Иерархия ситуаций, вызывающих страх страхов (в баллах)

Маленькая собачка на ремешке, до нее 10 метров Маленькая собачка на ремешке, до нее 5 метров Собака средней величины, за забором, пациент идет по другой стороне улицы Собака средних размеров за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Собака средней величины лает за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Маленькая собака бегает без ремешка, ее кто-то сопровождает Маленькая собака бегает свободно вокруг, пациент идет без сопровождения Большие черные собаки лают, бегают свободно вокруг, пациентка одна

5 10 15 20 35 40 50 100

2. Обучение прогрессивному расслаблению мышц по Джекобсону.

Основной принцип десенсибилизации in sensu состоит в том, что па­циент в расслабленном состоянии представляет себе, что он находится в ситуации, в которой приводится иерархия страхов.

Во время второго шага подготовительной фазы пациент научается, чаше всего, параллельно этому иерархическому образованию, и технике релаксации: тренинг по Джекобсону функционирует следующим обра­зом. Важнейшие мышечные группы тела (запястья и выше, плечи, заты­лок, лоб и лицо, спина и ноги, грудь и живот) поочередно напрягаются и опять расслабляются. При этом психотерапевтом внушаются приятные ощущения и покой. Пациент учится самостоятельно до двух раз в день, при возможности с помощью кассеты, на которую психотерапевт нагово­рил свои указания. В общем, пациент овладевает техникой в течение трех-четырех недель.

III. Десенсибилизация в представлении.

Пациент приводит себя в состояние расслабления. После этого он должен представить себя на нижней ступени иерархии страхов (от 10 до 20 секунд). Эта картина будет повторяться до тех пор, пока она не будет переживаться как свободная от страха. Следующая ступень иерархии. Между ними пациент получает постоянно инструкции на расслабление. Таким образом, десенсибилизируются все «сцены», т.е. содержание пред­ставлений будет связано с освобождением от реакции страха. Следующая выдержка из терапии должна проиллюстрировать этот процесс.

Психотерапевт: «Уважаемая М., мы должны теперь двигаться в пределах обозначенной иерархии. Прежде всего, я прошу Вас расслабиться (пауза). Вы начинаете с рук, с кистей рук (10 с пауза). Теперь переходите к плечам (10 с), к затылку (10с). Теперь на очереди лоб (Юс), затем все лицо (10с). Теперь рас­слабьте мышцы грудной клетки (Юс), живота (10 с), спины (10 с), ног (10 с). Если вы себя чувствуете полностью расслабленной, мы можем начать (20 с). Мы начнем со следующей сцены: вы видите средней величины собаку за изгородью, за забором. Вы находитесь на другой стороне улицы и идете спокойно мимо. На­чинайте интенсивно представлять себе эту сцену (15 с). Теперь можете прервать это представление и расслабиться. Предайтесь приятному чувству спокойствия и расслабления (30 с). Теперь мы еще раз повторим эту сцену: Вы идете по улице и видите на другой стороне собаку средней величины за забором. Пожалуйста, представьте себе очень ясно эту картину (15 с). И так далее».

В той мере, в которой пациентка двигается в пределах этой иерархии, и ее страхи уменьшаются, она будет убеждаться в том, что в действи­тельности, в своей обычной повседневной жизни она все меньше реаги­рует чувством страха. Потом с ней могут обсуждаться задания, которые заключаются в том, что она будет ходить по тем дорогам, которых раньше избегала и не будет уходить от ситуаций, которые раньше вызывались к нее чувство страха. Систематическая десенсибилизация в представлении - это терапевтическая технология, действенность которой подтверждается многими исследованиями. Через такой пошаговый процесс движения по иерархии ситуаций пациенту удается привыкнуть к ним («эффект научения - ничего со мной страшного не происходит»), что он действительности избавляется от своих страхов. Перспективы успеха те больше, чем точнее будут определены те факторы, которые запускают страх (например, страх летать в самолете, перед поездками в машине перед животными и т.д.). Также при страхах выступления перед аудито­рией, перед экзаменами такая технология служит хорошую службу.

Как мы видели на прошлом примере, имеет смысл, справляться со страхами с помощью терапевтических упражнений, при выполнении ко­торых вызывающие страх объекты переживаются только в представле­нии. При других проблемах более полезная стратегия - это прямой кон­такт с действительностью. Это, прежде всего, при сложных комплексных фобиях. Также в этих случаях можно действовать пошагово. Шагая от одной ступени к другой, пациент сначала пытается справиться с ситуаци­ей, которая в меньшей степени вызывает страх, а затем шагает постепен­но к более тяжелым ситуациям.