Эндокринология 2-е издание

2. Важный эффект – содействие росту и развитию мозга плода и в течение первых нескольких лет постнатальной жизни. Без достаточной секреции тиреоидных гормонов рост и созревание мозга значительно задерживается, и ребенок остается психически неполноценным на всю жизнь (кретинизм).

Механизмы задержки психического развития:

дефект развития синапсов;

дефект миелинизации в мозге;

нарушение белкового синтеза.

Если лечение кретинизма не начато как можно раньше после рождения, психическое отставание сохранится.

Дефицит тиреоидных гормонов в последующей жизни (микседема) сопровождается угнетением психических функций. Больной становится психически замедленным, забывчивым, рефлексы замедляются: увеличение латентного периода коленного рефлекса – обычный клинический признак гипотиреоидизма.

При гипертиреозе активация ЦНС может быть обусловлена потенциацией эффектов катехоламинов, стимулирующих ретикулярную активирующую систему мозга.

3.Тиреоидные гормоны необходимы для развития и функционирования половых желез. Гипотиреоз матери во время беременности и лактации обуславливает дефекты развития половых желез плода. Тиреоэктомия приводит к прерыванию беременности.

4.Тиреоидные гормоны влияют на строение и функции кожи и ее придатков. У животных они вызывают линьку, смену оперения и развитие его характерной окраски, у млекопитающих способствуют развитию волосяного покрова.

Патология щитовидной железы

Особенностью проявлений патологии щитовидной железы является опре-

деляемое визуально увеличение ее размеров с нарушением или без нарушения функции, так называемый "зоб". Зоб – диффузное или фокусное (местное) увеличение железы. В зависимости от причин и механизмов развития различают несколько видов зобов.

1. Физиологический зоб. Это – умеренное диффузное увеличение железы, вызванное ростом потребности в ее гормонах. Такое состояние возникает при беременности, лактации, в период полового созревания, а также при продолжительном действии холода при пребывании в условиях низких температур.

71

Функциональная лабильность щитовидной железы отражается в транзиторной гиперплазии эпителия. Когда стресс заканчивается, наступает инволюция. Недостаток нормального баланса между гиперплазией и инволюцией может продуцировать большие или меньшие отклонения от обычного гистологического паттерна.

2.Эндемический (простой) зоб. Возникает при дефиците йода в пище в течение длительного времени. Обычно встречается у людей, живущих в горах далеко от моря, когда дождевые осадки вымывают йод из почвы. Вода, а также овощи, выросшие в этой области, будут характеризоваться дефицитом йода. Ситуация является эндемической, поэтому зоб тоже называется эндемическим. Размер может быть очень большим, но без нарушения функции.

Это – проблема общественного здоровья, которая может быть решена путем йодирования столовой соли, растительного масла и др.

3.Наследственный дефект любого из ферментов, связанного с синтезом тиреоидных гормонов. Недостаточность этих ферментов может вести к нарушениям поглощения йода железой, его органификации, соединения тирозина с йодом и дейодирования. В результате сниженное содержание тиреоидных гормонов ведет к повышенной продукции ТТГ, который вызывает гипертрофию и гиперплазию железы. Развивается кретинизм. Патогенез развития зоба при кретинизме представлен на рис. 14.

4.Экзофтальмический зоб (болезнь Грейвса), при которой гипертиреои-

дизм ассоциируется с диффузным увеличением щитовидной железы и экзофтальмом. Поэтому широко принятое название этого заболевания – диффузный тиреотоксический зоб (ДТЗ).

Типы нарушения функций щитовидной железы

Патология щитовидной железы может проявляться в виде гипертиреоза, гипотиреоза и дистиреоза. Резко выраженная гиперфункция щитовидной железы носит название тиреотоксикоза. Разновидности гипотиреоза: кретинизм, микседема, эндемический зоб.

Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоидизм) как проявление избыточного влияния тиреоидных гормонов может быть железистого и внежелезистого происхождения.

Причины железистых форм гипертиреоза (в том числе вызванных нарушением регуляции).

1. Психическая травма и длительное психическое напряжение может вызвать формирование повышенной активности гипоталамических центров и через них – стойкое повышение функции железы. Предрасполагающими факто-

72

рами являются повышенная возбудимость гипоталамических структур, в частности, симпатического отдела вегетативной нервной системы, и усиление физиологической активности щитовидной железы (например, в предменструальном и менструальном периоде у женщин). Эти факторы определяют частое возникновение гипертиреоза у женщин. Повышенная возбудимость гипоталамических центров может наблюдаться после черепно-мозговой травмы, при энцефалитах.

ЦНС

+

гипоталамус

ТРГ ↑	+	–	соматостатин
			–
	аденогипофиз

ТТГ ↑

дефект

синтеза

гормонов

Т4, Т3 ↓

Рис. 14. Схема патогенеза развития зоба при кретинизме.

Толстые линии – усиление секреции и влияний; пунктирные – ослабление секреции и влияний. Остальные обозначения как на рис. 5, 6.

Реализация усиленных гипоталамических влияний на ткань железы осуществляется трансгипофизарно (через увеличение продукции тиреотропинрилизинг гормона и ТТГ) и парагипофизарно (через симпатическую иннервацию железы и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников).

2. Хронические и острые инфекции: туберкулез, хронический тонзиллит, грипп, ангины. Могут оказывать прямое повреждающее действие на железу, вызывая иммунные сдвиги, нарушение депонирования тиреоглобулина, ускорение поступления гормонов в кровь и усиление их функций даже при нормальном синтезе. Кроме того, могут присоединяться нарушения на уровне гипоталамуса, в частности, снижение чувствительности соответствующих клеток к действию тиреоидных гормонов и растормаживание обратной связи.

73

3.Воспалительные процессы в ткани железы, ускоряющие обмен йода и тиреоидных гормонов.

4.Опухоли железы.

5.Увеличение содержания йода в продуктах питания после его длительного дефицита в пище и воде.

6.Наследственная предрасположенность, связанная с рецессивным наследованием особого гена. Предрасполагающими факторами при этом могут быть пубертатный период, вегетативная неустойчивость с нейроциркуляторной дистонией. В качестве провоцирующих факторов описаны перегревание, избыточная инсоляция, облучение, беременность; у детей – инфекции, поражающие верхние дыхательные пути.

Причины периферических форм гипертиреоза (внежелезистых).

1.Рыхлая связь тиреоидных гормонов с транспортными белками.

2.Недостаточно быстрая инактивация гормонов в тканях и пролонгированное действие активных метаболитов (в частности, трийодуксусной кислоты).

3.Изменение содержания электролитов в тканях: эффекты гормонов усиливаются при снижении концентрации кальция и повышении концентрации калия.

4.Повышение активности тканевой дейодазы, ускоряющей тканевое действие тиреоидных гормонов.

Гипертиреоидизм

Клинический синдром, возникающий в результате избыточной секреции тиреоидных гормонов. В целом, синдром гипертиреоидизма разделяют на две категории в зависимости от уровня поглощения радиоактивного йода.

I. Гипертиреоидизм с высоким поглощением йода:

1)диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

2)токсический полинодулярный (узелковый) зоб (болезнь Пламмера);

3)токсический унинодулярный (моноузелковый) зоб (токсическая аденома);

4)хронический лимфоцитарный (тиреоидит) – хэшитоксикоз;

5)неадекватная секреция ТТГ;

6)трофобластические опухоли;

7)первичная карцинома щитовидной железы.

II. Гипертиреоидизм с низким поглощением йода:

1)подострый тиреоидит;

2)"молчащий" тиреоидит;

3)болезнь Грейвса при избытке йода;

4)гипертиреоидизм, индуцированный приемом йода (Базедова болезнь);

5)тиреотоксикоз, вызванный приемом тиреоидных гормонов.

74

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)

Как уже указывалось, характеризуется диффузным увеличением железы, выраженной гиперфункцией (вплоть до тиреотоксикоза) и экзофтальмом.

Основным патогенетическим механизмом болезни считается аутоиммунное поражение ткани железы, обусловленное наследственным дефектом лимфоцитов Т-супрессоров, что ведет к активации запрещенных клонов Т- хелперов. Известна локализация дефектных генов: они соответствуют локусу HLA-D 6-й хромосомы.

