Особенности активного выявления внелегочных локализаций туберкулеза у детей и подростков

Костно-суставный туберкулез. К «группе риска» относятся дети, состоящие на учете у педиатров, детских хирургов по поводу хронических заболеваний костей, суставов, позвоночника, отличающихся упорным, рецидивирующим течением и неподдающихся обычному лечению (ограниченные формы остеомиелита, артриты, синовиты, инфекционные спондилиты и пр.).

Обследование таких детей следует проводить по следующему плану.

Анамнез. Сроки вакцинации БЦЖ и последующих ревакцинации БЦЖ, течение поствакцинального периода (температурная реакция, местные изменения); контакт с туберкулезными больными, даже кратковременный. Динамика туберкулиновых проб при плановых контрольных обследованиях ребенка, тенденция к росту величины папулы.

Жалобы. Нарастающий характер болей в суставах, позвоночнике, усиление болей к концу дня, нарушение походки, осанки, нарушение двигательной функции сустава, позвоночника, ухудшение общего состояния, стойкое умеренное повышение температуры тела.

Осмотр больного. При поражении сустава - порочное положение конечности вследствие его контрактуры, утолщение мягких тканей сустава, повышение кожной температуры над ним, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение движений в суставе, атрофия тканей в конечности. При поражении позвоночника -вынужденная осанка за счет ограничения, либо полного отсутствия движений определенного отдела позвоночника, кифотическая деформация позвоночника, локальная болезненность при пальпации остистых отростков и при осевой нагрузке на позвоночник; неврологические двигательные расстройства различной степени (парезы, параличи), уплотнение, припухлость мягких тканей в области шеи, поясничной, подвздошной областях.

Специальные исследования. Обзорная рентгенография пораженного отдела (сустава, позвоночника) в двух проекциях, томография, компьютерная томография. Исследование позволяет выявить следующие характерные признаки - регионарный остеопороз, атрофия кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров; контактная деструкция суставных поверхностей, смежных тел позвонков, сужение суставной щели, межпозвонковых дисков, уплотнение мягких тканей суставов, пара- и провертебральных пространств.

Туберкулиновая проба (Манту), диагностическое значение имеет нормергическая и гиперергическая реакция.

Анализ крови (ускоренная СОЭ при обычном количестве лейкоцитов, относительный лимфоцитоз).

Иммунологические серологические реакции с туберкулином, фосфатидным антигеном, ИФА (положительные значения реакций).

Рентгенография грудной клетки для выявления легочного туберкулеза.

Все дети с предполагаемым диагнозом туберкулеза костей и суставов подлежат обязательному направлению в противотуберкулезный диспансер к специалисту по костно-суставному туберкулезу.

Туберкулез мочеполовых органов. К «группе риска» относятся дети и подростки, обратившиеся к педиатрам, детским урологам, нефрологам общей лечебной сети по поводу неспецифического пиелонефрита с латентным и рецидивирующим течением, внезапной макрогематурией или длительной микрогематурией, мочекаменной болезнью у туберкулиноположительных детей.

Жалобы. Постепенное начало, непостоянные боли в поясничной области, длительное, безуспешное лечение урологического заболевания специфическими препаратами, признаки интоксикации (вялость, потливость, снижение аппетита и веса, субфебрильная температура тела).

Осмотр больного. Болезненность при пальпации в области почек, по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря, положительный симптом Пастернацкого, дизурия; у мальчиков - припухлость мошонки, увеличенные и болезненные придатки яичек.

Специальные исследования. Крупнокадровая флюорография грудной клетки: туберкулиновая проба (Манту); анализ крови (лимфоцитоз, незначительный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ); анализ мочи (эритроцитурия, протеинурия, умеренная лейкоцитурия) - обязателен посев мочи на МВТ (!): обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ почек; при возможности у детей старшего возраста - экскреторная урография.

