Задача № 3

Первобеременная, 22 лет направлена в обсервационное отделение в связи с лейкоцитурией в последнем анализе мочи. Соматически здорова. В сроке 32 недели находилась на лечении в родильном доме в связи с латентной формой пиелонефрита беременных. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. Рост 164 см, масса тела 74 кг. ОЖ 101 см, ВДМ 30 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное, приглушено. Размеры таза 26-28-30-20. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 38 недель и 3 дня, масса 3680,0 гр. КТГ – 8 баллов. Отеков нет. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Физиологические отправления в норме. В день поступления вечером в 21 час появились острые боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38,5°С. Общее состояние ближе к удовлетворительному, пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого положительный справа. Матка в нормотонусе, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 в мин. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Ваши организационные и лечебно-диагностические действия? Какие возможны варианты родоразрешения и чем они будут обусловлены? Беременность 38-39 недель. Положение продольное. Предлежание головное. Острый правосторонний гестационный пиелонефрит.

Ваши организационные и лечебно-диагностические действия?

План обследования:

ОАМ (трехстаканная проба), анализ мочи по Нечипоренко, суточный диурез, проба Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи на чувствительность к АБ, проба Реберга, биохимия крови (общий белок, кретинин, мочевина, остаточный азот, ХС, билирубин, электролиты), хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников.

Лечение:

чрескожная пункционная нефропиелостомия????

Антибактериальная терапия — в среднем 4 нед (2–6 нед) (ампициллин 2 г/сут.), цефалоспорины II- III поколения (цепорин 2-4 г/сут.)

Обильное питье щелочных растворов 2-2,5 л/сутки

Десенсибилизирующая терапия (супрастин)

Седативная терапия

Дезинтоксикация

Витамины

Какие возможны варианты родоразрешения и чем они будут обусловлены?

Во время родов: роды через естественные родовые пути (КС при акушерских показаниях), во втором обсервационном отделении. Угрожаемые по гнойным осложнениям при КС (обработка матки хлоргексидином, в/в а/б)

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев

Билет №37 Задача № 1

Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. 5 месяцев назад перенес перелом бедра. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфатические узлы не увеличены. Анализ крови: Нb - 78 г/л, эр. – 2,34х10¹²/л, лейк. - 4.7х10⁹, СОЭ - 68 мм/час. Общий белок - 115 г/л.

ВОПРОСЫ: При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно? Какие исследования необходимы для постановки диагноза и их вероятные результаты? Патогенез костных изменений? Тактика лечения?

При хроническом активном гепатите, СКВ, РА. В данном случае наиболее вероятно миеломная болезнь (моноклональная гаммапатия).

Электрофорез белков крови (М-градиент), стернальная пункция (плазмоцитоз более 30%), рентгенография плоских костей (штампованные кости), анализ мочи (белок Бенс-Джонса).

Причина – разрушение костей. Патогенез – Рост опухоли и выработка ее клетками факторов активации остеокластов

Высокодозная химиотерапия, цитостатическая терапия (Алкеран), препарат ВЕЛКЕЙД (ингибитор протеосом), при общем белке более 90, высоком креатинине и кальции крови – плазмоферез. Сопроводительная терапия (Обезболивание, антибиотикотерапия при присоединении инфекции, эритропоэтин, ношение корсета)