Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лица / 12.2.6. Опухолеподобные образования из железистого эпителия

12.2.6. Опухолеподобные образования из железистого эпителия

К опухолеподобным образованиям из железистого эпителия относятся кисты и опухоли слюнных желез.

Кисты слюнных желез по своему происхождению ретенционные. По частоте они занимают первое место среди всех опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей (71 % от опухолеподобных). Чаще всего наблюдаются ретен­ционные кисты малых слюнных желез. Из больших слюнных желез кисты встречаются чаще в подъ­язычной (рис. 12.23).

Рис. 12.23. Ретенционная киста подъ­язычной слюнной железы.

Большинство кист возникает при закупорке выводного протока, воз­никшей в результате травмы или воспаления. Травма может быть од­номоментной и хронической (при нарушении прикуса, острыми края­ми зубов). Причиной ретенционных кист подъязычной слюнной железы может быть врожденная атрезия поднижнечелюстного протока. Ретенци­онные кисты больших и малых слюнных желез чаще встречаются в возрасте 4—7 и 7—12 лет, исключе­ние составляют ретенционные кис­ты, возникающие в результате врож­денной атрезии поднижнечелюстного протока, которые выявляются в возрасте 1 мес — 1 года. Клинически эти кисты представляют собой обра­зования округлой или овальной фор­мы, мягкой консистенции, безболез­ненные при пальпации, диаметром до 3 см и более. Слизистая оболочка над ними истончена (просвечивает густое желтоватое содержимое). Ре­тенционные кисты малых слюнных желез часто локализуются на слизи­стой оболочке нижней губы, щек, языка, редко на слизистой оболочке верхней губы, однако могут распола­гаться и на любом другом участке слизистой оболочки рта. Их удаляют методом вылущивания.

Если возникновению кисты пред­шествовала хроническая травма, пе­ред хирургическим лечением нужно устранить причину, так как возмо­жен неоднократный рецидив.

Ретенционные кисты, возникшие в области нижней поверхности язы­ка (Бландин-Нунна железы), часто дают рецидив после их удаления, что связано с особенностями строе­ния этих желез (рис. 12.24). При образовании кист в результате врожденной атрезии поднижнечелюстного протока хирургическое лечение не требуется. Эти кисты исчезают самостоятельно к концу 1-го года жизни ребенка (начинают функционировать дополнительные выводные протоки подъязычной слюнной железы и содержимое ки­сты истекает).

Рис. 12.24. Ретенционная киста Бландин-Нунна нижней поверхности языка.

У детей младшего возраста киста больших размеров мешает сосать и глотать, иногда затрудняет дыхание. У детей старшего возраста наруша­ется речь. Ощупывание опухоли безболезненно, при этом определя­ется ясное зыбление.

Кисты подъязычной слюнной же­лезы чаще образуются в заднем от­деле, а кистозное расширение поднижнечелюстного протока отмеча­ется главным образом в передних отделах подъязычной области. Это образование лишь слегка приподни­мает подъязычный валик, не прида­вая слизистой оболочке характерно­го синюшного оттенка, как при кис­тах, рассмотренных ранее. В ряде случаев при дифференциальной диагностике для выбора рациональ­ного вида операции приходится прибегать к эхографии, сиалографии. Дифференцируют кисту от кистозной или кавернозной лимфангиомы.

Выбор метода лечения зависит от размеров образования и возраста ребенка. Оперативное вмешательст­во по поводу кист подъязычной слюнной железы проводят с удале­нием слюнной железы в стационар­ных условиях независимо от возра­ста ребенка.

Опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные, неэпителиаль­ные, неклассифицированные.

Опухоли слюнных желез у детей встречаются редко, что является причиной высокой частоты диагно­стических ошибок. Наиболее пол­ная классификация опухолей слюн­ных желез представлена во втором издании МГКО (1991).

Из группы аденом у детей встре­чается плеоморфная аденома (по­лиморфная, смешанная опухоль). Более точно она называется «плео­морфной аденомой», так как отра­жает в отличие от полиморфной аденомы наличие разных структур в опухоли.

Клинически плеоморфная адено­ма проявляется у детей в 11 — 15 лет, преимущественно в области около­ушной, реже поднижнечелюстной (20 %) слюнной железы.

По данным клиники за 20 лет, среди всех видов опухолей слюнных желез плеоморфные аденомы со­ставляют 54,5 %; они чаще встре­чаются у девочек в 13—15 лет (62,5 %).

Клинически опухоль может быть плотной, бугристой, но может иметь участки размягчения (за счет слизистого компонента). Плеомор­фная аденома ограниченно по­движна, безболезненна при пальпа­ции, не нарушает функции лицево­го нерва, кожа над опухолью обыч­ной окраски.

У детей опухоль развивается в виде одного узла, медленно, не прорастая в окружающие ткани, имеет фиброзную капсулу, не дает метастазов. Макроскопически (на разрезе) опухоль или однородна, плотна, белого цвета, или в ней от­мечаются участки ослизнения мяг­кой, студневидной, иногда хрящеподобной консистенции с остро­вками костной ткани.