Дефект Т-супрессоров может быть усилен в состоянии биологического стресса, например, вирусной инфекцией или эмоциональным напряжением. Они играют роль провоцирующих (этиологических) факторов.

Активированные Т-хелперы стимулируют продукцию антител плазматическими клетками. Особенностью аутоиммунного процесса при болезни Грейвса является образование не блокирующих, а стимулирующих антител. В частности, в крови больных определяются антитела к рецепторам ТТГ: они связываются с мембранными рецепторами клеток щитовидной железы и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов и рост железы.

Описаны и другие иммуноглобулины, которые могут играть роль в патогенезе заболевания, такие как длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS) и тиреостимулирующий иммуноглобулин (TSI). Их действие также оценивается как антирецепторное. Однако, как установлено, возможно образование антител и к другим тиреоидным антигенам (в частности, к тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов и к др.). Так, установлено достаточно частое образование антител к микросомальной фракции после получения препаратов йода. Этим объясняют развитие синдрома Йод-Базедов при лечении диффузного токсического и эндемического зоба препаратами йода.

Патогенез основных нарушений при гипертиреозе

Уменьшение запасов жира: усиление мобилизации жира из депо и его окисления в печени, торможение перехода углеводов в жир.

Усиление углеводного обмена: активация фосфорилазы и гексокиназы печени, усиление пентозного пути обмена углеводов, активация инсулиназы печени.

Механизмы развития гипергликемии при гипертиреозе:

избыток тироксина → увеличение гликогенолиза → гипергликемия;

избыток тироксина → повышение активности гексокиназы → усиление всасывания глюкозы в кишечнике гипергликемия;

избыток тироксина → увеличение активности инсулиназы в печени → разрушение инсулина → гипергликемия;

75

избыток тироксина → усиления пентозного пути → повышенное образование НАДФ-Н2 в тканях → увеличенное образование кортикостероидов → гипергликемия.

Нарушения энергетического обмена:

тиреотоксикоз → разобщение окисления и фосфорилирования митохондриях клеток → энергия окисления НАД-Н2 и НАДФ-Н2 не аккумулируется в АТФ → увеличение концентрации АДФ и неорганического фосфата → усиление окислительных процессов;

разобщение окисления и фосфорилирования → уменьшение концентрации АДФ и неорганического фосфата → усиление окислительных процессов.

Развитие висцеропатической стадии тиреотоксикоза

Увеличение концентрации тироксина → усиление энергетического обмена → повышение возбудимости нервной системы → развитие стресс-синдрома → стадия истощения → висцеропатическая стадия развития тиреотоксикоза.

Объем плазмы, скорость фильтрации воды в капиллярах и потоотделение увеличены.

При тиреотоксикозе введение малых доз йода способствует переключению синтеза с трийодтиронина на тироксин, что приводит к снижению тиреоидной активности.

Клинические проявления гипертиреоидизма (тиреотоксикоза) и механизмы их развития

При тиреотоксикозе нарушаются все виды обменных процессов и страдает большинство жизненно важных систем организма.

Больные тиреотоксикозом жалуются на раздражительность, мышечную слабость, быструю утомляемость, беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке и при волнении, нарушение сна с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное похудание, снижение трудоспособности, неустойчивый стул с наклонностью к поносам, у женщин – нарушение менструального цикла.

Объективно при тиреотоксикозе выделяют несколько групп симпто-

мов.

1. Глазные симптомы наблюдаются у 80% больных. Они выражаются в пучеглазии (экзофтальм), расширении глазной щели, редком и неполном мигании. Механизмами развития экзофтальма являются повышение тонуса мышц, поднимающих веко (вследствие усиления симпатических влияний), и разрастание ретробульбарной клетчатки под влиянием длительно действующего стиму-

76

лятора щитовидной железы и экзофтальмического фактора, образующегося предположительно в гипофизе.

