1. Общие сведения.

ФИО: Крупнова Раиса Федоровна

Возраст: 65 лет (31 июля 1950)

Пол: женский

Семейное положение:

Домашний адрес: ул. Ерофеева д. 7 к. 2, кв. 17

Место работы: пенсионерка

Профессия: бухгалтер

Дата поступления: 10.10.2015

Направлен: бригада СМП

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Диагноз при поступлении: ИБС: прогрессирующая стенокардия

Диагноз клинический:

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз

Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А, БАП со стентированием ОВ;ПМЖВ

Сопутствующие заболевания: Тяжелотекущий сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный; Гипертоническая болезнь 3 степени.

2. Жалобы.

Жалобы на острую боль за грудиной жгучего характера, не иррадиирущую, продолжающуюся более 10 минут, которая возникает во время физических нагрузок (ходьба на 200 метров в обычном темпе, подъем на один пролет в обычном темпе) и, редко,- в состоянии покоя. Купируется приемом нитросорбида.

Сопровождается приступами сильной одышки смешанного типа, которая сопутствуется резкой нехваткой воздуха и увеличением частоты дыхательных движений.

Повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при отсутствии лекарственной терапии.

Жалобы на чрезмерную потливость и сильную слабость. Постоянное чувство жажды, увеличение количества суточной мочи и частоты мочеиспускания.

Отеки нижних конечностей, преимущественно во вторую половину дня. Перемежающая хромота при ходьбе в обычном темпе.

3. История заболевания.

Настоящее ухудшение:

10.10.2015 больная после похода в магазин почувствовала сильную слабость, которая сопровождалась одышкой смешанного типа.

В 22:00 возникло внезапное сведение мышц лица, затем появилась сильная боль за грудиной, жгучего типа, которую больная расценила как расстройство желудка и приняла одну таблетку Мезима. При отсутствии эффективности мезима использовала нитросорбид, что привело к кратковременному облегчению боли.

Затем появилась сильная одышка смешанного типа, которая сопровождалась приступами удушья и сильной нехватки воздуха, в результате чего была вызвана бригада СМП.

В анамнезе:

В течение 20 лет страдает ИБС, артериальной гипертензией до 3 стадии (180/90 мм. рт. ст.), прогрессирующей стенокардией.

25 сентября 2012 перенесла первый инфаркт миокарда, 25 мая 2013 повторный инфаркт и 11 мая 2014 третий инфаркт. В следствие этого, была направлена в ОКБ города Твери, где было проведено

БАП со стентированием ОВ- в апреле 2014; БАП со стентированием ПМЖВ в июне 2014. Получает лекарственную терапию, в результате чего артериальное давление стабилизировалось на отметке 115/65 мм.рт.ст.

Препараты:

• Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;

• Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;

• Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;

• Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;

• Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.

4.История жизни.

1. Место рождения и детство. Родилась в деревне Спичиха, Максатихинского района 31 июля 1950 года, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников, пошла в школу в 7 лет. По окончание девяти классов поступила в училище, где приобрела профессию бухгалтера. Замуж вышла в 19 лет.

2. Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в квартире с удобствами. Питание рациональное, 5-6 раз в день, с уменьшением количества соли и сахара, обильное количество овощей. Физической культурой не занимается.

3. Трудовой анамнез. Профессия бухгалтера, сидячий характер работы, имела повышенный стрессорный фактор. На пенсию вышла в 57 лет. Инвалид 2 группы.

4. Вредные привычки: отсутствуют.

5. Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные и безболезненные. Беременностей 2, выкидышей и абортов не было. Климактерический период с 50 лет.

6. Перенесенные заболевания. Ангина, ОРВИ. Сахарный диабет в течение 20 лет, 3 инфаркта миокарда (2012, 2013,2014); проведены две процедуры БАП в апреле и мае 2014 года.

7. Аллергологический анамнез. Исключает.

8. Лекарственный анамнез.

• Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;

• Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;

• Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;

• Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;

• Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.

9. Семейный анамнез и наследственность. Отягощен по сахарному диабету, гипертонической болезни и ИБС, по материнской линии.

10. Факторы риска.

• Сахарный диабет;

• Отягощённая наследственность по ИБС и ГБ;

• Высокое артериальное давление;

• Стресс;

• Избыточная масса тела и атеросклероз артерий.