18.3. Патологічна фізіологія кровообігу, зумовлена порушенням функції судин

Функція кровообігу виконується завдяки тісній взаємодії серця і судин. Головне завдання судин полягає в тому, щоб регулювати об’єм периферичного русла і забезпечити його відповідність об’єму крові, а також постійність і адекватність кровопостачання тканин і органів. Це досягається завдяки важливим і специфічним функціям, які виконують судини: 1) еластичність; 2) скоротливість; 3) тонус; 4) проникність стінки.

Такі функціональні особливості характерні для всіх судин організму, але в кожному виді переважає та або інша функція. Відповідно до цього судини поділяються на компенсуючі, резистивні, ємкісні і судини обміну.

Компенсуючі судини – аорта й артерії еластичного типу. Їх функція полягає передусім в тому, щоб перетворити поштовхоподібні викиди крові з серця у рівномірний кровотік. Підтримка постійного функціонального напруження за рахунок еластичних і колагенових структур даних судин не потребує енергії.

Резистивні судини, або судини опору – артеріоли і венули, розташовані в пре- і посткапілярних ділянках судинного русла. Вони мають товстішу стінку відносно величини просвіту, а також мають здатність знаходитися в стані постійного тонусу і активно змінюють просвіт під дією додаткових нейрогуморальних впливів.

Ці властивості резистивних судин забезпечують відповідність просвіту судин об’єму крові, яка в них знаходиться, а отже, постійність і адекватність кровопостачання органів і тканин.

На грунті короткої характеристики судин послідовно розглянемо патологію судин.

Так, атеросклероз, в основі якого лежать інфільтративно-проліферативні зміни артерій еластичного і еластично-м’язового типу (тобто судин компенсуючого типу), можна розглядати як хворобу, що характеризується у функціональному відношенні переважним порушенням еластичних властивостей вказаних судин, хоча відповідне значення можуть мати також порушення їх тонусу і проникності, крім того, в основі порушень артерій м’язового і м’язово-еластичного типу лежить порушення жирового і білкового обміну і, передусім, обміну холестерину.

18.3.1. Атеросклероз

Сучасне визначення атеросклерозу сформульоване ВООЗ.

Атеросклероз – це різні поєднання змін інтими артерій, які виявляються у вигляді осередкового відкладання ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній продуктів, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію.

Склеротично змінені судини відрізняються підвищеною щільністю і крихкістю.

Атеросклероз можна викликати експериментально:

• у кроликів шляхом внутрішнього введення їм усередину (через зонд або з їжею) холестерину (М.М.Анічков, С.С.Халатов, 1912);

• у собак і щурів, резистентних до дії холестерину, атеросклероз можна викликати шляхом комбінованого впливу холестерину і метилурацилу, який пригнічує функцію щитовидної залози;

• у курей експериментальний атеросклероз аорти розвивається після довготривалої дії естрогенів.

Етіологія і патогенез атеросклерозу. Розрізняють ендогенні фактори (спадковість, стать, вік) і екзогенні (інтоксикація, артеріальна гіпертензія, хвороби обміну, переїдання та ін.).

У патогенезі атеросклерозу провідна роль належить ендо- та екзогенному порушенням ліпідного обміну та його регуляції. Має значення не тільки аліментарний фактор (переїдання), але й механічний вплив на стінку судини, зміни артеріального тиску, дистрофічні зміни самої артеріальної стінки та ін. Звертають увагу і на якісний склад жиру, що надходить до організму. Зазвичай 2/3 холестерину, який потрапляє в організм, вступає в хімічний (ефірний) зв’язок з жирними кислотами (головним чином у печінці) з утворенням холестерин-естерів.

Етерифікація холестерину ненасиченими жирними кислотами (лінолевою, ліноленовою, арахідоновою), які містяться в оліях або риб’ячому жирі, сприяє утворенню полярних лабільних, легкорозчинних і катаболізованих ефірів холестерину. Навпаки, етерифікація холестерину насиченими жирними кислотами, головним чином тваринного походження (стеариновою, пальмітиновою), сприяє появі важкорозчинних, що легко випадають з розчину холестерин-естерів.

Крім того, відома властивість ненасичених жирних кислот зменшувати рівень холестерину в сироватці крові шляхом прискорення його екскреції і метаболічних перетворень, а насичених – збільшувати його. Наведені факти свідчать про те, що зменшення співвідношення ненасичених і насичених жирних кислот сприяє розвитку атеросклерозу.

Впродовж останніх років більше уваги приділяють вивченню плазмових і тканинних ферментів, які розщеплюють ліпіди. Встановлено, що ліполітична активність у тварин, резистентних до аліментарного холестеринового атеросклерозу (пацюків, собак), підвищена і, навпаки, у тварин, які легко піддаються цій хворобі (кролів, курей, голубів), – знижена.

У людини з віком, а також внаслідок розвитку атеросклерозу ліполітична активність стінки аорти знижується, це дає змогу припустити, що у складній системі механізмів, які сприяють розвитку ліпоїдозу судин при атеросклерозі, певну роль відіграє недостатність ліполітичних ферментів. Не виключається і роль спадкової неповноцінності тих або інших ферментних систем у патогенезі атеросклерозу.

Велике значення мають процеси порушення біосинтезу безпосередньо холестерину.

Останнім часом у розвитку атеросклерозу важливого значення надають зміні співвідношення різноманітних компонентів системи ліпопротеїнів, тобто жирових речовин, зв’язаних з білками (див. Патофізіологію жирового обміну). Відоме існування в плазмі крові трьох типів ліпопротеїнів, різних за своїм хімічним складом і фізико-хімічними властивостями: ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ). ЛПДНЩ і ЛПНЩ є атерогенними, тобто сприяють розвитку атеросклерозу, а ЛПВЩ – антиатерогенними, тобто перешкоджають розвиткові атеросклерозу. ЛПДНЩ і ЛПВЩ утворюються в печінці, а ЛПНЩ – при розщепленні ЛПДНЩ, які надходять в організм переважно з їжею. У клініці, враховуючи велике значення в механізмі розвитку атеросклерозу даних ліпопротеїнів, розроблений діагностичний тест на ступінь ризику розвитку ішемічної хвороби серця, головною ланкою патогенезу якої є атеросклероз коронарних артерій. Після біохімічного аналізу плазми крові на вміст холестерину обчислюють коефіцієнт, який базується на тому, що транспортує в клітини судинної стінки і виводить з них ЛПНЩ і ЛПВЩ власне холестерин.

У здорових людей цей коефіцієнт не перевищує 3,0. Чим більшим є абсолютне число коефіцієнта, тим ймовірніша можливість розвитку ішемічної хвороби серця, пов’язаної з атеросклерозом коронарних артерій.

Морфологічні стадії атеросклерозу. Жиробілкові комплекси, які виникають в інтимі судин, на ранніх стадіях хвороби можна побачити тільки під електронним мікроскопом. Їх не можливо побачити в світловій мікроскопії, тому початок хвороби отримав назву доліпідної стадії.

Накопичуючись, ці комплекси видно неозброєним оком в інтимі аорти і великих артерій у вигляді жирових плям і смуг. Під мікроскопом в інтимі видно осередки скупчення холестерино-білкових безструктурних мас, навколо них розміщуються макрофаги, які частково розсмоктують ці маси. Ця стадія хвороби отримала назву ліпоїдозу.

Поступово навколо ліпідно-білкових мас розростається сполучна тканина, інтима в ділянках бляшки стає твердішою, бляшка виступає над поверхнею інтими. Поява таких фіброзних бляшок характеризує наступну стадію атеросклерозу – ліпосклероз.

Нарешті, центр бляшки розпадається й утворюється аморфна маса (атероматозний детрит – кашка з жирів, білків, залишків колагенових і еластичних тканин, кристалів холестерину). До цього періоду інтима судин над бляжкою не тільки склерозується, а й гіалінізується, утворюючи покришку бляшки. Атероматозна бляшка значно виступає у просвіт судини і звужує його. Крім того, руйнуються шари судинної стінки під бляшкою, і вона проникає до м’язового шару, а іноді до адвентиції. Навколо бляшки формуються масивні розростання сполучної тканини. Ця стадія отримала назву атероматозу.

Надалі покришка бляшки відкривається і утворюється атероматозна виразка, поява якої характерна для стадії утворення виразки. Атероматозний детрит випадає в просвіт судинні може стати джерелом емболії. На вкритій виразками поверхні бляшки утворюються тромби. Вони можуть бути пристінкові та обтурувальні.

Завершальна стадія атеросклерозу – атерокальциноз – пов’язана з кальцинацією атероматозних мас, фіброзної тканини, яка знаходиться навколо них, у покришку бляшки. Бляшка стає твердою, крихкою і ще більше звужує просвіт судини. При атерокальцинозі просвіт судин, у тому числі й вінцевих, внутрішньомозкових і ниркових артерій, нерідко зменшуються до точкових (рис. XVIII).

Перебіг атеросклерозу хвилеподібний. При прогресуванні хвороби наростає ліпоїдоз інтими судин і збільшується кількість жирових плям і смужок, при втиханні хвороби навколо бляшок посилюються розростання сполучної тканини і відкладання в них солей кальцію.

Ознаки атеросклерозу. Поява атеросклерозу залежить від того, які артерії більше уражені. Для клінічної практики найбільше значення має атеросклеротичне ураження аорти, вінцевих артерій, артерій мозку і артерій кінцівок, переважно нижніх.

Атеросклероз артерій мозку – форма, характерна для хворих похилого і старечого віку. Ураження найбільш виражені в артеріях основи мозку. При значному стенозі просвіту артерій атеросклеротичними бляшками головний мозок постійно зазнає кисневого голодування і поступово атрофується. На початкових стадіях атеросклерозу артерій мозку хворі скаржаться на «шум у вухах і голові», зниження пам’яті та працедіяльності, швидку втомлюваність. Потім у таких хворих розвивається атеросклеротичне слабоумство. Якщо просвіт мозкової артерії повністю закривається тромбом, виникає осередковий ішемічний інфаркт мозку. Уражені атеросклерозом мозкові артерії стають ламкими, можуть розриватися і викликати геморагічні інсульти.

Атеросклероз судин нижніх кінцівок також уражає людей середнього та похилого віку. У випадку значного звуження просвіту артерій гомілок або стоп атеросклеротичними бляшками тканини нижніх кінцівок зазнають ішемії. При підвищенні навантаження на м’язи кінцівок, наприклад при ходьбі, в них з’являється біль, і хворі вимушені зупинятися. Цей симптом носить назву переміжної кульгавості.

Крім того, відзначається похолодіння і атрофія тканин кінцівок. Якщо просвіт стенозованих артерій повністю закривається бляшкою, тромбом або емболом, у хворих розвивається атеросклеротична гангрена.

У клінічній картині атеросклерозу найбільш яскраво може виступати ураження ниркових і кишкових артерій, однак ці форми хвороби зустрічаються рідше.

Загальні принципи лікування атеросклерозу:

1. Посилення катаболізму жирів за допомогою гормональних препаратів.

2. Стимуляція виділення холестерину із організму.

3. Гальмування синтезу холестерину в печінці.

4. Гальмування ліполізу в жирових депо.

5. Дієто- та вітамінотерапія.