Печень и желчные пути:

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени. Перкуссия: размеры печеночной тупости определяются по Курлову: по правой среднеключичной линии / в норме данный размер равен 9 см/, по передней срединной линии тела / 8 см/, по левой реберной дуге / 7 см/. Ощупывание: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, бо­левые симптомы холецистита - Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера(болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Селезенка:

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме составляют 6см на 4 см. Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности. В норме селезенка как правило не пальпируется.

Мочевыводящая система:

Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

Местный статус (status localis):

Местные проявления заболевания списываются по схеме соответствующего раздела - "Данные объективного исследования". Для объективного определения степени выраженности локальных патологических проявлений /краснота, отек, боль, гипертермия, нарушение функции органа/ описания раны или трофической язвы, характер раневого отделяемого и т.д. производят осмотр, пальпацию, перкуссию. Пример: на латеральной поверхности правой голени в нижней ее трети имеется дефект тканей неправильной формы, размерами 8x6 см, глубиною 0,5 см с гиперемированной и болезненной окружающей кожей. Края дефекта неровные, покрыты бледными, крупнозернистыми грануляциями со значительным гнойно-серозным отделяемым.

План обследования больного:

Методы обследования.

Общие принципы обследования хирургического больного: срочность обследования, рациональный объем обследования, последовательность применения диагностических методов.

Отечественный терапевт И.А. Кассирский выдвинул правила дополнительного обследования пациента: никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни, если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованием. Обследования больного проводиться в срочном и плановом порядке. В срочном порядке проводится больным при кровотечениях различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболевания, травмы. По времени это обследование ограничено, так как жизнь больного находится в опасности. Плановое обследование по времени не ограничено. В этом обследовании применяются все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, формы патологического процесса.

Основные диагностические методы. Лабораторные методы: основными из них являются клинические анализы мочи и крови, рентгенография, УЗИ органов и систем, ФГЭДС, компьтерная томография, ЯМР. Биохимические анализы исследования белка, креатинина, билирубина, ионов (назначается при болезни печени и поджелудочной железы)

Цитологическое исследование определения наличия, количества и вида клеток. Применяется при подозрение на опухолевую этиологию болезни.

Гистологическое исследование морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса. Бактериологическое исследование определения в присланном материале вида патогенных микроорганизмов

Серологические и иммунологические методы, основанные на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие (антиген - антитело)

Рентгеновский метод высоко информативен для исследования легких, костей, сердца, выявления уровней жидкости и скопление газа.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят через рот или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия), ФГЭДС, фиброколоскопия. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполняется и входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Если на рентгенограмме обнаруживаются просветления, чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), это может свидетельствовать о наличии у больного острой кишечной непроходимости, а выявления свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа. Сейчас одним из информативных, новейших методов исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет получать томографические срезы любой части тела человека, помогает в диагностике опухолей печени, головного мозга, почек и т.д.

Ультразвуковое исследование широко применяется при исследование сердца, почек, яичников, предстательной железе, щитовидной железе, для выявления кист, абсцессов в брюшной полости. Также применяется при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезни (обнаружении конкрементов), обнаружении жидкости в полости грудной и брюшной. Под контролем УЗИ производят пункцию образований.

Эндоскопическое исследование применяют для осмотра внутренних органов, полостей и клеточных пространств.

Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Это позволяет различать изображение мягких тканей, например отличие опухолевых клеток от здоровых. ЯМР показало эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных сарком и других органов.

Предварительный диагноз:

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

План лечения больного:

Определение показаний и противопоказаний к операции. Срочность операции, характер предполагаемой операции.

Методы лечения:

- Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учетом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

- Оперативные ( перед операцией больного обязательно осматривает анестезиолог и заносит данные в карту осмотра анестезиолога

Кроме этого выставляется риск оперативного вмешательства по Андриане-Уварову.

По физическому состоянию больного:

I Больные без органических патологий местного и общего характера

II Больные с легкими системными расстройствами (умеренное нарушение физиологического равновесия организма)

III Больные с тяжелыми системными или локальными расстройствами физиологического равновесия

IV Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, возможна смерть в ближайшие дни

V Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами с возможностью наступления смерти в ближайшие 24ч.

По тяжести операции:

А Операции на поверхности тела без вмешательства на внутренних органах

Б Не осложненная операция на внутренних органах или обширные поверхностные операции

В Обширные операции на внутренних органах

Г Операции на головном мозге, сердце и магистральных сосудах

С Экстренные операции

Клинический диагноз:

Его определение. Этиопатогенез, клиника, прогноз (по данным литературы). Дифференциальный диагноз с 2-3 схожими заболеваниями. Дневник:

Описание состояния больного в день осмотра. Дневник наблюдений проводится ежедневно, описания данных проводится по системам

Прогноз:

• Для жизни.

• Для полного выздоровления.

• Для восстановления трудоспособности.

Эпикриз:

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти больного.

Патологоанатомический диагноз:

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти.