T-17. Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики ишемической болезни сердца: стенокардии, инфаркта миокарда. Купирование болевого синдрома при стенокардии.

1. Этиология, патогенез и факторы риска развития атеросклероза.

Атеросклероз – (от греч. «аthere» – кашица, «skleros» –твердый) – патологический процесс, характеризующийся отложением липидов крови в стенках артерий, что сопровождается формированием фиброзной (атеросклеротической) бляшки, сужающей просвет сосуда.

Факторы риска развития атеросклероза

А. Модифицируемые (могут быть устранены).

1. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, атерогенная гиперлипопротеинемия – ЛПНП и ЛПОНП).

2. Курение.

3. Артериальная гипертензия.

4. Ожирение.

5. Гиподинамия.

6. Сахарный диабет.

7. Частые психоэмоциональные стрессы.

8. Гипергомоцистеинемия.

Б. Немодифицируемые (неустранимые).

1. Отягощенная наследственность.

2. Мужской пол, возраст старше 60 лет.

Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений

(Stary, 1995)

Тип (стадия)	Характеристика
Тип I – начальные поражения	Изменения эндотелия, наличие отдельных пенистых клеток
Тип II – липидные полоски	Скопления пенистых клеток, перегруженных липидами, образующих пятна и полоски
Тип III – переходные поражения	Сходен с типом II, но появляются внеклеточные липидные депозиты
Тип IV – атерома	Большие скопления липидов с образованием липидного ядра
Тип (стадия)	Характеристика
Тип V – фиброатерома	Имеет липидное ядро и покрышку
Тип VI – осложненная фиброатерома	Разрыв (надрыв) бляшки, кровоизлияние в бляшку, интрамуральные тромбозы

2. Клинические проявления, методы лабораторной и инструментальной диагностики атеросклероза аорты и крупных артерий.

Стадии атеросклероза (а.Л. Мясников, 1965)

1. Начальный (доклинический) период - наблюдается формирование атеросклеротических бляшек, имеет место гиперлипидемия, но нет клинических проявлений.

2 . Период клинических проявлений:

I – ишемическая стадия;

II – тромбонекротическая стадия;

III – фиброзная стадия.

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

Существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно выявить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает.

Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемыми при осмотре, являются:

1. Признаки выраженного преждевременного старения.

2. Раннее поседение волос на голове и груди (у мужчин).

3. Множественные ксантомы и ксантелазмы.

4. Симптом Франка – вертикальная или диагональная складка на мочке уха.

5. Симптом Габриоли – обильный рост волос на ушных раковинах.

6. Старческая дуга радужной оболочки глаза.

Атеросклероз аорты

При атеросклерозе грудной аорты у больного может наблюдаться аорталгия, которая обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке измененной атеросклеротическим процессом или раздражением парааортальных нервных сплетений при перерастяжении стенки аорты, - это давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирует в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота; при физическом и эмоциональном напряжении боль усиливается; в от­личие от стенокардиии, аорталгия не имеет четкого приступообразного характера, может продолжаться часами, сутками; боль имеет волнообразное течение - периодически то усиливается, то ослабевает; может сочетать­ся с ощущением онемения или «ползания мурашек» по рукам; при атеросклерозе грудной аорты боль мо­жет также локализоваться в спине (в межлопаточной области), а не­редко — в периферических отделах грудной клетки (аналогично боли при межреберной невралгии), что обусловлено сужением устий меж­реберных артерий за счет атеросклеротического процесса.

При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднение глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва).

При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокруже­ние, обмороки, при резком повороте головы возможны эпилептиформные судороги, преходящие парезы.

В поздних стадиях атеросклероза можно обнаружить следующие симптомы:

• увеличение ширины сосудистого пучка;

• расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья справа от грудины на 1-3 см (симптом Потэна);

• наличие ретростернальной пульсации (видна на глаз или опреде­ляется пальпаторно) и значительно реже - во втором межреберье справа от грудины;

• изменение тембра II тона над аортой (во II межреберье справа) — II тон приобретает металлический оттенок (за счет обызвествления клапана аорты) и воспринимается укороченным по длительности; иногда выслушивается акцент II тона на аорте (чаще при сопут­ствующей артериальной гипертензии, но иногда и без нее);

• систолический шум над аортой, обусловленный появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты, неровностью внутренней поверх­ности аорты, ее расширением;

• положительный симптом Сиротинина-Куковерова - усиление си­столического шума и одновременно II тона над аортой при подня­тии рук кверху и отклонении головы кзади, так как при таком положении головы и рук ключицы сдавливают подключичные артерии, в начальной части аорты повышается давление, вследствие чего усиливается вихревое движение крови, появляется акцент II тона, и усилива­ется шум над аортой;

• повышение систолического и пульсового артериального давления;

• асимметрия пульса и артериального давления на руках (в связи с поражением дуги аорты в месте отхождения плече-головного ствола может снизиться наполнение подключичной и плечевой артерий).

Атеросклероз брюшной аорты

Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая и наиболее рано возникающая локализация атеросклероза. При атеросклерозе брюш­ной аорты суживаются устья отходящих от нее артериальных ветвей, и нарушаются моторная и секреторная функции пищеварительного тракта.

При атеросклерозе бифуркации аорты может появляться клиническая картина син­дрома Лериша (хроническая обструкция бифуркации аорты):

• перемежающаяся хромота - больной должен периодически оста­навливаться во время ходьбы в связи с появлением болей в икро­ножных мышцах, что обусловлено ишемией нижних конечностей;

• похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нару­шение роста ногтей на ногах;

• атрофия мускулатуры бедер и голеней;

• снижение кожной температуры (ноги холодные);

• отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бед­ренной артерии;

• появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

• отсутствие пульсации аорты на уровне пупка;

• систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюш­ной аортой; невозможность определить артериальное давление на нижних ко­нечностях аускультативным методом.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: слабость в ногах, повышенная утомляемость при ходьбе; ощущение постоянной зябкости ног, онемение, ощущение ползания мурашек по ногам; синдром перемежающейся хромоты; бледность, похолодание ног, трофические нарушения кожи в об­ласти стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены); резкое ослабление или отсутствие пульса на a. tibialis postеrior и a. dorsalis pedis; нарушение кровотока в магистральных артериях ног, выявляемое с помощью реовазографии, доплеровского ультразвукового иссле­дования, ангиографии.

При наличии атеросклероза периферических артерий (лучевых, пле­чевых, темпоральных, нижних конечностей) при пальпации определяется их уплотнение, неравномерность утолщения стенок (сосуды приобретают форму четок), извитость, пульс становится более быстрым, с энергичным подъемом пуль­совой волны.

Атеросклероз церебральных артерий: больных беспокоят голо­вокружение, головная боль, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти, характерен признак Рибо - плохая память на недавние события и хорошая — на события давних лет; на­рушение сна; изменение характера - становят­ся скупыми, мелочными, скаредными, раздражительными, плаксивы­ми, придирчивыми, неряшливыми, неопрятными; изме­няется внешний вид больных - лицо становится маловыразительным, амимичным, взгляд тусклый; появляется шаркающая походка. Церебральному атеросклерозу сопутствуют значительные склеротические изменения артерий сетчатки (определяется при офтальмоскопии). Церебральный атеросклероз может осложниться развитием тром­боза или ишемического инсульта.