:
- •8.2. Учебная задача:
- •По курации больного на дежурстве в клинике.
- •2. Органы дыхания
- •5. Мочевыделительная система
- •6. Нервно-психическая сфера:
- •7. Органы чувств:
Оценка риска смерти у больных окс без элевации сегмента st в стационаре и через 6 месяцев по шкале grace
Показатели |
Баллы |
Возраст, годы |
|
<40 |
0 |
40-49 |
18 |
50-59 |
36 |
60-69 |
55 |
70-79 |
73 |
≥ 80 |
91 |
Креатинин, мг/дл (мкмоль/л х 0,011=мг/дл) |
Баллы |
0-0,39 |
2 |
0,4-0,79 |
5 |
0,8-1,19 |
8 |
1,2-1,59 |
11 |
1,6-1,99 |
14 |
2,0-3,99 |
23 |
> 4 |
31 |
ЧСС, уд./мин |
Баллы |
<70 |
0 |
70-89 |
7 |
90-109 |
13 |
110-149 |
23 |
150-199 |
36 |
>200 |
46 |
Класс СН по Т.Кilip |
Баллы |
I |
0 |
II |
21 |
III |
43 |
IV |
64 |
САД, мм рт. ст. |
Баллы |
< 80 |
63 |
80-99 |
58 |
100-119 |
47 |
120-139 |
37 |
140-159 |
26 |
160-199 |
11 |
> 200 |
0 |
Повышение маркеров некроза |
15 |
Девиация ST |
30 |
Остановка сердца |
4 |
Риск госпитальной смерти | ||
Степень риска |
Баллы по шкале GRACE |
Вероятность госпитальной смерти, % |
Низкая |
1-108 |
< 1 |
Средняя |
109-140 |
1-3 |
Высокая |
141-372 |
>3 |
Риск смерти за 6 месяцев | ||
Степень риска |
Баллы по шкале GRACE |
Вероятность смерти в течение 6 месяцев, % |
Низкая |
1-88 |
<3 |
Средняя |
89-118 |
3-8 |
Высокая |
119-263 |
>8 |
Принципы лечения ОКС, инфаркта миокарда
1. Купирование болевого синдрома:
– наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.);
– нейролептанальгезия (фентанил+дроперидол);
– введение нитратов (нитроглицерин, перлинганит, изокет), в/в – только в стационаре!
2. Восстановление коронарного кровотока:
При ОКСпST:
– эндоваскулярная коронарная реваскуляризация (ЧКВ) в течение 2 часов с момента появления симптомов
при невозможности выполнить ЧКВ
▼
– тромболитическая терапия (ТЛТ) в течение 12 часов от начала симптомов ОКС: активаторы фибринолиза (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа) желательно на догоспитальном этапе;
при не эффективности ТЛТ
▼
– спасительное ЧКВ в первые 12 часов ОКС, коронарография от 3-х до 24 часов с момента проведения ТЛТ.
При ОКСбпST
– Инвазивная тактика (коронарная ангиография, ЧКВ/АКШ) в течение 72 часов с момента появления симптомов пациентам при наличии критериев высокого риска
–Тромболитические лекарственные средства не рекомендованы так как повышают риск смерти.
– антиагреганты назначаются всем больным ОКС, ИМ (двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин + ингибитор Р2Y12–рецепторов тромбоцитов);
3 группы антитромбоцитарных препаратов:
● Аспирин – ингибирует ЦОГ-1, блокирует образование тромбоксана А2
● Блокаторы Р2Y12 –рецепторов тромбоцитов
– необратимые (клопидогрел, прасугрел)
– обратимые (тикагрелол)
● Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов предназначены для в/в введения дополнительно при инвазивной стратегии лечения:
– абциксимаб — фрагмент моноклональных антител,
– эптифибатид — циклический пептид,
– тирофибан — пептидомиметик.
Пациентам с анамнезом кровотечений или ЯБ, а также при наличии нескольких других факторов риска (H.pilori, >65 лет, прием антикоагулянтов, ГК) комбинировать двойную АТТ с ингибиторами протонной помпы (предпочтительно не омепразол).
– антикоагулянтная терапия назначаются всем больным ОКС, ИМ в дополнение к антитромбоцитарной терапии с момента обращения до 8 суток или успешного ЧКВ. Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения.
Непрямые ингибиторы коагуляции:
(для их полного действия необходим антитромбин)
Непрямые ингибиторы тромбина: НФГ, НМГ
Непрямые ингибиторы фактора Ха: НМГ, фондапаринукс
Прямые ингибиторы коагуляции:
Прямые ингибиторы фактора Ха: апиксабан,
ривароксабан,
отамиксабан
Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ): бивалирудин,
дабигатран
Применяются:
при ОКСпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ;
при ОКСбпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ, НМГ;
при ЧКВ: гепарин, бивалирудин.