Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Купирование аритмии

• Ввести амиодарон 150-300 мг внутривенно медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы или 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы;

• оценить эффект в течение 15-30 минут;

• электроимпульсная терапия;

ИЛИ

Лидокаин применяют только в том случае, если нет амиодарона или при инфаркте миокарда.

Внутривенно: 25 мл 10 % раствора разводят в 100 мл 0,9 % раствора NaClдо концентрации раствора лидокаина 20 мг/мл, который используют в качестве нагрузочной дозы 1-1,5 мг/кг (в течение 2-4 минут со скоростью 25-50 мг/мин) с немедленным подключением постоянной инфузии со скоростью 1-4 мг/мин. Вследствие быстрого распределения (период полувыведения равен приблизительно 8 минут), через 10-20 минут после введения первой дозы происходит снижение концентрации препарата в плазме крови, что может потребовать повторного болюсного введения (на фоне постоянной инфузии) в дозе равной 1/2-1/3 нагрузочной дозы, с интервалом 8-10 минут. Максимальная доза в 1 час - 300 мг, в сутки - 2000 мг. Внутривенную инфузию проводят в течение 12-24 часов с постоянным ЭКГ-мониторированием, после чего инфузию прекращают, чтобы оценить необходимость изменения антиаритмической терапии у пациента.

При прогрессировании сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме восстановление ритма следует провести немедленно с помощью электроимпульсной терапии (кардиоверсия).

Профилактика аритмии (выбирается одна из схем терапии)

Амиодарон 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды, через 5-15 дней дозу уменьшают до 1 таблетки – 2 раза в сутки, а затем переходят на поддерживающую дозу – по 1 таблетке 1 раз в сутки 5 дней в неделю – 2 дня перерыв, длительно.

ИЛИ

Соталол 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.

Брадиаритмические нарушения, требующие неотложной терапии

Показания к проведению неотложной терапии при брадиаритмиях

• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

• Острая левожелудочковая недостаточность (брадиаритмический шок).

• Нестабильная гемодинамика ( АДс≤90 мм рт.ст.).

• Ангинозный статус.

• Прогрессирующее урежение или нестабильность частоты сердечных сокращений, особенно, если частота сердечных сокращений меньше 40 в минуту.

• Постконверсионная брадиаритмия (следствие реанимационных мероприятий).

Неотложная помощь при брадиаритмиях, сопровождающихся нарушением гемодинамики

Атропина сульфат 0,1% 1 мл (1 мг) внутривенно или подкожно по 0,6-2,0 мг до общей дозы 0,04 мг/кг в сутки;

И/ИЛИ

Изопротеренол внутривенно 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (20 капель=4 мкг) со скоростью 1-5 мкг/минуту.

И/ИЛИ

Допамин внутривенно 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (1 капля=20 мкг) со скоростью 5-10 мкг/кг/минуту.

И/ИЛИ

Адреналин внутривенно капельно 1мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (20 капель=4 мкг) со скоростью 2-20 мкг/минуту.

И/ИЛИ

Налаживание временной электрокардиостимуляции (трансвенозной эндокардиальной) или имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) (рисунок 26).

Гипертонический криз

Выбор лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе

• Каптоприл (ингибитор АПФ короткого действия) 12,5-50 мг под язык, особенно показан при сопутствующей хронической сердечной недостаточности, перенесен­ном инфаркте миокарда, у пожилых пациентов.

• Карведилол (бета-адреноблокатор) 25 мг под язык или пропранолол (анаприлин) 20-40 мг под язык, особенно показаны при тахикардии, сопутствующей стенокардии.

• Нифедипин (дигидропиридиновый антагонист медленных кальциевых каналов) 10-20 мг под язык. Противопоказано его применение у пациентов со стенозирующим поражением церебральных и венечных арте­рий, после перенесенного инфаркта миокарда.

• Моксонидин (физиотенз – агонист имидазолиновых рецепторов) 0,4 мг под язык или энтерально.

• Фуросемид (петлевой диуретик) 20-40 мг под язык, энтерально или внутримышечно, внутривенно; может усилить эффект вышеперечисленных препаратов, особенно при изолированной систолической гипертензии, хронической сердечной недостаточности, у пожилых пациентов.

Таблица 10 – Выбор лекарственных средств для купирования осложненного гипертонического криза

Клиническая ситуация (ГК + осложнение)	Препараты выбора
ОКС	Нитраты внутривенно капельно (перлинганит, изокет) Бета-адреноблокаторы внутривенно
Отек легких, ОЛЖ	Нитраты внутривенно капельно или нанипрус Фуросемид внутривенно Эналаприл внутривенно Возможно использование морфина или нейролептаналгезии (дроперидол+фентанил)
Расслаивающая аневризма аорты	Начинают с бета-адреноблокаторов внутривенно; лабеталол, метопролол, эсмолол в/в. После при необходимости нитропруссид натрия (нельзя в качестве монотерапии)
Острая гипертоническая энцефалопатия	Фуросемид внутривенно Эналаприл внутривенно Сульфат магния внутривенно, возможно в/в капельно Диазепам внутривенно при судорожном синдроме
ОНМК	Никардипин внутривенно капельно Эналаприл внутривенно Возможно применение таблетированных форм каптоприла, никардипина Урапидил внутривенно, капельно Нимодипин (нимотоп, бреинал) препарат выбора при субарахноидальном кровоизлиянии
ГК у беременных	Бета-адреноблокаторы Допегит (метилдопа) Клофелин Антагонисты кальция Сульфат магния Нежелательно фуросемид (может ухудшить маточно-плацентарный кровоток) Противопоказаны: ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина