Кардиогенный отек легких

Общие лечебные мероприятия

1. Мониторинг артериального давления и ЭКГ.

2. Центральный венозный доступ.

3. Контроль центрального венозного давления.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

5. Контроль диуреза.

6. Возможно наложение венозных жгутов или манжеток тонометров на нижние конечности.

7. Восстановление проходимости дыхательных путей путем аспирации пены из верхних дыхательных путей, при необходимости интубация трахеи (режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППДДП)).

8. Оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненным кислородом через носовые канюли или масочным методом со скоростью 6-8 литров в минуту (целевое рО₂ артериальной крови – 94-96%).

9. Пеногашение: ингаляции кислорода через 70º раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор антифомсилана.

10. Купирование основной причины, вызвавшей отек легких (снижение артериального давления, восстановление коронарного кровотока, повышение сократительной способности миокарда, купирование аритмии и др.)

11. Морфина гидрохлорид 1% раствор в разведении 1:20 внутривенно медленно дробно. Снимает психоэмоциональное возбуждение, уменьшает одышку, снижает давление в легочной артерии.

Если наступает угнетение дыхания, внутривенно вводят 1-2 мл 0,01% раствора налоксона.

Все остальные лечебные мероприятия выполняют по схеме купирования сердечной астмы (см. соответствующий раздел).

Кардиогенный шок

Общие лечебные мероприятия – они же для оказания помощи при истинном кардиогенном шоке

1. Положение пациента горизонтальное с приподнятым ножным концом кровати.

2. Мониторинг артериального давления и ЭКГ.

3. Центральный венозный доступ.

4. Контроль центрального венозного давления.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Контроль диуреза.

7. Оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненным кислородом через носовые канюли или масочным методом со скоростью 6-8 литров в минуту (целевое рО₂ артериальной крови – 94-96%).

8. Базовое лечение инфаркта миокарда (купирование болевого синдрома, восстановление коронарного кровотока и др.), лечение сопутствующих заболеваний.

9. Инотропная поддержка

Инотропные средства (добутамин, допамин, норадреналин).

Sol. Dopamini 4% 5 мл (200 мг) в ампуле.

Представляет собой симпатомиметический амин, который в организме является предшественником норадреналина.

200 мг препарата растворяют в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, при этом 1 мл полученной смеси содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля - 25 мкг допамина. 1 мл раствора содержит 20 капель. Начальная доза составляет 1-5 мкг/кг/минуту с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта или максимальной дозы.

При скорости инфузии 2,5-5 мкг/кг/минуту допамин оказывает положительное действие на β₁-адренорецепторы, стимулируя сократительную способность миокарда и дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивет почечный кровоток.

При скорости инфузии 6-10 мкг/кг/минуту проявляется стимулирующее действие препарата на β₂-адренорецепторы, что приводит к расширению периферических артерий (снижению постнагрузки) и дальнейшему нарастанию сердечного выброса. При данной дозировке происходит заметное увеличение сердечного выброса (без какого-либо увеличения артериального давления и частоты сердечных сокращений) и нормализация почечного кровотока.

При скорости инфузии свыше 10 мкг/кг/минуту начинает проявляться вазопрессорное действие препарата.

При скорости введения свыше 20 мкг/кг/минуту превалируют альфа-стимулирующие эффекты, нарастает частота сердечных сокращений и постнагрузка, а сердечный выброс снижается.

Подбор необходимого количества препарата осуществляется индивидуально. Инфузию производят непрерывно в течение от нескольких часов до 3-4 суток. Среднесуточная доза обычно 400 мг (у пациента массой 70 кг).

9. Коррекция метаболического ацидоза. Осуществляется введением 150-200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей кислотно-основного равновесия из расчета 1 ммоль (2 мл) на кг массы тела. Необходимо помнить, что избыточное введение гидрокарбоната натрия может привести к метаболическому алкалозу с последующим ухудшением транспорта кислорода и нарушением ритма вплоть до асистолии.

10. Использование глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) в комплексной фармакотерапии кардиогенного шока является спорным. Благоприятное действие кортикостероидов обусловлено уменьшением влияния катехоламинов на гладкую мускулатуру сосудов, периферической вазодилатацией, снижением общего сосудистого сопротивления, улучшением состояния микроциркуляции, стабилизацией лизосомальных капиллярных мембран. Однако, есть данные, что ГСК могут способствовать разрыву миокарда.

Преднизолон назначается внутривенно струйно в дозе 90-150 мг.

Немедикаментозное лечение кардиогенного шока

Механическая поддержка кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, искусственное кровообращение и искусственные желудочки).

При аритмогенном кардиогенном шоке лечебные мероприятия начинают с электроимпульсной терапии (кардиоверсии или дефибрилляции – при тахиаритмическом шоке и кардиостимуляции – при брадиаритмическом шоке).