16. Хроническая сердечная недостаточность: классификация.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патофизиологический синдром, при котором в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца (Евпроп. реком., 2001).

В настоящее время в Республике Беларусь используется классификация ХСН (Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко 1935г.)

I стaдия - начальная, скрытая недостаточ­ность кровообращения, симптомы которой проявляются толь­ко при физической нагрузке, когда у пациента появляются одышка, сердцебиение, слабость (дурнота), исчезающие в состоянии покоя.

II стадия - выраженная длительная недостаточ­ность кровообращения с нарушением гемодинамики и застойными явлениями крови в малом и (или) большом кругах кровообращения.

II A стадия: клинические признаки сердечной недоста­точности в состоянии покоя выражены умеренно, нарушение гемодинамики имеют место лишь в одном (в большом или малом) круге крово­обращения.

II Б стадия: клинические признаки сердечной недоста­точности в покое выражены значительно, нарушение гемодинамики в большом и малом кругах кро­вообращения, которые являются относительно обратимыми на фоне консервативного лечения.

III стадия - конечная, дистрофическая, характеризуется тяжелы­ми нарушениями гемодинамики в обоих кругах кровообращения, стойкими нарушениями об­мена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей (атрофия мышц, кожи, цирроз печени, почечная недостаточность и др.).

В данной классификации используется несколько принципов:

1 стадия – выделена по чисто функциональному признаку, 2 стадия – по выраженности клинических проявлений и их распространенности, 3 стадия - по морфологическому принципу (наличию необратимых изменений).

В большинстве стран мира использует классификация Нью-Иорской ассоциации сердца (NYHA)(1964 г) с выделением 4 функциональных классов ХСН.

1ФК – бессимптомная дисфункция левого желудочка сердца, физическая активность не ограничена и они могут выполнять обычные для них (бытовые) физические нагрузки, выявляется инструментальными методами исследования.

2 ФК - легкая ХСН, небольшое (легкое) ограничение физической активности; клинические признаки ХСН в покое отсутствуют; симптомы ХСН возникают при обычной (бытовой) физической нагрузке (слабость, одышка, сердцебиение).

3 ФК - средняя степень ХСН, в покое нет признаков СН, есть выраженное ограничение физической активности, при физических нагрузках ниже обычных (бытовых) возникают симптомы СН (слабость, одышка, сердцебиение).

4 ФК - тяжелая СН, клиника ХСН присутствует в покое, любая физическая нагрузка вызывает усиление этих признаков.

Для оценки толерантности больного к бытовой нагрузке используется 6-минутный тест ходьбы - измеряется расстояние, которое пациент проходит в удобном темпе за 6 минут. 1 ФК – 426 – 550 м; 2 ФК - 300-425 м; 3 ФК – 150 – 300 м; 4 ФК - менее 150 м.

17. Перечислите жалобы, данные общего осмотра и физикальных методов исследования у больных с хронической недостаточностью кровообращения (левожелудочковой, правожелудочковой).

Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность

Жалобы на: одышку смешанного характера, усиливающаяся при физической нагрузке, в горизонтальном положении; кашель (сухой или влажный при развитии осторой левожелудочковой недостаточности, усиливается при физической нагрузке, в положении лежа, в ночное время).

Объективно: акроцианоз; укорочение легочного звука или легочный звук с тимпаническим оттенком над нижними отделами легких вследствие уплотнения легочной ткани из-за отека межальвеолярных перегородок; над нижними отделами легких жесткое дыхание с удлиненным выдохом; звучные влажные мелкопузырчатые хрипы; границы сердца расширены чаще всего влево и вниз, акцент II тона на легочной артерии, левожелудочковый ритм «галопа» (в 1 точке аускультации).

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность

Жалобы на: слабость, снижение работоспособности, нарастающие со временем; боли в правом подреберье ноющие, длительные, монотонные, усиливающиеся при физической нагрузке; чувство зябкости в конечностях, особенно нижних.

Объективно: отеки сердечного типа на стопах и в области лодыжек (при прогрессировании – появляются на голени, бедрах, пояснице, вплоть до анасарки с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда; цианоз и набухание вен шеи, отечность шеи; цианоз и одутловатость лица; окраска кожных покрово может иметь иктеричный оттенок, похудание, пальпаторно определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение границ сердца вправо, увеличение печени (гепатомегалия) – печень болезненная, плотная, край закруглен, поверхность гладкая.

17. Назовите изменения, которые могут возникать на ЭКГ при правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия :

- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;

- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

- в отведениях V_I, V₂ увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V_I, V₂ становится высоким заостренным;

- в отведениях I, aVL, V_{5, 6} зубец Р низкой амплитуды , а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия, левого желудочка (см. вопрос 9).