2.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы объединяют в общий термин "тиреотоксическое сердце". Наиболее частым симптомом является тахикардия, которая сохраняется в покое и во время сна, но увеличивается при волнении и физической нагрузке. Встречаются также синусовая аритмия, редко – экстрасистолия. При тяжелой форме тиреотоксикоза часто возникает мерцательная аритмия. Без предшествующих изменений в сердечной мышце она отмечается у 90% больных, а у больных тиреотоксикозом пожилого возраста на фоне атеросклероза наблюдается у 60%. Стойкость и выраженность мерцательной аритмии зависит от характера и глубины поражения предсердий. При преобладании функциональных нарушений мерцательная аритмия бывает обратимой. Однако, она всегда является грозным сигналом, указывающим на необходимость срочных радикальных мероприятий. Изменения сердечной деятельности связывают с повышенной возбудимостью мышцы предсердий в результате усиления адренергических влияний и неблагоприятным воздействием тиреоидных гормонов на обменные процессы в миокарде.

Достаточно часто при тиреотоксикозе возникают приступы стенокардии напряжения и покоя вследствие того, что сердце неадекватно реагирует на адренергические и холинергические воздействия. Однако инфаркт миокарда бывает редко.

3.Изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются у 30-60%

больных. Аппетит при легких и средних формах повышен, а при тяжелых – снижен. Это связывают с усилением и ослаблением секреции желудочного сока. Во всех случаях наблюдается частый (2-3 раза в день) стул. В легких случаях заболевания он бывает оформленным, затем становится неоформленным, обильным, переходящим в понос, который связывают с ахилией, снижением секреции поджелудочного сока и с усилением перистальтики вследствие нарушения переваривания и усвоения пищи.

4.Печень поражается при тиреотоксикозе очень часто. Избыточная инактивация в печени тиреоидных гормонов приводит к истощению гепатоцитов. Интоксикация тиреоидными гормонами нарушает проницаемость капилляров, вследствие чего возникает серозный гепатит, переходящий в паренхиматозный

изаканчивающийся циррозом.

5.Расстройства в нервно-мышечной системе занимают одно из первых мест в проявлениях тиреотоксикоза. Изменения в нервной системе проявляются моторной возбудимостью (торопливостью), частой сменой настроения, бессонницей, постоянном или периодическом ощущении жара, головной болью, ослаблением памяти. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы. Это связано с возбуждающим действием аммиака, общим повышением энергетического обмена и нарушением обмена непосредственно в нервных элементах.

77

Расстройства в нервной системе проявляются в изменении функций сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта и особенно скелетных мышц. Наблюдается мышечная слабость, дрожание, быстрая утомляемость, а позже и атрофия мышц, особенно выраженная в области плечевого пояса. Мышечную слабость и атрофию связывают с поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и с обеднением мышц креатинином и фосфором. Результатом являются нарушения энергетического обмена, поскольку снижается синтез АТФ и нарушается доставка энергии в миофибриллы.

6. Среди эндокринных нарушений наиболее выражены изменения со стороны половой системы. У женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо. При длительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать дегенеративные и атрофические изменения в яичниках, атрофия матки и молочных желез, выпадение волос на лобке и под мышками. У девочек отмечается задержка менструации и появления вторичных половых признаков. У мужчин при тяжелых формах заболевания снижается либидо и потенция.

Изменения функции коры надпочечников сводятся к некоторому ее усилению при легких формах заболевания и постепенному снижению вплоть до истощения при тяжелых. Эти изменения связывают с ускорением метаболизма кортизола под влиянием тиреоидных гормонов и вследствие этого усилением продукции АКТГ. Усилению секреции АКТГ способствуют повышенная возбудимость нервной системы и развитие длительного стойкого напряжения (эндогенного стресса).

Усиленная продукция АКТГ вначале приводит к стимуляции функции коры надпочечников, а в последующем – к постепенному истощению. Клинически недостаточность функции коры надпочечников проявляется адинамией, меланодермией, снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией, уменьшением выделения с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов (17-ОКС). Отмечается гиперплазия вилочковой железы и всей лимфатической системы (селезенка, лимфатические узлы, сосочки корня языка и др.). У больных также возникает неспособность развивать адаптационные реакции в ответ на напряжение. Иногда может наступить внезапная смерть при операции и при введении наркотиков (пантопон, морфин, промедол).

Гипотиреоз

Гипотиреоз в зависимости от вызвавших его причин разделяют на первичный и вторичный. Первичный гипотиреоз возникает при поражении самой щитовидной железы. Вторичный же развивается при патологии гипоталамогипофизарной системы.

Первичный гипотиреоз (железистый)

 Наследственный дефект синтеза тиреоидных гормонов.

78

Пороки эмбрионального развития, обуславливающие гипоплазию и аплазию щитовидной железы.

Аутоиммунное повреждение железы.

Дегенеративные изменения щитовидной железы вследствие инфекци- онно-воспалительных процессов.

Субтотальная и тотальная тиреоидэктомия.

Лечение радиоактивным йодом (избыточное введение).

Снижение функции щитовидной железы (временное) при лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил и др.).

Недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб).

Метастазы опухолей в щитовидную железу и поражение хроническими инфекциями (туберкулез, сифилис).

Нарушение кровообращения в щитовидной железе.

Истощение функции железы при длительном гипертиреозе.

Избыточное оперативное удаление железы.

Нарушение соотношения синтеза трийодтиронина и тироксина с преобладанием синтеза последнего.

Клинические формы

При наследственном дефекте синтеза тиреоидных гормонов у детей развивается первичный гипотиреоз, известный по клиническим проявлениям как кретинизм. Он характеризуется резким отставанием физического, психического и полового развития, если не предпринять заместительную гормональную терапию. Механизмы развития зоба при кретинизме схематически представлены на рис. 14.

Тяжелые формы гипотиреоза у взрослых носят название микседемы из-за развития универсального слизистого отека.

В развитии первичного гипотиреоза после воспалительных процессов и субтотальной тиреоидэктомии большое значение имеют аутоиммунные механизмы. Попадание в кровь тканевых белков щитовидной железы вызывает образование аутоантител, которые обуславливают развитие деструктивных процессов в железе (тиреоидит). Характеризуется атрофией железистой ткани и развитием фиброза. За счет компенсаторной гиперсекреции ТТГ может наблюдаться гипертрофия железы (зоб Хашимото).

Тиреоидиты. Обязательный компонент – воспаление. Разделяются на острые, подострые и хронические. Острые возникают, как правило, в результате гематогенного или лимфогенного распространения кокковой флоры (отиты, тонзиллиты, пневмонии) или асептического воспаления при травмах или кровоизлияниях.

Подострый (тиреоидит де Кервена) встречается обычно после различных вирусных инфекций (аденовирусных, инфекционного паротита и др.).

79

Хронический тиреоидит обычно имеет в основе аутоиммунное повреждение железы.

Вторичный гипотиреоз (внежелезистый)

Развивается при врожденных или приобретенных поражениях гипотала- мо-гипофизарной системы (синдром Шиена, врожденное недоразвитие гипофиза, хромофобная аденома гипофиза, краниофарингиома и т.д.). Часто сочетается с гипогонадизмом и гипокортицизмом.

Другими причинами внежелезистого (периферического) гипотиреоза могут быть:

1)прочная связь тиреоидных гормонов с транспортными белками;

2)выработка антител к тиреоидным гормонам;

3)нарушение рецепции тиреоидных гормонов в тканях;

4)усиление метаболизма тиреоидных гормонов в тканях.

Патогенез клинических проявлений гипотиреоза

Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение синтеза и распада белка), углеводного (повышенная толерантность к углеводам, склонность к гипогликемии), липидного (увеличение в крови липопротеидов и холестерина), водно-солевого (задержка воды и натрия в тканях. Задержка воды и натрия, накопление в соединительной ткани мукопротеидов с выраженными гидрофильными свойствами приводят к развитию слизистого отека.

В основе всех нарушений лежит снижение окислительных процессов и энергетическая недостаточность, обуславливающая понижение синтеза белков и прекращение роста и физического развития. Нарушение функции вегетативной нервной системы (угнетение ее симпатического отдела) приводит к функциональным сдвигам в деятельности многих органов и систем (брадикардия, снижение моторики ЖКТ, уменьшение потоотделения и т.д.). Наблюдается также снижение психической активности и интеллекта – гипотиреоидная энцефалопатия.

Тяжелым осложнением является развитие гипотиреоидной комы, для которой характерно угнетение дыхательного центра, прогрессирующее снижение сердечного выброса, гипоксия мозга и гипотермия, полисерозит (накопление жидкости в серозных полостях).

80