Все дети с предполагаемым диагнозом туберкулеза мочеполовых органов направляются в противотуберкулезный диспансер к фтизиоурологу.

Туберкулез глаз. К «группе риска» относятся дети, состоящие на диспансерном учете у окулистов детских поликлиник по поводу хронических рецидивирующих и вялотекущих воспалительных заболеваний органов зрения неясной этиологии. Обследование таких детей должно предусматривать следующее.

Анамнез. Сроки ревакцинации БЦЖ и последующих ревакцинаций БЦЖ, течение поствакцинального периода (температурная реакция, местные изменения); контакт с туберкулезными больными, даже кратковременный. Динамика туберкулиновых проб при плановых контрольных обследованиях ребенка, тенденция к росту величины папулы. Наличие субфебрилитета. Объем проведенной в прошлом специфической химиотерапии или химиопрофилактики. Наличие жалоб на постепенное начало заболевания глаз, торпидное его лечение.

Офтальмологическое обследование. В условиях медикаментозного мидриаза проводят тщательный офтальмологический осмотр всех отделов глазного дна (все методики выполняют по общепринятым в офтальмологии правилам).

При обнаружении заболеваний, подозрительных на туберкулез глаз, туберкулиновые пробы без согласования и наблюдения фтизиоофтальмолога ставить не следует. Кроме того, необходимо: заключение фтизиатра (наличие тубинфицированности, внеглазных проявлений туберкулеза и их последствий), - консультация смежных специалистов - оториноларинголога, стоматолога, педиатра.

Все дети с предполагаемым туберкулезом глаз направляются на консультацию к фтизиоофтальмологу противотуберкулезного диспансера. Углубленное их обследование и лечение осуществляются в условиях специализированных учреждений, а при отсутствии их - в детских глазных стационарах или консультативной помощи фтизиоофтальмолога и фтизиопедиатра.

Туберкулез периферических и мезентериалъных лимфатических узлов. К «группе риска» относятся дети и подростки, обратившиеся к педиатрам, детским хирургам и врачам общей лечебной сети (онкологам, хирургам, терапевтам, стоматологам, ортопедам, оториноларингологам) по поводу хронических воспалительных заболеваний лимфатических узлов шеи, подмышечных, паховых и др. областей. Особое внимание обращают на наличие длительно текущих и незаживающих язв, свищей в этих зонах. К «группе риска» относят также детей с атипичными формами хронических заболеваний брюшной полости: аппендицит, колит, язвенная болезнь желудка, с длительно существующими опухолевидными образованиями в брюшной полости и в малом тазу.

Жалобы больных: наличие припухлости на шее, в подмышечных или паховых областях; боли в области пупка. В анамнезе отмечается затяжное течение заболевания и неэффективность лечения неспецифическими препаратами; уточняется контакт с туберкулезными больными; частое рецидивирование местного процесса; наличие интоксикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температура, потливость).

Осмотр больного позволяет найти признаки туберкулеза периферических лимфатических узлов; инфильтрированные мягкие ткани, увеличенные в размере лимфатические узлы (иногда конгломераты узлов), умеренная болезненность; склонность к образованию «холодных абсцессов», образование свищей, язв. При туберкулезном мезадените определяется болезненность по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем. Через переднюю брюшную стенку могут пальпироваться бугристые пакеты плотных лимфатических узлов; отмечается дисфункция желудка и кишечника.

Специальные исследования. Обязательное исследование отделяемого свищей и пунктата из абсцессов на МБТ. Биопсия пораженных лимфатических узлов периферической группы. Туберкулиновые пробы Манту. Обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости -выявление обызвествления лимфатических узлов и кальцинатов. Лапароскопия с биопсией и забором экссудата для гистологического и бактериологического исследования. Копрограмма.

Все больные с подозрением на туберкулез лимфатических узлов направляются в противотуберкулезный диспансер к фтизиатру и специалисту по лимфоабдоминальному туберкулезу.

16