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка (см. вопрос 15).

17. Синдром легочной гипертензии: причины и механизм развития. Клинические проявления синдрома.

Легочная гипертензия – это патологический синдром, характеризующийся повышением кровяного давления в малом круге кровообращения.

В зависимости от локализации препятствия кровотоку в системе легочной артерии выделяют артерио-артериолярную форму (прекапиллярную) (препятствие кровотоку в артериях и артериолах, встречается при хронических обструктивных заболеваниях легких, туберкулезе, бронхоэктазии, поликистозе, обширных пневмониях, кифосколиозе, тромбоэмболии, жировой эмболия, тромбозах, васкулитах), капиллярную форму (при эмфизема легких, интерстициальных фиброзах – альвеолиты, пневмокониозы), венулярно-венозную (посткапиллярную) форму (при заболеваниях левого желудочка и левого предсердия с их недостаточностью, при недостаточности сфинктеров легочных вен, при окклюзии легочных вен), артерио-венозную форму (при врожденных пороках сердца с лево-правым сбросом крови и избыточным кровенаполнением легких (незарощение боталова протока, ДМПП, ДМЖП).

Механизмы развития: выделяют функциональные и анатомические.

Функциональные механизмы: при развитии гиповентиляции альвеол и альвеолярной гипоксии снижается парциальное давление кислорода, включается рефлекс Эйлера-Лильестранда - спазм легочных артериол, что ведет к повышению сосудистого сопротивления и развивается легочная гипертензия.

Анатомические механизмы: уменьшение сосудистого русла более чем на 2/3; развивается при тромбозе, эмболии, облитерации просвета сосудов легких; пульмонэктомии; склерозе легких.

Клиническая картина определяется выраженностью легочной гипертензии, гипертрофии правых отделов сердца, основным заболеванием.

Начальные проявления заболевания: повышенная утомляемость, одышка, нарастающая при физической нагрузке, сердцебиение и боль в области сердца стенокардического характера (вследствие гипоксии), но без эффекта от нитроглицерина, кровохарканье, обмороки, приступы головокружения, синдром Рейно.

Клинические признаки:

- отсутствие выраженного цианоза при сильной одышке;

- расширение сердца вправо;

- систолический шум над основанием мечевидного отростка, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла);

- набухание шейных вен;

- увеличение печени.

17. Понятие о легочном сердце.

Легочное сердце - это проявление гипертрофии и/или дилятации правого желудочка сердца, возникающих вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной заболеваниями легких, деформацией и нарушением подвижности грудной клетки или поражением легочных сосудов (Б. Е. Вотчал, 1964).

Легочное сердце не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, осложняющий течение болезней, первично поражающих сосу­дов легких, легочную паренхиму и бронхи или нарушающих подвижность грудной клетки. Поэтому при формулировке диагноза первым указы­вается заболевание, приведшее к развитию легочного сердца.

Классификация легочного сердца:

- по течению: острое, подострое и хроническое легочное сердце;

- по компенсации: компенсированное и декомпенсированное по правожелудочковому типу;

- по патогенезу: бронхо-легочное, тороко-диафригмальное, васкулярное.

Острое легочное сердце: развивается в течение нескольких часов или дней, всегда бывает декомпенсированным, так как из-за быстроты развития легоч­ной гипертензии сердце не успевает адаптироваться к новым условиям работы; чаще всего развивается при массив­ных тромбоэмболиях легочной артерии; причинами острого легочного сердца могут стать клапанный пневмоторакс и пневмомедиастинум, затяжной приступ бронхиальной астмы, а также обширные пневмонии, протекающие со значительным цианозом.

Подострое легочное сердце: развивается в течение нескольких недель или месяцев, мо­жет быть компенсированным или декомпенсированным по правожелудочковому типу; классическим примером подострого легочного сердца считается легоч­ное сердце при лимфогенном карциноматозе легких. В последнее время все чаще подострое легочное сердце является результатом повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Другими причинами подострого легочного сердца являются повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы, хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (н.п., ботулизм, полиомиелит, миастения).

Хроническое легочное сердце: наиболее частый вариант легочного сердца, для его развития необходимы годы, может быть компенсированным и декомпенсированным по правожелудочковому типу.

Наиболее частыми причинами являются:

- васкулярные – повторные эмболии ветвей легочной артерии, артерииты, резекции легких, первичная легочная гипертензия;

- бронхолегочные – хроническое заболевание легких с бронхообструктивным синдромом, приводящее к развитию пневмосклероза и эмфиземы легких, поликистоз легких;

- торако-диафрагмальные – поражение грудного отдела позвоночника с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности, плевральные шварты, ожирение, Пикквикский синдром.