6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
6.1Диффузный токсический зоб (ДТЗ), синонимы болезнь Грейвса, Базедова, Парри – генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперплазией, гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы с развитием симптомокомплекса тиреотоксикоза.
Современная классификация синдрома тиреотоксикоза:
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова);
(много) узловой токсический зоб, токсическая аденома;
йод-индуцированный тиреотоксикоз (йод-Базедов);
ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз;
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиротрофов к тиреоидным гормонам);
трофобластический тиреотоксикоз;
аутосомно-доминантный неиммунный тиреотоксикоз.
Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
struma ovarii;
метастазы рака щитовидной железы.
Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы);
тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, послеродового тиреоидита;
тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.
ДТЗ - одна из самых частых причин тиреотоксикоза, его удельный вес по данным разных авторов составляет от 60 до 90%. Заболевание в 5-10 раз чаще встречается у женщин, преимущественно молодого возраста.
Клинические проявления синдрома тиреотоксикоза:
Поражение сердечно-сосудистой системы
Нарушения сердечного ритма:
постоянная синусовая тахикардия
постоянная мерцательная тахиаритмия
пароксизмы мерцательных тахиаритмий на фоне синусовой тахикардии
пароксизмы мерцательных тахиаритмий на фоне синусового ритма, возможна экстрасистолия.
Высокое пульсовое давление
Недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии
Поражение периферической и центральной нервной системы:
повышенная возбудимость и быстрая утомляемость
плаксивость
расстройство сна
тремор тела и особенно пальцев рук
повышенная потливость
стойкий красный дермографизм
повышение сухожильных рефлексов
глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мёбиуса и т.д.)
Синдром катаболических нарушений:
похудание на фоне повышенного аппетита
субфебрильная температура тела
мышечная слабость
тиреогенный остеопороз, остеопения
Синдром эктодермальных нарушений:
расслаивание и повышенная ломкость ногтей (ноготь Пламмера)
ломкость и выпадение волос
Поражение желудочно-кишечного тракта:
неустойчивый частый стул (гипердефекация)
нарушение функции печени вплоть до гепатита
Поражение других желёз внутренней секреции:
Развитие недостаточности надпочечников
Дисфункция яичников:
нарушение менструального цикла вплоть до аменореи
невынашивание беременности
Поражение молочных и грудных желёз:
фиброзно-кистозная мастопатия
гинекомастия у мужчин
Нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета
Характерным проявлением болезни Грейвса является увеличение щитовидной железы, или зоб. Обычно железа увеличена диффузно и равномерно за счет обеих долей и перешейка, но в некоторых случаях происходит увеличение вначале одной, а в дальнейшем постепенно и другой её доли. В ряде случаев в диффузно увеличенной щитовидной железе обнаруживают один или несколько узлов.
Увеличение щитовидной железы обычно небольшое – II-IIIстепень согласно принятой в нашей стране классификации О.В.Николаева (1955 г.).
|
0 ст. |
щитовидная железа не пальпируется |
|
Iст. |
увеличенная щитовидная железа ясно прощупывается, особенно её перешеек |
|
II ст. |
увеличенная щитовидная железа хорошо определяется не только при ощупывании, но и заметна при осмотре во время глотания |
|
IIIст. |
увеличенная щитовидная железа заметна не только во время глотания, наблюдается так называемая "толстая шея" |
|
IVст. |
форма шеи резко изменена, зоб ясно виден |
|
V ст. |
зоб достигает очень больших размеров |
Существенным недостатком данной классификации является то, что она не содержит понятие нормы. В 1994 г. экспертами ВОЗ была принята классификация, согласно которой размеры щитовидной железы расцениваются как нормальные, если каждая из долей при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента. Если при пальпации щитовидная железа увеличена и/или видна на глаз, то диагностируют зоб.
