Задача №2

В приемное отделение доставлена больная 30 лет с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад ей была произведена операция по поводу перитонита, обусловленного прорывом гнойного аднексита в брюшную полость. Операция закончилась ампутацией матки и дренированием брюшной полости. После операции периодически, 1-2 раза в год, возникают приступы острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативными мероприятиями. В этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее пре­дыдущих. Объективно: общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Много­кратная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки.

ВОПРОСЫ: Сформулируйте диагноз. Почему клиническая картина отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться?

Острая (спаечная) кишечная непроходимость.

-возможно связано с прогрессирование спаечного процесса и переполнением приводящей кишки.

Тактика: проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Неотложная операция с целью разъединения спаек и тяжей, с проведением назоинтестинальной интубации.

Задача № 3

Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость. Анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, чрез 28 дней, без особенностей. Последняя менструация два месяца назад. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки. Два дня назад появились скудные темные кровянистые выделения, самочувствие оставалась удовлетворительным, к врачу не обращалась. Со вчерашнего дня появились боли в правой паховой области, ночью они усилились, стали иррадиировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.Гинекологическое исследование: в зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды выражены.

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Врачебная тактика?

Диагноз: правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Дифференциальный диагноз: нарушенную трубную беременность необходимо дифференцировать с маточным выкидышем, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом.

При маточном выкидыше характерны схваткообразные боли, локализующиеся над лоном и в области крестца.

Наружное кровотечение при маточном аборте бывает обильным, кровь ярко-красного цвета со сгустками, частями плодного яйца. Матка на первых стадиях аборта соответствует сроку задержки менструации, наружный зев приоткрыт. При трубном аборте матка меньше, чем предполагаемый срок беременности, наружный маточный зев закрыт. Придатки при маточной беременности, как правило, не изменены, а при локализации беременности в трубе справ или слева от матки в области придатков определяется овоидной формы болезненное образование. При УЗИ в случае маточной беременности в матке будет определяться плодное яйцо с признаками его отслойки.

Для воспаления придатков матки не характерна значительная задержка месячных, головокружение и обмороки отсутствуют. Матка обычно не увеличена, консистенция её не изменена, а придатки чаще изменены с обеих сторон. В анализах крови имеются изменения воспалительного характера (увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в острую стадию имеется температурная реакция.

Пр апоплексии яичника задержки менструации не бывает, заболевание возникает в середину цикла в момент овуляции или в середину второй фазы менструального цикла при васкуляризации жёлтого тела. Отсутствуют признаки беременности, которые устанавливаются при влагалищном исследовании. Провоцирующим факторами могут быть: резкое изменение положения тела, сотрясение тела при беге, физическая работа, coitus.

при дифференциальной диагностике с перекрутом ножки кисты яичника большое значение имеют сведения анамнеза на наличие кисты яичника ранее у больной. Признаки беременности и кровянисьтые выделения из половых путей отсутствуют. При влагалищном исследовании рядом с маткой находят округлое, напряжённое, болезненное образование. При УЗИ определяются характерые эхоскопические признаки кистозного образования: округлая форма, тонкая капсула, однородное жидкостное содержимое, отсутствие перегородок. При прервавшейся трубной беременности в области придатков с одной стороны будет определяться вытянутое образование, с неоднородной структурой, с жидкостным компонентом, в малом тазу визуализируется жидкость (кровь).

У больных аппендицитом матка и придатки не увеличены, своды свободные, в крови имеется лейкоцитоз и отсутствуют изменения красной крови. Боли сначала локализуются в эпигастральной области, затем спускаются в подвздошную. Тошнота и рвота носят более упорный характер.

При наличии сложностей в дифференциальной диагностике следует прибегать к диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза прервавшейся трубной беременности перейдёт в хирургическую лапароскопию.

Врачебная тактика: больной показано проведение кульдоцентеза, при получении тёмной крови со сгустками, подтверждающей диагноз прервавшейся внематочной беременности, должна быть проведена срочная лапаротомия. При подтверждении трубного аборта и не выраженных деструктивных изменений в маточной трубе возможно органосохраняющая операция: туботомия с эвакуацией плодного яйца. В случае выраженных изменений в трубе производится тубэктомия.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев