11. Дифференциальный диагноз.

Диагностика с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1) Стенокардию в первую очередь необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда.

Жалобы больного и данные объективного исследования:

Стенокардия: Как правило, боли средней интенсивности, жгучего характера, мало иррадиирущие, продолжаются не более 30 минут и купируются приемом нитроглицерина или нитросорбида. Температура тела нормальная, рвота отсутствует. Двигательная активность при приступе стенокардии резко сокращается. Инфаркт миокарда: Боль чрезвычайно сильная, давящая, сжимающая, продолжается более 30 минут. Локализация обширная, более распространенная иррадиация. Нитраты не купируют приступ боли. Может сопровождаться приступами рвоты, которая не приносит облегчения. Выраженное двигательное беспокойство и возбуждение. Со вторых суток отмечается подъем температуры тела. Возможно наличие шума трения плевры при аускультации.

Лабораторные и клинические методы исследования:

Стенокардия: Клинический анализ крови- лейкоцитоз и увеличение СОЭ отсутствуют. Биохимический анализ- уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы, миоглобина в норме. ЭКГ признаки- отсутствует патологический зубец Q, QS, Qr, qR комплексы. Смещение сегмента ST отмечается только в момент приступа и быстро нормализуется. Отсутствуют изменения зубца Т. Инфаркт миокарда: Клинический анализ крови- лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Биохимический анализ- повышенный уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы, миоглобина. ЭКГ признаки- патологический зубец Q, QS, Qr, qR комплексы. Смещение сегмента ST, отрицательный или двухфазный с отрицательной фазой зубец Т.

Диагностика стенокардии с некардиальными заболеваниями:

1) Плеврит

Боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле. Исчезает при задержке дыхания, уменьшается при поверхностном дыхании. При аускультации шум трения плевры, при перкуссии признаки плеврального выпота. Клинический анализ крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ. ЭКГ признаки стенокардии во время приступа боли отсутствуют. Биохимический анализ крови – снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка.

2) Острый эзофагит

Постоянное жжение за грудиной, тянущая боль по ходу пищевода, резко усиливается при глотании, интенсивность нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания, гиперсаливация и изжога. Клинический анализ крови- увеличение СОЭ, лейкоцитоз. ЭКГ признаки стенокардии во время приступа боли отсутствуют.

12. Окончательный диагноз.

На основании данных:

На основе предъявляемых больной жалоб на: интенсивные боли за грудиной, жгучего характера, возникающие при физических нагрузках и иногда в состоянии покоя; одышку смешанного типа, сопровождающуюся приступами удушья. Постоянное чувство жажды, увеличение количества суточной мочи и частоты мочеиспускания. Жалобы на перемежающуюся хромоту.

На основе данных истории заболевания: три перенесенных инфаркта миокарда; проведение двух операций по БАП со стентированием ОВ и ПМЖВ.

На основе данных анамнеза: о прогрессивном развитии интенсивности, частоты возникновения болей за грудиной в течение последних 20 лет, начиная со слабоинтенсивных болей при сильных физических нагрузках и заканчивая болями, возникающими в состоянии покоя, для купирования которых применяется нитросорбид. Учитывая три перенесенных инфаркта миокарда; развитие недостаточности кровообращения по малому кругу, проявляющееся одышкой.

На основе данных истории жизни: об отягощенной наследственности по ИБС; наличие факторов риска- сахарный диабет, отягощенная наследственность, ГБ, ожирение и атеросклероз, стресс.

На основе данных объективного обследования: бледность, акроцианоз, отеки нижних конечностей. Ослабление сердечных тонов при аускультации и расширение левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости; жесткое дыхание. Дефицит пульса на подколенной артерии левой ноги. Индекс массы тела 32.2.

На основе данных дополнительных методов исследования: Повышенное содержание глюкозы в крови натощак. Повышенный протромбиновый индекс, который свидетельствует о сгущении крови и повышенном риске развития атеросклероза сосудов.

Данные ЭКГ- рубцовые изменения в заднебоковой стенке левого желудочка и в области верхушки. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Динамики изменённых очагов нет.

Поставлен диагноз:

Основной диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность IIА степени; дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующие заболевания: тяжелотекущий сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный; Гипертоническая болезнь 3 степени.