Билет №27 Задача № 1

Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,7^оС Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день у больного вновь повысилась температура до 38,5^оС, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

ВОПРОСЫ: Какое осложнение развилось на 10-й день болезни? Оцените тактику проводимого лечения. Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения? Назначьте дополнительное лечение.

1. Плевральный выпот (метапневмонический экссудатвный плеврит)

2. Неадекватно подобрана антибиотикотерапия, недостаточная доза пенициллина, лечение нужно было начинать с амоксициллина (0,5-1,0 г 3 раза в сутки), с применением жаропонижающих и отхаркивающих средств.

3. Нужно выполнить УЗИ плевральных полостей (определить объем экссудата), плевральная пункция, обзорная рентгенография ОГК

4. Плевральная пункция для удаления экссудата

Антибактериальная –цефатоксим 1-2 г 3-раза в сутки в\м + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в сутки.,бронхолитики- Атровент 500 мкг ( 20 капель препарата развести в 5 мл физ.раствора и вдыхать через распылитель 4 раза в сутки), муколитики-Амброксол по 1 таблетке 3 раза в день.инфузионная терапия.

Задача №2

Больной 43 лет обратился с жалобами на постоянные, ноющие боли в животе справа от пупка. Болен неделю, вначале появились боли по всему животу, был однократно кашицеобразный стул, затем боли локализовались справа от пупка. Занимался фитотерапией, к врачам не обращался. Раньше ничем не болел. Объективно: При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,8⁰С, пульс 80 ударов в минуту, язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области определяется умеренно болезненное, плотное образование 8х6 см размерами, перитонеальных симптомов нет. Ректально: без особенностей.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика лечения?

1. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2. Проведение консервативной противовоспалительной терапии- антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4мес плановая аппендэктомия . При появлении кллиники абсцедирования –экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.

Задача №3

Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии при беременности 36 недель. Первая беременность закончилась операцией корпорального кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился субфебрилитетом и длительными кровянистыми выделениями из половых путей, переводилась для лечения в гинекологическое отделение. В дальнейшем от беременности предохранялась. Настоящая беременность протекала без осложнений. В последнюю неделю отмечала незначительные тянущие боли в области рубца. К врачу не обращалась. После физической нагрузки появилась острая боль в животе и потеряла сознание. Состояние беременной тяжелое, резко бледна, на вопросы отвечает с трудом. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД 80/40 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, неправильной формы, болезненный в нижних отделах, где определяется слабо выраженный симптом Щеткина. Положение плода косое, головка справа, четко пальпируются мелкие части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 3 см, наружный зев закрыт, из цервикального канала яркие кровянистые выделения, предлежащая часть не определяется.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Акушерская тактика и объем реанимационных мероприятий.

Диагноз: Свершившейся разрыв матки по рубцу после кесарева сечения при сроке беременности 36 недель. Геморрагический шок II степени, антенатальная гибель плода. Осложненный акушерский анамнез.

Акушерская тактика: срочная лапаротомия с ревизией органов малого таза. Объем операции решить после ревизии малого таза-. Ушивание матки или ампутация матки без придатков.

Объем реанимационных мероприятий: объем инфузионной терапии должен быть более 3000 мл

1.введение растворов с высокой молекулярной массой - оксиэтилированный крахмал- стабизол, инфукол

2. использование ингибиторов протеаз – контрикал – 10 мг\час

3. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон 4 мл в\в

4. введение свежезамороженной донорской плазмы + реополиглюкин

5. антиплазминовый препарат – Трансамчи – 700 мг на физиологическом растворе

6. преднизолон 10 мг\час

7. антибактериальная терапия

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев