Осложнения

Диабетическая ретинопатия

Классификация диабетической ретинопатии (ДР)

1. Непролиферативная

• Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты

• Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)

2. Препролиферативная

• Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии

3. Пролиферативная

• Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния

Осложнения пролиферативной стадии: тракционная отслойка сетчатки; рубеоз радужки; вторичная глаукома.

Диагностика ДР

• Определение остроты зрения

• Измерение внутриглазного давления

• Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке

• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия - это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической болезни почек (ХБП). Показатель CКФ 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. Скорость клубочковой фильтрации можно рассчитать по формулам Cockroft-Gault или MDRD.

Таблица 15. Классификация хронической болезни почек (NKF, 2001).

Стадия	Характеристика	СКВ (мл/мин/1,73м^2)	Рекомендуемые мероприятия
I	Наличие факторов риска, поражение почек с нормальной или повышенной СКФ	≥90	Наблюдение, меры по снижению риска развития патологии почек. Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
II	Повреждение почек с умеренным снижением СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессирования
III	Средняя степень снижения СКФ	30-59	Выявление и лечение осложнений
IV	Выраженная степень снижения СКФ	15-29	Подготовка к почечной заместительной терапии
V	Почечная недостаточность	< 15 или перевод на диализ	Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений)

Лечение ХБП

1. Предупреждение прогрессирования: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

2. Поддержание АД на уровне <130/80 мм рт. ст., а при протеинурии >1 г/л на уровне <120/75 мм рт. ст.

3. Коррекция дислипидемии.

4. Диета с умеренным ограничением животного белка (0.6-0.8 г/кг)

5. Лечение почечной анемии, гиперкалиемии, гиперпаратиреоза.

6. При ХБП 5 стадии:

• Гемодиализ

• Перитонеальный диализ

• Трансплантация почки

Препаратом выбора для лечения СД при почечной недостаточности является инсулин.

Возможность лечения ПСП изучена недостаточно. Препараты сульфонилмочевины при нарушении функции почек чаще вызывают гипогликемические состояния, поскольку нарушено выведение веществ. При сахарном диабете 2 типа и нетяжелой почечной недостаточности (креатинин <200 мкмоль/л, СКФ >60 мл/мин) рекомендуют предпочесть гликвидон и гликлазид. При более тяжелой почечной недостаточности нужно перевести больного на инсулин.

Метформин при нарушении функции почек противопоказан, меглитиниды могут быть неэффективны, а ингибиторы альфа–гликозидазы и глитазоны, по–видимому, не имеют существенных ограничений.

Показания к проведению диализа

1. СКФ <15 мл/мин;

2. Креатинин сыворотки крови > 600 мкмоль/л.

3. Калий сыворотки >6,5мэкв/л

4. Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких

Ишемическая болезнь сердца

Клинические особенности ИБС

• одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;

• высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда;

• высокий риск "внезапной смерти";

• высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.

• часто развивается хроническая сердечная недостаточность.

Препараты сульфанилмочевины и ИБС

• Производные сульфонилмочевины могу широко использоваться в лечении СД 2 типа, не вызывая серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

• Ингибиторы АПФ у больных с сердечной недостаточностью могут повышать риск развития гипогликемических состояний, что может потребовать коррекцию дозы сахароснижающих препаратов.

• Тиазолидиндионы (глитазоны) противопоказаны больным с недостаточностью кровообращения III-IV класса по NYHA.

Цереброваскулярные заболевания

У пациентов с диабетом нередко развивается нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и вертебральных артерий) и другие заболевания головного мозга. Диагностика проводится невропатологом

Классификация

• Инсульт:

  • ишемический;

  • геморрагический: кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние.

• Транзиторные ишемические атаки.

• Хроническая ишемия мозга, гипертоническая энцефалопатия (дисциркуляторная энцефалопатия в РФ)

• Сосудистая деменция.

