Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

В стратегии лечения фибрилляции предсердий условно можно выделить четыре направления:

1) купирование аритмии (впервые возникшая пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);

2) поддержание синусового ритма (пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий);

3) контроль за частотой желудочкового ритма (перманентная фибрилляция предсердий);

4) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (при продолжительности аритмии более 48 часов).

Фармакологическая кардиоверсия

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью менее 7 дней

Препараты	Способ использования
С доказанной эффективностью
Пропафенон	Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ (использовать при отсутствии органической патологии миокарда). ИЛИ Стратегия самостоятельного купирования пароксизма «таблетка в кармане» (при наличии опыта использования препарата под контролем врача) 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг.
Амиодарон	Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.
Менее эффективны
Прокаинамид	Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
Этацизин	Таблетки этацизина 50 мг 1-2 таблетки однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа (использовать при отсутствии органической патологии миокарда).
Не следует применять
Дигоксин Соталол

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий длительностью более 7 дней

Препараты	Способ использования
С доказанной эффективностью
Пропафенон	Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ(использовать при отсутствии органической патологии миокарда). ИЛИ Стратегия «таблетка в кармане» 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг (более эффективна при использовании в I-е сутки нарушения ритма)
Амиодарон	Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.
Нибентан	Внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); Нет эффекта через 15 минут - повторное введение нибентана внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ. Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо удлинении интервала Q-T до 0,5 с и более. Эффективность нибентана при фибрилляции предсердий сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.
Менее эффективны
Прокаинамид	Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
Соталол	таблетки 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.
Не следует применять
Дигоксин

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия – это электроимпульсная терапия, синхронизированная с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R ЭКГ).

Варианты электрической кардиоверсии:

• наружная (трансторакальная) электрокардиоверсия с передне-задним расположением электродов (грудина – левая лопатка);

• трансвенозная (внутренняя) электрокардиоверсия: один электрод в правом предсердии, второй - под левой лопаткой (более эффективный метод);

• чреспищеводная электрокардиоверсия: специальный электрод вводят в пищевод на уровне предсердий, второй – снаружи в области абсолютной тупости сердца.

Электрическая кардиоверсия выполняется под общей анестезией, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза.

Премедикация: за 30-40 минут до электрокардиоверсии 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина ввести подкожно.

Наркоз: 2 мл 5% раствора кетамина (каллипсола) внутривенно медленно ИЛИ 10 мл 5% раствора сомбревина (пропанидида) внутривенно медленно ИЛИ диазепам 5 мг внутривенно медленно и по 2 мг каждые 1-2 минуты до засыпания.

Таблица 7 – Рекомендуемые препараты и их дозировка для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий

Препарат	Суточная доза	Возможные побочные эффекты
Пропафенон	450-900 мг	Желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков сердца
Соталол	160-320 мг	Желудочковая тахикардия типа «пируэт», сердечная недостаточность, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.
Амиодарон	100-400 мг	Фоточувствительность, поражение легких, полинейропатия, желудочно-кишщечные расстройства, брадикардия, желудочковая тахикардия (типа «пируэт»), гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, поражение глаз.

Таблица 8 – Антиаритмические препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия, 2006)

Препарат	Насыщающая доза	Начало действия	Поддерживающая доза
Парентеральное введение
Эсмолол	0,5 мг/кг в течение 1 минуты	5 минут	0,05-0,2 мг/кг/минуту
Метопролол	2,5-5 мг внутривенно болюсом в течение 2 минут; до трех раз	5 минут	-
Пропранолол	0,15 мг/кг внутривенно	5 минут	-
Верапамил	0,075-0,15 мг/кг внутривенно в течение 2 минут	3-5 минут	-
Дигоксин	0,025% - 1мл внутривенно или 0,25 мг каждые 2 часа; до 1,5 мг	2 часа	0,125-0,25 мг в сутки
Пероральное введение
Верапамил	-	1-2 часа	120-360 мг в сутки
Дигоксин	0,25 мг внутрь каждые 2 часа до дозы в 1,5 мг в сутки	2 часа	0,125-0,375 мг в сутки
Метопролол	-	4-6 часов	25-100 мг 2 раза в сутки
Пропранолол	-	1-1,5 часа	80-240 мг в сутки на 4 приема
Амиодарон	800 мг в сутки – 1-ая неделя; 600 мг в сутки – 2-ая неделя; 400 мг в сутки – 3-6-ая неделя	1-4 недели	200 мг в сутки

Таблица 9 – Антитромботическая терапия пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от факторов риска тромбоэмболических осложнений

Характеристика пациента	Антитромботическая терапия
Возраст моложе 60 лет, нет сердечно-сосудистых заболеваний	Аспирин (75 мг/сутки) или никакой терапии
Возраст моложе 60 лет, есть сердечно-сосудистые заболевания, но нет факторов риска.	Аспирин 75 мг/сутки
Возраст 60 лет и старше, нет факторов риска.	Аспирин 75 мг/сутки
Возраст 60 лет и старше, сахарный диабет или ИБС	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0–3,0) Добавление аспирина 75 мг/сутки
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины	Непрямые антикоагулянты (МНО≈2,0)
Сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)
Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)
Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5-3,5)
Тромбоэмболия в анамнезе	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)
Тромб по данным чреспищеводной эхокардиографии	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)

* Факторами риска тромбоэмболий при фибрилляции предсердий являются сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35% и артериальная гипертензия в анамнезе.

Примерная схема терапии антикоагулянтами

Фондапиринус натрия (арикстра) 250 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки на протяжении 3-5 суток.

И

Таблетки варфарин 2,5 мг внутрь 5-10 мг в сутки в 1 прием 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО (2-3) переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2,5-10 мг/сутки и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц.

Альтернативой варфарину при неклапанной фибрилляции предсердий могут быть:

• прямой ингибитор тромбина Дабигатран (продакса) 150 мг – 2 раза в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 110 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки).

• селективный ингибитор Ха фактора ривароксабан 20 мг – 1 раз в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 15 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки).