Лекция 14. Сепсис

Этиология. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная елочка). В последние годы реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще грамотрицательные палочки, в частности оинегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы.

Эпидемиология. Сепсис можно отнести к эндогенным инфекция, где нередко не определяется внешний источник инфекции, то есть может вызываться возбудителями, длительное время находившимися на поверхности кожи или слизистых оболочек больного. В связи с этим заболевания сепсисом имеют спорадический характер.

Возбудители внутрибольничной инфекции могут передаваться через инфицированные руки медицинского персонала, через перевязочный материал и инструменты (особенно опасны в этом отношении катетеры, длительное время находящиеся внутри сосудов), а также через воздух. Потенциально опасные микробы содержались приблизительно в 60% проб воздуха, взятых в обычных палатах. Сепсис встречается во всех странах мира. С этим заболеванием встречаются не только инфекционисты, но и врачи различных специальностей (хирурги, терапевты, гинекологи, педиатры и др.).

Патогенез. В зависимости от ворот инфекции различают: 1. Черезкожный сепсис. 2. Акушерско-гинекологический сепсис. 3. Оральный сепсис, который подраз­деляется на тонзиллярный и одонтогенный. 4. Отогенный сепсис. 5. Вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций. 6. Криптогенный. Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными воз­будителями, определяется общностью его патогенеза. Для развития сепсиса необходимы следующие условия: 1) наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом; 2) постоянное или периодическое (многократное) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь; 3) гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (ме­тастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; 4) ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к ло­кализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям. Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе.

Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуно­генез. Это, прежде всего, наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия, например длительное применение иммунодепрессивных препа­ратов, цитостатиков, кортикостероидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Клиника.

В эпиданамнезе—острое инфекционное заболевание или очаг гнойной инфекции. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Бактериемия, вызванная условно патогенным микробом, не склонная к самоликвидации, принимается как несомненный критерий сепсиса.

По клинико-патогенетическим формам выделяют СЕПТИЦЕМИЮ, СЕПТИКОПИЕМИЮ и СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ.

СЕПТИЦЕМИЕЙ называется такая форма сепсиса, при которой либо вовсе нет в организме гнойных очагов, либо таковой имеется только у входных ворот в виде первичного очага.

СЕПТИКОПИЕМИЯ—сепсис с метастатическими гнойными очагами.

СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ—самая тяжелая форма сепсиса с расположением септического очага в центре артериальной системы.

По течению различают МОЛНИЕНОСНЫЙ, ОСТРЫЙ, ПОДОСТРЫЙ и ХРОНИЧЕСКИЙ сепсис.

МОЛНИЕНОСНЫМ следует считать сепсис, при котором клиническая картина грамположительного, грамотрицательного или иного сепсиса развивается в течение первых часов или первых суток болезни.

Острым считается сепсис до 3 месяцев от начала болезни, а от 3 до 6 месяцев—ПОДОСТРЫМ, после чего уже говорят о хрониосепсисе (БочоришвилиВ.Г., 1988).

МОЛНИЕНОСНЫЙ (стафилококковый) сепсис характеризуется триадой признаков: бурный взрыв лихорадки, раннее (уже в первые часы или сутки) развитие острой левожелудочковой сердечной недостаточности и страх смерти.

МОЛНИЕНОСНЫЙ грамотрицательный сепсис проявляется картиной классического эндотоксического шока: сначала появляется мраморность кожи, застойное полнокровие, затем коллаптоидные пятна, которые при сильной их выраженности напоминают трупные пятна, нитевидный пульс, понижение АД, олиго-, анурия. Расстройство мышления и потеря сознания (кома), как правило, предвещают близкий конец.

По клинической картине близок анаэробный МОЛНИЕНОСНЫЙ сепсис, при котором чаще и более выражены психические нарушения (бред, возбуждение, депрессия), появляется желтушность кожи.

ОСТРЫЙ СЕПСИС начинается чаще остро. Лихорадка гектическая, неправильно-волнообразная или ремиттирующая. На коже появляются вторичные гнойные высыпания, острые некрозы кожи или милиарная, мелкопузырчатая сыпь.

Значение вторичных гнойных высыпаний на фоне уже существующей лихорадки общеизвестно. Острые некрозы кожи (чаще сухие) при молниеносном сепсисе, также как и при тяжелом остром стафилококковом сепсисе, встречаются довольно часто. Появляются в первые дни болезни, представляют собой разной величины острые некрозы (от 3х2 мм до величины

с ладонь), всегда без мелкой петехиальной сыпи. При менингококковой инфекции характерны некрозы в сочетании с обильной петехиальной сыпью.

МЕЛКОПУЗЫРЧАТАЯ сыпь представляет собой элементы величиной с булавочную головку или несколько больше, наполненные слегка желтоватой или совершенно бесцветной жидкостью. Сыпь множественная, расположена чаще на нижней части груди и верхней части живота.

В легких обнаруживаются инфильтративные, буллезные или диссеминированные изменения. На рентгенограмме видны полости правильной округлой формы (буллезная форма), тонкостенные, не содержащие жидкость. Плеврит присоединяется впоследствии и может быть сухим, геморрагическим или гнойным. Со стороны сердца развивается миокардит или перикардит. Печень увеличена почти у 30% больных, а селезенка практически у всех.

Со стороны почек возможно развитие очагового гломерулонефрита, пиелонефрита. Поражение костей и суставов наблюдается редко.

Острый сепсис может осложняться гнойным или серозным менингитом или менингоэнцефалитом.

ХРОНИОСЕПСИС—это хроническое (постоянно или периодически рецидивирующее) генерализованное инфекционное заболевание, при котором видимые микробные воспалительные очаги в органах и тканях либо полностью отсутствуют, либо они имеются, но после их ликвидации не наступает полного выздоровления (Бочоришвили В.Г., 1988). Болезнь чаще развивается исподволь в виде первично-хронического заболевания. По происхождению чаще гинекологический, реже тонзиллогенный, постоперационный, холангиогенный, посттравматический, послеожоговый, пупочный.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в посеве крови на гемокультуру и стерильность, которые производят в первые два дня после поступления по 4–5 раз в день. Бочоришвили В.Г. (1998) рекомендует каждую порцию крови разделить на две колбы и высев считать истинным только при выделении одного и того же микроба из обеих проб. При наличии четких клинических признаков отрицательный посев крови не исключает диагноз сепсиса или наличия бактериемии, также как и неудача рыбака

не означает отсутствия рыбы в водоеме.

Лейкоцитоз у больных сепсисом колеблется от 9 до 30х109/л. Характерен палочкоядерный нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, СОЭ увеличено до 40–70 мм/ч. Однако наш опыт показывает, что большинства больных наблюдается лейкопения, отсутствие палочкоядерного сдвига, резкая лимфопения (до 5-7%), то есть признаки тяжёлого вторичного комбинированного иммунодефицитного состояния. В случае, если количество сегментоядерных нейтрофилов превышает 80% и более прогноз крайне неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Рекомендуется ПОСТЕЛЬНЫЙ режим для обеспечения улучшения микроциркуляции, облегчения работы сердца, увеличения почечно-печеночного кровотока, повышения оксигенации тимуса.

2. Диета должна быть полноценной с повышенным содержанием белка. Этим требованиям лучше всего отвечает СТОЛ № 5.

3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ терапия обычно проводится антибиотиками в максимально допустимых дозах, которые следует вводить внутривенно капельно, растворяя их во внутривенно вводимой жидкости. При выборе антибиотика или сочетаний их следует руководствоваться предполагаемой чувствительностью возбудителя.

Если существует антибиотик, к которому возбудитель высоко чувствителен, то надо применять его одного, и только одного!

И последнее правило: комбинировать антибиотики следует только тогда, когда известен их синергизм по отношению к данному микробу или когда микроорганизм известен только предположительно.

Антибиотики нельзя назначать на длительное время, так как возбудители сепсиса могут сменять друг друга и довольно быстро. Соответственно необходимо каждые 7–10 дней, а при отсутствии эффекта и в более ранние сроки, менять антибиотик или их комбинацию.

Хороший эффект получен от внутривенного введения цепорина, цефамизина, кефзола в дозе 8–12 граммов в сутки. Перспективна комбинация препаратов из группы цефалоспоринов и фторхинолонов.

4. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия является вспомогательной после антибактериальной и проводится внутривенным введением гемодеза (10 мл/кг), полиглюкина (500 мл в сутки), физиологическими растворами глюкозы или хлорида натрия, солевыми растворами.

5. Обязательная гепаринотерапия, которая проводится длительным путем ежечасного введения препарата в дозе 40–80 тыс. ЕД в сутки.

6. Сепсис сопровождается повышенной протеолитической активностью крови, а также активностью кинин-каликреиновой системы, простогландинов. Все это усиливает интоксикацию и приводит к значительным нарушениям в организме. Именно повышение протеолитической активности крови значительно увеличивает вероятность возникновения гнойных метастазов. Поэтому при выраженной интоксикации всегда есть показания к применению ингибиторов протеаз.

Вводят внутривенно равномерно в течение суток (если поставлен катетер в вену) или во флаконах с инфузионной жидкостью контрикал до 200 тыс. ЕД в сутки (Бочоришвили В.Г, 1988), трасилол по 10 тыс. ЕД каждые 4 часа или гордокс до 1 млн. в сутки. Наиболее приемлен по цене и эффективности ГОРДОКС, который назначали по 500 тыс на первое введение, затем по 100000 ед ещё 3 раза в первый день лечения. В последующие 2 дня по 100000 ед 4 раза в день внутривенно капельно. Наш опыт показывает, что применение ингибиторов протеаз более 3 дней нецелесообразно.

7. ИММУНОТЕРАПИЯ проводится наиболее эффективно в комбинации с антибиотиками. Применяют активную иммунотерапию стафилококковым анатоксином по схеме: 0,1–0,5–1,0–1,5–2,0–2,0 подкожно в область спины с 3–4 дневными промежутками.

ГЕТЕРОГЕННЫЙ АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЙ ГЛОБУЛИН вводят по методу Безредко, обычно 7 инъекций на курс. Всего 7000–10000 АЕ.

Применение антистафилококковой плазмы и человеческого гомологичного атистафилококкового глобулина в настоящее время сопряжено с опасностью заражения больного человека вирусом гепатита В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Однако возможно по жизненным показаниям при отсутствии других средств иммунотерапии.

В последние годы хорошо зарекомендовали себя АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ (вамин, левамин, полиамин, нефрамин, аминостерил, аминопептид и другие) при ежедневном введении в течение 5–10 дней в количестве 100–500 мл. Эти средства нельзя отнести к иммунотерапии, но применение их способствует синтезу антител, ускорению процессов репарации и выздоровлению. Аминокислотные смеси в качестве иммунокорректоров могут быть рекомендованы для замены человеческой антистафилококковой плазмы и глобулина.

8. Собственно ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ терапия проводится назначением глюкокортикоидов, тимических гормонов, препаратов для стимуляции фагоцитоза и миелопида.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ подавляют пролиферацию лимфоцитов, способствуют лизису их молодых форм и тем самым уменьшают интоксикацию организма лимфотоксинами, обеспечивая иммуносупрессивное действие.

ПРЕДНИЗОЛОН назначают через каждые 3–4 часа из расчета 1–3 , а при инфекционно-токсическом шоке III степени до 10 мг/кг массы тела в сутки. При внутривенном введении расчетная доза увеличивается в 3 раза в связи с тем, что внутри сосудистого русла преднизолон подвергается воздействию энзимов и теряет свою активность. По получении положительного эффекта доза преднизолона уменьшается до 1, а затем до 0,5 мг/кг/сутки. Начиная с 30 мг/сутки, постепенно уменьшается количество ежедневно вводимого препарата.

ТИМИЧЕСКИЕ гормоны показаны при отсутствии или недостаточном лейкоцитозе. Рекомендуется ТИМАЛИН по 10 мг два раза в день. Курс 10–15 дней. Критерием эффекта будет увеличение количества лейкоцитов в формуле крови.

Стимуляторы фагоцитоза применяют при отсутствии палочкоядерного сдвига. НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ назначают до 2 г в сутки, МЕТИЛУРАЦИЛ по 1,0 г 4 раза в день по 10–20 дней.

Резкая лимфопения является показанием для назначения стимуляторов антителообразования. Лучшим препаратом из этой группы является МИЕЛОПИД, который вводят на 20% растворе глюкозы внутривенно через 1–2 дня до 10 инъекций на курс. При его отсутаствии хороший лечебный эффект получен от применения человеческого нормального иммуноглобулина из расчёта 1 амп на 10 кг массы тела больного в сутки внутримышечно через 1 день курсом 5-7 инъекций. Ликопид оказался недостаточно мощьным препаратом для лнечения сепсиса.

ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ

Известно, что возраст после 40 лет у женщин соответствует пре- и климактерическому периоду. Наблюдается гормональный дисбаланс, который способствует развитию сепсиса и обусловливает его «злокачественное течение», отсутствие ожидаемого эффекта от проводимой традиционной терапии. Если обратиться к гемограмме с целью оценить иммунореактивность, то обычно обнаруживаются признаки комбинированного иммунодефицитного состояния. Нами выявлено, что основную массу лейкоцитов формулы крови составляют лейкоциты «бездельники»—сегментоядерные (до 88–92%), а количество лимфоцитов падало до 2–3 %. Данный факт можно объяснить только влиянием гормональных изменений в организме женщины. Такого рода больным необходимо с первых дней (после консультации с опытным гинекологом-эндокринологом) назначать контрацептивные гормональные средства, которые усиливают действие иммуностимулирующей терапии, освобождают ген иммунного ответа от угнетающего влияния его соседа—гена сексуальной активности.

Наш опыт ограничен. Однако можно рекомендовать ОВРЕТ в течение 7 дней по 1 таблетке на ночь с повторным 7-дневным курсом после недельного перерыва. ГОТУ-КОМА или ЭТЬЮН назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды курсом 7–10 дней.

Признаками положительного эффекта комбинированной терапии будет считаться увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. Уменьшение сегментоядерных нейтрофилов до 65% является хорошим прогностическим признаком и предполагает скорое выздоровление.

Выписка больных производится после полного клинического и лабораторного выздоровления с открытым больничным листом на 10 дней для адаптации реконвалесцента в постбольничных условиях.