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей (ДМНК) – хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей, возникшее вследствие сахарного диабета. Морфологически идентична облитерирующему атеросклерозу периферических артерий у лиц с нормальным углеводным обменом.

Классификация конечностей по локализации окклюзии

• Тазовый - аорта, подвздошные артерии

• Бедренный - бедренные и подколенные артерии

• Периферический - артерии голени и стопы

Таблица 16. Клинические стадии ДМНК (по Фонтейну-Покровскому).

Стадия	Характиристика стадии
I - бессимптомная	боли отсутствуют
II - боли при нагрузке	перемежающаяся хромота (степень определяется дистанцией в метрах, которую больной может пройти без болей)
III - боли в покое	боль постоянная
IV - трофические нарушения	некрозы, гангрена

При сочетании ДМНК и дистальной полинейропатии болевой синдром и перемежающаяся хромота могут отсутствовать. Трофические нарушения и некрозы могут возникать на любой из вышеперечисленных стадий, в связи с чем для определения степени тяжести ишемии необходима объективная оценка состояния кровотока.

Таблица 17. Диагностика ДМНК.

метод	Характеристика
Пальпация периферических артерий	Отсутствие пульсации при стенозе >90% просвета сосуда
Аускультация периферических артерий	Систолический шум в проекции сосуда при стенозе >75% просвета сосуда
Ультразвуковая допплерография (САД артерии стопы/САД в плечевой артерии)	лодыжечно-плечевой индекс < 0.8 критическая ишемия при индексе <0.5
Ангиография сосудов нижних конечностей	В условиях хирургического стационара
Дуплексное и триплексное УЗ-сканирование артерий нижних конечностей	При наличии соответствующего технического оснащения

Таблица 18. Лечение ДМНК.

КОНСЕРВАТИВНОЕ	Ходьба 1 - 2 ч в день для развития коллатерального кровотока (при болях в покое - противопоказано) Препараты простагландина Е (20-60 мг в/в на 250-400 мл 0.9% NаСl) Аспирин (75 - 325 мг/сут) Антикоагулянты Гиполипидемическая терапия
ХИРУРГИЧЕСКОЕ	Реваскуляризация Ампутация

Диабетическая нейропатия

Классификация

• Поражение центральной нервной системы:

  • энцефалопатия;

  • миелопатия

• Поражение периферической нервной системы:

  • диабетическая полинейропатия:

    • сенсорная форма (симметричная, несимметричная),

    • моторная форма (симметричная, несимметричная),

    • сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);

  • диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спиномозговых нервов);

  • автономная (вегетативная) неиропатия:

    • кардиоваскулярная форма,

    • гастроинтестинальная форма,

    • урогенитальная форма,

    • бессимптомная гипогликемия,

    • другие.

Диагностика диабетической нейропатии

• Поражение центральной нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования.

Лечение диабетической нейропатии

• Основное лечение составляет симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты (амитриптилин 12.5–25 мг на ночь), анальгетики, карбамазепин 200–400 мг/сут).

• Метаболическая терапия (Национальные рекомендации, 2002)

  • а-липоевая кислота (берлитион) – 600 мг на 200 мл 0,9% NaCl в/в кап. №10–15, затем а-липоевая кислота 300 мг утром и вечером per os перед едой – 2–3 мес;

  • Жирорастворимые формы витаминов группы В – мильгамма 100-300 мкг 1-3 раза в сутки перорально.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов.

Классификация

• Нейропатическая форма:

  • Предъязвенные изменения и язвы стопы;

  • диабетическая остеоартропатия - сустав Шарко.

• Нейро-ишемическая форма.

• Ишемическая форма.

Лечение ишемической формы

1. Консервативная терапия:

• отказ от курения

• коррекция артериальной гипертонии

• лечение дислипидемии

• купирование явлений критической ишемии стопы: дезагреганты, антикоагулянты

2. Реконструктивная операция на сосудах

3. При наличии раневых дефектов - антибактериальная терапия