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
|
0 ст. |
зоба нет |
|
Iст. |
размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден |
|
IIст. |
зоб пальпируется и виден на глаз |
Критерии оценки тяжести тиреотоксикоза
|
|
Лёгкая |
Средняя |
Тяжёлая |
|
Частота сердечных сокращений |
80-100 |
100-120 |
>120 |
|
Мерцательная аритмия |
– |
– |
+ |
|
Дистрофия печени, гепатит |
– |
– |
+ |
|
Надпочечниковая недостаточность |
– |
– |
+ |
|
Сахарный диабет |
– |
– |
+ |
|
Тиреотоксический психоз |
– |
– |
+ |
|
Снижение массы тела |
незначительное |
менее 10 кг |
более 10 кг |
|
Трудоспособность |
незначительно снижена |
снижена |
утрачена |
|
Эффективная доза тиреостатиков (мг/сутки) |
|
|
|
|
мерказолил |
20 |
30-40 |
50-60 |
|
пропилтиоурацил |
200 |
300-400 |
400-600 |
При лёгкой(субклинической) форме тиреотоксикоза клиническая картина часто стертая, сопровождается увеличением ЧСС до 80-100 в минуту, астенизацией и при этом незначительным снижением массы тела и трудоспособности, отсутствие тяжелых осложнений заболевания.
Отсутствие ярких клинических симптомов затрудняет постановку диагноза легкой формы ДТЗ, особенно в тех случаях, когда щитовидная железа имеет небольшие размеры. Правильный диагноз устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования. При лёгкой форме ДТЗ определяется сниженный уровень тиротропина в крови при нормальной концентрации тиреоидных гормонов (Т4 и Т3).
Для ДТЗ среднейтяжести (манифестного) характерна развернутая клиническая картина: стойкая тахикардия с частотой сердечных сокращений свыше 100-120 уд/мин, астено-невротический и астено-депрессивный синдромы, потеря массы тела составляет до 10 кг (10-20% от исходной), отмечаются выраженный тремор. Трудоспособность больных снижена. При гормональном исследовании определяется снижение или полное подавление тиротропина в крови в сочетании с повышенным уровнем тиреоидных гормонов (Т4 и Т3).
Тяжёлая(осложненная) форма ДТЗ характеризуется выраженными проявлениями тиреотоксикоза и его осложнениями: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, относительная надпочечниковая недостаточность, тиреотоксическое поражение печени, психоз, резкий дефицит массы тела. Содержание ТТГ в сыворотке крови существенно снижено концентрации Т4 и Т3 повышены. Работоспособность больных утрачена.
Методы диагностики диффузного токсического зоба
В диагностике диффузного токсического зоба (ДТЗ) основное значение имеет наличие специфической клинической картины заболевания, обусловленной повышенным уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Окончательный диагноз ДТЗ основывается на результатах клинического обследования и подтверждается лабораторными, а также инструментальными данными.
Основным методом, позволяющим оценить функциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ), является исследование содержания в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов - свободной фракции тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3).
Содержание общего Т4 в сыворотке крови здоровых людей колеблется в пределах 65-155 нмоль/л, общего Т3 – 1,2-3,4 нмоль/л, ТТГ – 0,5-5,0 мМЕ/л, свободного Т4 – 10-26 пмоль/л, свободного Т3 – 3,4-8,0 пмоль/л (метод ИФА).
При большинстве форм тиреотоксикоза уровень ТТГ снижен или вовсе не определяется (подавлен), а содержание Т3 и Т4 в сыворотке крови повышено.
Вторым направлением обследования пациента является использование методов визуализации щитовидной железы, среди которых наиболее распространено ультразвуковое исследования (УЗИ). Метод позволяет выявить трехмерную структуру ЩЖ, определить размеры и объём её долей, наличие диффузного увеличения железы и узлов, особенности структуры (эхогенность) в разных участках.
Формула для расчета объема ЩЖ по данным УЗИ:
объём каждой доли подсчитывается путём перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0,479).
Объём = (Шп х Дп х Тп) : (Шл х Дл х Тл) х 0,479.
Согласно международным нормам, при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объём железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.
При ДТЗ ЩЖ эхографически имеет чёткие ровные контуры и однородную структуру. Важным диагностическим признаком ДТЗ является диффузное снижение эхогенности по данным УЗИ.
