Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лица / 12.2.1. Общие принципы диагностики и лечения

12.2. Новообразования мягких тканей полости рта, лица и шеи

12.2.1. Общие принципы диагностики и лечения

Обследование ребенка с новообра­зованиями является сложным про­цессом, так как о многих признаках развития опухоли, не имея достаточно жизненного опыта, представ­ления о проявлении, ощущениях, нестойких признаках, он сам не способен рассказать. В то же время при правильно составленном плане опроса пациента врач может со­брать требующуюся информацию.

Обследование ребенка всегда проводят с участием родителей и чем младше ребенок, тем важнее для врача суметь своевременно предложить наводящие вопросы родителям, облегчая задачу участия их в процессе сбора анамнеза, кли­нического осмотра и реализации необходимых способов дополните­льного исследования, которые по­зволят правильно сформулировать диагноз.

При опухолях ЧЛО необходимы общее, специальное и дополнитель­ное исследования.

Общее исследование — один из важнейших моментов оценки со­стояния детей, соответствия биоло­гического и хронологического воз­раста, анатомо-топографических и функциональных проявлений жиз­недеятельности растущего организ­ма и уровня их гармоничного раз­вития. Нужно учитывать также особенности психоэмоционального статуса ребенка.

Местные проявления новообразо­ваний характеризуются вариабель­ностью, обусловленной растущим организмом: одна и та же нозологи­ческая форма может иметь особен­ности в разных возрастных группах.

Дополнительные исследования — инструментальные, лабораторные, морфологические, аппаратные — для разных возрастных групп раз­личны как по методике проведе­ния, так и по техническим средст­вам, обеспечивающим их выполне­ние.

Большое значение в диагностике новообразований мягких тканей лица и шеи имеет изучение анамне­за заболевания.

Анамнез, жалобы. В первую оче­редь важно установить первые симптомы болезни, поэтому цель опро­са родителей и ребенка — выявле­ние жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного.

Дети могут жаловаться на нали­чие припухлости или образования в том или ином участке ЧЛО (в подъ­язычной, подбородочной, поднижнечелюстной), увеличение языка (макроглоссия), неясную речь, из­менение прикуса и расположения зубов.

Жалобы на затрудненное глота­ние и дыхание могут быть при гемангиоме (при приеме твердой пи­щи), дистопии щитовидной желе­зы, аденоме корня языка, опухолях окологлоточного пространства и др.

Имеется связь некоторых ново­образований с пороками развития, например, у некоторых детей на­блюдается сочетание лимфангиомы с такими заболеваниями и порока­ми развития, как врожденная ката­ракта глаза, расщепление кончика языка, короткая уздечка языка и скрытая срединная расщелина аль­веолярной части нижней челюсти, врожденная патология нижних ко­нечностей, врожденный порок сер­дца, нарушение функции органов внутренней секреции и др. Неко­торые новообразования у детей имеют врожденный характер, т.е. возникают внутриутробно (сосудис­тые, дермоиды, миобластомиома).

С врожденным характером опу­холей у детей связана краткость ла­тентного периода — времени от возникновения опухоли до ее кли­нического проявления.

Важно также располагать данны­ми о предыдущих обследованиях и проведенном лечении, эффекте на­значаемых ранее лечебных процедур.

Осмотр лица, полости рта и шеи позволяет получить важные диагно­стические сведения. Так, при гемангиомах лица кожа в преде­лах патологического очага имеет окраску от ярко-розовой до багро­во-красной с синюшным оттенком.

В надбровной области, у наружного угла глаза или у корня носа чаще всего обнаруживаются дермоидные кисты.

Нарушение конфигурации лица может отмечаться при сосудистых опухолях в области больших слюн­ных желез, нейрофиброматозе, а также при ряде других заболеваний неопухолевой природы.

Диагностическое значение имеет также локализация новообразова­ний: под слизистой оболочкой аль­веолярного отростка у детей груд­ного возраста часто выявляются доброкачественные миобластомы (зернисто-клеточная миобластома); в области корня языка — фибромы, фиброаденомы, которые следует от­личать от эмбриональных остатков щитовидной железы или ее основ­ной массы; в мышцах боковой по­верхности языка возникают рабдомиомы. В языке могут развиваться злокачественные опухоли: фибро-саркомы, гемангиосаркомы, рабдомиосаркомы.