Диагностика. Дифференциальную диагностику плеоморфной аденомы проводят с другими новообразова­ниями слюнных желез, воспали­тельными заболеваниями — хрони­ческими паротитами и лимфаде­нитами. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие опухоли и ее морфологический ха­рактер, остается цитологическое исследование. Этот метод дает воз­можность в кратчайший период дифференцировать опухоль и вос­палительный характер патологического процесса, позволяет избежать типичной ошибки, а именно прове­дения неадекватного противовоспа­лительного лечения с применением физиотерапии.

В детской практике наиболее ин­формативным методом является эхография. При УЗИ выявляется гипоэхогенное образование различ­ного размера, обычно с четкими контурами, устанавливается его анатомо-топографическое располо­жение по отношению к слюнной железе и окружающим структурам. УЗИ имеет значение в выборе объе­ма и характера оперативного лече­ния. Отсутствие на отдельных уча­стках четко выраженной капсулы предопределяет расширение объема лечения во избежание рецидива плеоморфной аденомы.

Не утратил значения рентгеноло­гический метод исследования слюнной железы с введением конт­растного вещества в систему вывод­ных протоков, особенно при диа­гностике плеоморфной аденомы и лимфаденитов, хронических паро­титов. При опухолях выявляется де­фект наполнения с четкими грани­цами, при воспалениях — множест­венные мелкокистозные дефекты наполнения паренхимы железы и деформация выводных протоков. Ценность исследования снижается из-за необходимости выполнения его только вне обострения воспале­ния околоушной слюнной железы.

По морфологической структуре плеоморфной аденомы выделены три варианта этой опухоли: 1) тубулярно-трабекулярная с выражен­ным миксоидным или миксохонд-роидным компонентом; 2) с преи­мущественно хондроидным компо­нентом; 3) солидная. Первые два варианта у детей встречаются чаще.

Лечение плеоморфной аденомы хирургическое. Показания к субто­тальной резекции слюнной железы с удалением опухоли зависят от ее размера, локализации и взаиморас­положения п. facialis.

Рецидивы опухоли возможны и чаще бывают после энуклеации опухоли, что, вероятно, обусловле­но наличием вариантов плеоморф­ной аденомы, когда на отдельных участках опухоли капсула может от­сутствовать или опухоль имеет ди­вертикулы в окружающую узел ткань.

Лучевая терапия не эффективна.

Аденолимфома — дизонтогенетическое новообразование, которое локализуется преимущественно в околоушной слюнной железе. Эта опухоль характеризуется сочетани­ем железистого и лимфоидного компонентов, выявляется исключи­тельно редко в возрасте 12—16 лет.

Клиническая картина этих ново­образований не имеет патогномоничных признаков, сходна с карти­ной плеоморфной аденомы, хрони­ческого лимфаденита. Аденолим­фома имеет пластичную консистен­цию, чаще располагается в нижнем полюсе железы. Функция п. facalis не нарушена.

Наиболее достоверно диагности­руется на основании цитологиче­ского исследования, при котором выявляются два основных компо­нента — эпителиальный, как в аде­номе, и лимфоидный со зрелыми лимфоцитами.

УЗИ используют с целью диффе­ренциальной диагностики с воспа­лительными заболеваниями и лим­фаденитами. Аденолимфома в от­личие от лимфаденита имеет один узел. Не исключена и атипичная картина в виде плотного и бугри­стого образования, более похожего на плеоморфную аденому.

Лечение хирургическое — субто­тальная резекция слюнной железы. Рецидивов у детей мы не наблюда­ли, однако в литературе они описа­ны.

Из группы карцином у детей не­редко встречается мукоэпидермоидная опухоль. По нашим данным за 20 лет, из всех видов опухолей слюнных желез их было 44 %. Этот вид опухоли выявляется в возрасте после 10—12 лет. Она состоит из клеток эпителия, способного диф­ференцироваться как в слизистые, так и эпидермоидные клетки, т.е. в многослойный плоский эпителий, продуцирующий слизь; имеются клетки промежуточного типа.

Клиническая картина этой опухо­ли характеризуется ростом эластич­ного или мягкоэластичного образо­вания, иногда с более плотными очагами. Кожа над опухолью может быть спаяна со слюнной железой, изменена в цвете (гиперемирована), иногда болезненна при пальпации. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов: либо за счет гиперплазии лимфоидной ткани, либо за счет метастазов.

Диагностика и дифференциальная диагностика затруднены. При УЗИ выявляется неоднородное гипоэхогенное новообразование, имеющее инфильтративный рост. При конт­растной рентгенографии обнаружи­ваются разорванность и нарушение наполнения протоков III, IV, V по­рядка. Наиболее сложна цитологи­ческая диагностика из-за наличия различного характера клеточных элементов — слизистых, эпидермоидных, вакуолизированных, мало- или недифференцированных. Сте­пень дифференциации элементов вариабельна, по их соотношению решается вопрос о степени диффе­ренциации (высокой или низкой), что также условно.

Все эти особенности проявления мукоэпидермоидных опухолей дик­туют целесообразность проведения лечения совместно с онкологом комбинированным методом. Луче­вая терапия проводится в предопе­рационном периоде. Умеренно- и высокодифференцированные мукоэпидермоидные опухоли ввиду их радиорезистентности подлежат то­лько хирургическому лечению. Де­тей с опухолями слюнных желез нужно ставить на диспансерный учет.