К методам диагностики ДТЗ также относится определение титра антител к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующие иммуноглобулины или тиреоидстимулирующие антитела). Исследование, как правило, проводится иммунохимическими методами. Наиболее часто повышение уровня тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов наблюдается в дебюте ДТЗ (80-100% случаев).
У больных тиреотоксикозом в биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего холестерина и триглицеридов, возможно повышение печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. Также необходимо исследовать протеинограмму, коагулограмму, билирубин, кортизол сыворотки крови, глюкоза крови натощак, по показаниям проводится тест толерантности к глюкозе.
У больных с ДТЗ необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы, для чего исследуются ЭКГ, ЭХО КГ. На ЭКГ определяется учащение частоты сердечных сокращений, высокие заостренные зубцы Р и Т; в осложненных случаях - экстрасистолия, мерцательная аритмия, депрессия сегмента ST, возможно выявление признаков гипертрофии левого желудочка.
Таким образом, на сегодняшний день имеется достаточное количество современных методов исследования структуры и функции ЩЖ, позволяющих даже при наличии нечётких клинических проявлений тиреотоксикоза, установить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба
Нейроциркуляторная дистония, неврастения по ряду клинических признаков имеют сходство с лёгким тиреотоксикозом: эмоциональная лабильность, раздражительность, потливость, плохой сон, учащенное сердцебиение, регистрируются преходящая тахикардия, тремор пальцев вытянутых рук. Вместе с тем, имеется ряд отличительных признаков. Так, у больного с ДТЗ кисти рук тёплые и влажные, у пациента с неврастенией – холодные, влажные. Похудание может наблюдаться при обоих состояниях, однако при неврозе, как правило, умеренное снижение веса сопровождается снижением аппетита, при ДТЗ аппетит не только не снижен, но зачастую повышен. Несмотря на полифагию, у больных ДТЗ снижение массы тела прогрессирует; имеющаяся тахикардия носит постоянный характер, в покое не исчезает.
Лечение диффузного токсического зоба
В настоящее время при лечении ДТЗ используют три метода: медикаментозный (консервативный), хирургический и радиологический (назначение радиоактивного йода).
Медикаментозная терапия показана во всех случаях впервые выявленного заболевания и имеет целью достижение медикаментозного эутиреоза. В дальнейшем, по наступлению эутиреоза (обычно через 3-6 недель) медикаментозное лечение может быть использовано как самостоятельный метод, направленный на длительное поддержание эутиреоидного состояния и достижение иммунологической ремиссии. Консервативная терапия используется также в качестве подготовки к хирургическому лечению или лечению радиоактивным йодом (см. Алгоритм лечения ДТЗ).
Медикаментозная терапия комплексная и предусматривает прежде всего снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов путем торможения их синтеза и секреции с помощью тиреостатических препаратов. Кроме того, в лечении широко используются ß-адреноблокаторы, седативные, а при необходимости и снотворные средства, которые наряду со стационированием обеспечивают таким больным психический и физический покой, являющийся непременным условием эффективной терапии. Больной должен также получать полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов (за исключением йода).
Из тиреостатиков наиболее часто применяют препараты тиомочевины: производные имидазола - тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и производные тиоурацила - пропилтиоурацил (пропицил). Снижая активность фермента тиреоидной пероксидазы, эти препараты блокируют образование гормонов на этапе «органификации» (образование моно- и дийодтирозина) и «конденсации» (образование Т3 и Т4), что приводит к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, а значит, уменьшению явлений тиреотоксикоза.
Тиамазол назначают в дозе от 20 до 60 мг в сутки, пропилтиоурацил – 200-600 мг/сутки. Указанная доза должна быть разделена на 4 приема, препарат принимают внутрь каждые 6 часов с целью достижения постоянной концентрации в крови на протяжении суток. Критериями компенсации (медикаментозный эутиреоз) являются нормализация клинического состояния пациента, исчезновение тахикардии, прибавка в массе, возвращение уровня тиреоидных гормонов к норме.
