Формулировка клинического диагноза

В диагнозе, прежде всего, ставится нозологическая форма, т.е. ИБС. Затем как наиболее тяжелое ее проявление – инфаркт миокарда, а при его отсутствии – стенокардия с указанием ее формы и функционального класса. Если в анамнезе больного имеется перенесенный инфаркт миокарда, то после «стенокардии» ставится «постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)» (с указанием даты инфаркта). Далее в диагнозе могут быть проставлены имеющиеся у больного аритмия (с указанием формы), сердечная недостаточность (с указанием степени).

Примеры диагноза:

1) ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (12.01.1987), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIа ст.

2) ИБС: нестабильная стенокардия.

Лечение

Цель лечения

Лечение стенокардии преследует 2 основные цели:

• Улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, увеличить продолжительность жизни;

• Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Методы лечения

1. Немедикаментозные, направленные на факторы риска (снижение массы тела, устранение гиперлипидемии, гиподинамии, курения, артериальной гипертензии):

- информирование и обучение пациента;

- индивидуальные рекомендации по питанию (диета с ограничением животных жиров, мучных и сладких блюд, поваренной соли);

- рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения;

- индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности (регулярные физ. нагрузки - лыжи, плавание, спортивные игры, ходьба)

2. Медикаментозные

Препараты повышающие выживаемость:

• Антиагреганты

• Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ)

• Статины

• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)

Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие риск осложнений:

• Бета-адреноблокаторы

• Антагонисты кальция

• Нитраты

• Миокардиальные цитопротекторы

Алгоритм терапии стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия

• Изменение образа жизни (отказ от курения, диета, снижение массы тела, физические тренировки)

• Нормализация АД

• Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)

• Липиднормализующие препараты

• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ)

• Короткодействующие нитраты при боли (таблетки, спрей)

Бета-адреноблокаторы

Противопоказания, непереносимость препарата, побочные эффекты

Замена на БКК

Терапия эффективна

Эффект недостаточен

Замена или +пролонгированные нитраты или БКК ±триметазидин

Симптоматика сохраняется

Симптоматика сохраняется

+пролонгированные нитраты, ±триметазидин

Симптоматика сохраняется

Реваскуляризация (ЧТКА, АКШ)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ .

Блокада -рецепторов устраняет влияние катехоламинов на сердечную мышцу, уменьшает ее потребности в О₂, урежает ЧСС, снижает АД, уменьшает сократительную способность миокарда (т.е. отрицательные хронотропный и инотропный эффекты), что приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда.

Принцип применения всех -блокаторов (ББ) един: их надо назначать в дозах, дающих явный эффект -блокады, что проявляется урежение ЧСС в покое. При лечении ББ в покое ЧСС не должна превышать 55-60 ударов в минуту.

Показания к применению ББ:

1) приступы стенокардии напряжения

2) тахикардия

3) артериальная гипертензия

4) аритмии

ББ различаются: по селективности действия в отношении b₁-адренорецепторов, расположенных в сердце; по наличию или отсутствию дополнительных свойств, в первую очередь способности вызывать вазодилатацию; наличию или отсутствию собственной симпатомиметической активности; по продолжительности действия. Предпочтение при лечении больных ИБС следует отдавать селективным ББ, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Такие препараты имеют все положительные свойства ББ; при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными ББ; их можно принимать 2 или 1 раз в сутки.

ББ подразделяются на:

1. Селективные, блокирующие преимущественно ₁-рецепторы

- метопролол

- атенолол

- небиволол

- бисопролол

2. Неселективные, блокирующие ₁-и ₂-рецепторы

- пропранолол

- надолол

- карведилол

3. C вазодилатирующими свойствами:

- небиволол

- карведилол

Абсолютным противопоказанием к назначению ББ является выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада II –III ст., СССУ, тяжелая левожелудочковая недостаточность. ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные ББ. Неселективные ББ могут ухудшить кровоток в ногах при перемежающейся хромоте, развившейся вследствие атеросклероза периферических артерий. При этом заболевании также возможно назначение селективных ББ. СД 2 типа не является противопоказанием к назначению ББ, при СД 1 типа ББ следует назначать с осторожностью.

При приеме ББ достаточно часто наблюдаются побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости ФН, нарушения сна, кошмарные сновидения.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АК также обеспечивают контроль ишемии миокарда. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). В фармакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии той или иной степени; такое действие АК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые АК становятся средствами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.

В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с ББ. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий. Однако их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных АК отдельным группам больных.

В целом АК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием ББ противопоказан.

У больных со стабильной стенокардией напряжения и без сердечной недостаточности используют антагонисты кальция, возможно сочетание их с -блокаторами.

У больных с сопутствующими хр. обструктивными заболеваниями легких, ишемической болезнью мозга, синдромом Рейно, аортальной и митральной недостаточностью, диастолической сердечной недостаточностью, перемежающейся хромотой предпочтительным является назначение антагонистов кальция. У больных с аортальным и митральным стенозом АК нежелательны.