В мягких тканях на границе твер­дого и мягкого неба, а также в тол­ще околоушной слюнной железы диагностируются опухоли слюнных желез. На слизистой оболочке губ выявляются гемангиомы, ретенционные кисты малых слюнных и слизистых желез, папилломы и др. На слизистой оболочке щеки, по линии смыкания зубов, нередко об­наруживаются фибромы, папилло­мы и др.

Осмотр полости рта состоит из осмотра зубов, десневых сосочков, слизистой оболочки. Нарушение правильного расположения зубов при опухолях мягких тканей — вследствие давления их на зубы и альвеолярный отросток, а также при доброкачественных и злокаче­ственных опухолях челюстей вслед­ствие разрушения кости альвеоляр­ного отростка. Чаще всего это бы­вает при гемангиомах, фиброматозе, ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме.

Ограничение движений нижней челюсти, болезненное открывание рта и другие функциональные нару­шения — более поздние признаки опухолевого поражения крыловид­но-челюстных пространств и околоушно-жевательной области.

Пальпаторное исследование. При пальпации очага поражения уточ­няют консистенцию, характер по­верхности, границы новообразова­ния и его отношение к окружаю­щим тканям, зону и глубину инфи­льтрации, смещаемость, болезнен­ность. Пальпацию мягких тканей лица и органов полости рта произ­водят бимануально. Мягкая тестоватая консистенция опухоли, а так­же симптом зыбления мягких тка­ней над ней скорее свидетельствует о некостном ее происхождении или воспалительном характере заболе­вания. Наличие пульсации в толще опухоли указывает на то, что опу­холь обильно снабжена кровенос­ными сосудами.

Пальпация лимфатических узлов позволяет установить степень уве­личения и форму их, болезнен­ность, подвижность, консистенцию и связь с окружающими мягкими тканями. Увеличение и болезнен­ность лимфатических узлов, сопро­вождающие рост опухоли, могут на­водить на мысль о злокачественном заболевании и метастазировании опухоли в лимфатическую систему.

Пальпацией заканчивается кли­ническая диагностика, и на основа­нии полученных данных врач дол­жен поставить предварительный диагноз.

Рис. 12.1. Эхограмма лимфангиомы околоушно-жевательной области.

Дополнительные методы иссле­дования и окончательная диагнос­тика. Большое значение в диаг­ностике опухолей у детей имеют дополнительные методы исследо­вания, среди которых наиболее приемлемы неинвазивные. Наибо­лее широко применяют рентгено­логическое исследование, которое при новообразованиях мягких тка­ней позволяет определить состояние кости, где оно расположено; методом эхографии (рис. 12.1) уточняют распространенность но­вообразования, глубину пораже­ния, структуру, взаимоотношения с другими мягкотканными образо­ваниями. Допплерография позво­ляет установить расположение и диаметр сосуда, скорость и интен­сивность кровотока (см. рис. 12.1), что очень важно при диагностике ангиодисплазий различной струк­туры (венозные ангиодиспла­зий, артериовенозные коммуника­ции, гемангиомы). Ангиографическое исследование применяют у детей при необходимости распо­знавания архитектоники сосуди­стых новообразований, что может быть одним из основных критериев в выборе вида лечения ребенка.

Тепловизиография — неинвазивное исследование, необходимое при подготовке ребенка с пигментными невусами к операции и дифферен­циальной диагностике с мелано-мой.

Эндоскопические методы иссле­дования ротоглотки позволяют установить распространение новообра­зований в эту сложную анатомиче­скую область, недоступную визуали­зации без специального инструмен­тального пособия.

Высокоинформативным спосо­бом в распознавании опухолей мяг­ких тканей в глубоких анатомиче­ских пространствах является МРТ. При некоторых видах опухолей эф­фективна контрастная рентгеногра­фия. Лабораторные исследования (анализы крови и мочи — биохими­ческие, иммунологические и по по­казаниям специальные) проводят всем детям с опухолями при обсле­довании и подготовке к хирургиче­скому лечению.

Установление точного диагноза возможно лишь на основе комплек­сного исследования, включая патоморфологическое. Особое значение приобретает метод инцизионной биопсии. По материалу пунктата трудно отличить гиперпластические процессы от опухолевых пораже­ний. В этих случаях предпочтитель­нее инцизионная биопсия опухоли и лимфатического узла. Биопсия опухоли у ребенка должна быть проведена только в условиях дет­ского специализированного стацио­нара.

Склонность организма детей к опухолеподобным гиперплазиям, большое сходство эмбриональных тканей с бластоматозными, а также своеобразное, специфическое для детей морфологическое сходство некоторых злокачественных и доб­рокачественных опухолей дела­ют патологоанатомический диагноз трудным.

Окончательный диагноз устанав­ливают после сопоставления и ана­лиза жалоб, анамнеза, данных ос­мотра, результатов дополнительных диагностических исследований, в том числе морфологического, оцен­ки возраста и общего состояния ре­бенка

Лечение. Терапия основана на об­щебиологических закономерностях

течения опухоли у детей. При этом учитывают локализацию, гистологи­ческий тип, клиническое течение, возраст и общее состояние ребенка. Основной метод — оперативное вмешательство. При некоторых ви­дах опухолей консервативное — СВЧ-криодеструкция, склерозирующая терапия различными препа­ратами (70 ° спирт, тромбовар и др.), СВЧ-гипертермия, лучевая те­рапия и химиотерапия. Хирургиче­ское лечение после удаления опухо­лей мягких тканей должно заверша­ться реконструктивно-восстановительной операцией с использовани­ем всех известных методов — мест­ными тканями, свободными лос­кутами (васкуляризированными и неваскуляризированными), тканя­ми стебельчатого лоскута, методом дермотензии здоровых тканей. Для проведения восстановительных ре­конструктивных операций у детей нет противопоказаний.

Выбор метода лечения и место его проведения (поликлиника, ста­ционар или специализированное детское отделение) зависят от вида опухоли, возраста ребен­ка, характера, распространенно­сти и локализации патологиче­ского процесса, клинического те­чения и индивидуальных особен­ностей больного.

Лечение ограниченных новообра­зований органов и мягких тканей полости рта (папилломы, ретенционные кисты, фибромы) у детей до­школьного и школьного возраста проводят, как правило, в условиях детского хирургического отделения стоматологической поликлиники. В младшем детском возрасте хирурги­ческие и другие виды лечения пато­логических процессов в полости рта желательно осуществлять в услови­ях детского специализированного стационара.

Лечение проводят по заранее со­ставленному плану каким-либо одним методом или комбинированно с определением всего курса лече­ния, т.е. дозировки, ритма, длите­льности и последовательности тех или иных лечебных мероприятий. Детей со злокачественными опухо­лями направляют в детские онколо­гические центры. Операцию выпол­няют без отсрочки, но после всех необходимых исследований и под­готовки ребенка.

При оперативном вмешательстве требуется соблюдение двух важней­ших условий.

Первое условие — это радикаль­ность операции, объем которой за­ранее должен быть продуман. Час­тичное иссечение злокачествен­ных, а также большинства добро­качественных опухолей или их вы­лущивание влечет за собой продол­жение роста опухоли в более бур­ном темпе или возникновение ре­цидива, при котором возможность радикального лечения при повтор­ном вмешательстве резко уменьша­ется.

Второе условие — обязательное гистологическое исследование всех удаленных опухолей, даже не вызы­вающих сомнений в их доброкаче­ственности.

Для лечения злокачественных опухолей применяют также лучевую терапию, противоопухолевую хими­отерапию, гормональную терапию и их комбинации.

Показания к лучевому лечению опухолей у детей: а) возможность успешного лечения новообразова­ния только лучевым методом без операции при условии установле­ния морфологического диагноза после биопсии; б) лечение опухо­лей, склонных к рецидивированию после хирургического иссечения; в) при заранее известных технических трудностях, препятствующих ради­кальному оперативному вмешатель­ству.

Лекарственное лечение опухолей включает химио- и гормонотера­пию.