Алгоритм лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ)
После наступления эутиреоидного состояния дозу тиреостатических препаратов постепенно снижают: тиамазол в среднем по 5-10 мг (пропилтиоурацил 50-100 мг) каждые 7-10 дней до достижения «поддерживающей дозы», которая обычно составляет для тиамазола 5-10мг (50-100 мг для пропилтиоурацила) в сутки. Поддерживающую дозу принимают один раз в сутки в течение длительного времени, как правило, 18-24 месяцев без перерыва.
Учитывая патогенетические механизмы формирования кардиоваскулярных нарушений при ДТЗ, наряду с тиреостатическими препаратами широко используют ß-адреноблокаторы. Показаниями для назначения этих препаратов является стойкая, не уступающая терапии тиреостатиками, тахикардия, нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. На фоне комплексной терапии тиреостатиками и ß-адреноблокаторами достаточно быстро (в течение 5-7 дней) наступает отчетливый положительный эффект – урежается частота сердечных сокращений, уменьшаются или исчезают экстрасистолы, тахисистолическая форма мерцательной аритмии переходит в нормосистолическую, снижается уровень артериального давления, уменьшаются или исчезают боли в сердце. Кроме того, ß-адреноблокаторы достаточно быстро уменьшают выраженность таких вегетативных расстройств, свойственных тиреотоксикозу, как тремор, потливость, раздражительность, во многом определяющих плохое самочувствие больного.
Помимо перечисленных препаратов при лечении ДТЗ используют: глюкокортикоиды при развитии тиреогенной надпочечниковой недостаточности, а также лейкопенической реакции на тиреостатики; витамины группы «В», кардиопротекторы – при тиреотоксической миокардиодистрофии; сердечные гликозиды, диуретики при недостаточности кровообращения.
Показанием для оперативного лечения является тяжелая форма ДТЗ, большие размеры зоба (по данным УЗИ более 40 мл), загрудинное расположение зоба, наличие симптомов компрессии, наличие пальпируемого узла, непереносимость тиреостатиков, отсутствие стойкого медикаментозного эутиреоза. В настоящее время отношение врачей к объему хирургического вмешательства, выполняемого на щитовидной железе при болезни Грейвса изменилось. По современным представлениям целью оперативного лечения болезни Грейвса является почти полное удаление щитовидной железы (предельно субтотальная резекция с оставлением тиреоидного остатка не более 2-3 г), обуславливающее гипофункцию ЩЖ и позволяющее исключить всякую возможность рецидива тиреотоксикоза.
Лечение радиоактивным йодом (I131) в России на сегодняшний день практически выпало из арсенала терапевтических средств при ДТЗ, тогда как во многих странах мира, в частности США, большинство пациентов с болезнью Грейвса в качестве лечения получают именно терапию радиоактивным йодом. Радиоактивный йод назначают в суммарной дозе 10-15 мКu. Практически вся доза принятого I 131 попадает в щитовидную железу и распадается преимущественно с выделением ß-частиц, проникающая способность которых составляет 2 мм, то есть речь идет о локальном облучении, безвредном для самого пациента и его окружения. Радиоактивный йод имеет короткий период полураспада (8 суток) и, следовательно, не приводит к значительному, и тем более стойкому, загрязнению окружающей среды. Таким образом, лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом является безопасным. Практически единственным противопоказанием для данного лечебного метода является беременность.
Терапевтические дозы I131вызывают воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом. С течением времени возникают атрофия и фиброз железы на фоне хронической воспалительной реакции. Интенсивность этой реакции в основном зависит от количества радиоактивного йода, захваченного железой, и от радиационной чувствительности тиреоидной ткани. Закономерным исходом данного метода лечения является гипотиреоз, наблюдающийся у 80 % больных.
Таким образом, целью радикального лечения ДТЗ является стойкий гипотиреоз, который достигается почти полным оперативным удалением щитовидной железы (предельно субтотальная резекция) или введением достаточных для этого доз радиоактивного йода, после чего пациенту назначается заместительная терапия левотироксином.