Техника выполнения операции

Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях следует выполнять с использованием хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях на первом этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятия их на держалки про водят пробное пережатие внутренней сонной артерии, чтобы определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта. Показаниями к его установке считают следующие факторы.

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне пережатия общей и внутренней сонной артерии более чем на 60% исходного уровня (по данным ТКДГ).

• Снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий до 30 см/с и менее (по данным ТКДГ).

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% исходного значения в сочетании с появляющимися изменениями биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ) на стороне пережатия внутренней сонной артерии (дезорганизации и угнетения основного ритма, возникновения медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), со снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также с отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечении артерий после их пережатия.

• Отсутствующий или слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии.

• Появление очаговой неврологической симптоматики во время пережатия внутренней сонной артерии при локально-регионарной анестезии. Для снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции можно использовать фармакологическую защиту головного мозга. Для этого вводят внутривенно 0,05% раствор тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг. Для определения необходимой дозы используют мониторинг корковой активности по ЭЭГ до достижения паттерна "вспышка-подавление" (burst-suppression) . Следует обратить внимание, что тиопентал натрия вводят до прекращения кровотока в реконструируемой артерии.

Каротидную эндартерэктомиювыполняют по следующим методикам.

• Классический вариант прямой эндартерэктомни- продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию

После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом проленом № 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии <4 мм) для закрытия артериотомического отверстия можно использовать заплату из политетрафторэтилена (РТFЕ).

• Эверсионный метод- после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют "выворачивание " интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу "конец в бок" .

• Комбинированная эверсионная эндартерэктомия- сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении

Вариант эндартерэктомии определяют интраоперационно в соответствии с топографоанатомическими особенностями, расположением и протяжённостью атеросклеротической бляшки, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта.

Показания к открытой (классической) каротидной эндартерэктомииследующие.

• Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии (> 2 см).

• Высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (на уровне позвонков СII-СIII) .

• Протяжённое поражение общей сонной артерии (>2,5 см проксимальнее бифуркации) .

• Необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Эверсионную каротидную эндартерэктомиювыполняют при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии в сочетании с дополнительной избыточной длиной экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (C- и S-образная деформация, петлеобразование внутренней сонной артерии).

Эндартерэктомию из первого сегмента подключичной артериипроводят под эндотрахеальным наркозом. Для подхода к первому сегменту подключичной артерии используют надключичный доступ.