Туберкулез костей и суставов

«Группа риска». К этой группе относятся больные, обратившиеся к врачам общей лечебной сети (хирургам, нейрохирургам, ортопедам, травматологам, невропатологам, ревматологам и др.) и состоящие на учете по поводу деформирующих артрозов, хронических (рецидивирующих) артритов, полиартритов, синовитов, остеомиелитов, нетипичных опухолей суставов, больные с длительно незаживающими, рецидивирующими язвами и свищами.

Жалобы. Признаки общей интоксикации - слабость, потливость, субфебрильная температура тела, потеря веса. Боли в суставе, вначале непостоянные, постепенно усиливающиеся, приводящие к нарушению функции сустава, осанки, хромоте. При поражении тазобедренного сустава возможна иррадиация боли в область коленного сустава. Однако не исключается и острое начало заболевания, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава.

Осмотр больного. При исследовании пораженного сустава определяются припухлость, сглаженность контуров, повышение местной температуры без гиперемии кожи - «белая опухоль» сустава с ригидностью и атрофией мышц конечности. При ощупывании находят умеренную болезненность, ограничение объема движений, может быть выпот в полость сустава. Скопление выпота в коленном суставе определяют по наличию флуктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности. При поражении тазобедренного сустава отмечается вынужденное положение в состоянии приведения бедра, ротация конечности кнаружи при полусогнутом положении в тазобедренном и коленном суставах. При далеко зашедшем поражении наблюдается контрактура суставов, натечные абсцессы и свищи.

Специальные методы исследования. Рентгенография больного и контралатерального суставов в двух проекциях, рентгенотомография. В неясных случаях, при возможности, проводится компьютерная томография - исследование пораженного участка скелета. При туберкулезном артрите находят признаки первичного костного поражения (остита) в виде очага деструкции, на фоне остеопороза, мелкие секвестры и сужение суставной щели, контактную деструкцию суставных поверхностей. Пункция сустава с исследованием экссудата (клеточный состав, бактериоскопия, посев на МБТ). При наличии свищей - исследование отделяемого на МБТ.

Отобранные на основе диагностического минимума больные с подтвержденным диагнозом или подозрением на туберкулез должны быть немедленно направлены к специалисту в противотуберкулезный диспансер.

Туберкулез позвоночника

«Группа риска». К ней относятся все больные, состоящие на учете в поликлиниках и впервые обратившиеся, страдающие болями и нарушением функции позвоночника с сомнительными диагнозами: опухоли позвоночника, остеохондрозы, радикулиты, спондилиты, спондилозы, межреберные невралгии, миозиты, а также - при синдромах, связанных с рефлекторным нарушением функции внутренних органов неясной этиологии (парезы кишечника, холицистопатия, панкреатопатии; нефропатии и пр.).

Жалобы. Наряду с симптомами общей интоксикации отмечаются боли местного или иррадиирующего характера, носящие корешковый характер. Очень рано могут появиться симптомы ирритации, и даже сдавления спинного мозга, которые проявляются или только парестезиями в конечностях или уже парапарезами и параличами. Особое место занимают боли, имитирующие заболевание внутренних органов.

Осмотр больного. Обычно находят вынужденную осанку, ограничение движений в позвоночнике, иногда выстояние остистых отростков (поздний симптом). При пальпации определяется болезненность, ригидность мышц (симптом «вожжи» Корнева), болезненность при вертикальной нагрузке на позвоночник. Для обнаружения натечных абсцессов (также поздний симптом, однако нередко выявляется первые) исследуют области типичные для различных локализаций спондилита: надключичные, подвздошные, треугольники Лестрафта-Грюнфельда и бедренный.

Специальные исследования. Основополагающей в диагностике туберкулеза позвоночника является рентгенография и рентгенотомография в двух проекциях. Характерными изменениями являются: сужение межпозвоночной щели, очаги деструкции в телах позвонков, их деформация и спадение (в более позднем периоде), паравертебральные тени натечных абсцессов.

Из современных методов наиболее информативны для выявления начальных очагов и должны производиться там, где это возможно компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансное исследование. Их разрешающая способность во много раз превосходит обычное рентгенологическое исследование и будет соответствовать действительно раннему выявлению. В общей хирургической сети должен быть обязательным посев гноя, полученного при вскрытии неясных по этиологии абсцессов и диагностических пункциях, на микобактерии туберкулеза. Больные с подозрением на туберкулез позвоночника направляются для дальнейшего уточнения диагноза в специализированные учреждения.