12. Голосовое дрожание (определение, причины ослабления).

^{Определение голосового (грудного) дрожания - это метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.}

^{Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.}

^{Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких); компрессионном ателектазе; при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе.}

^{Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек, закупорке бронха (обтурационный ателектаз).}

13. Патологические типы грудных клеток (разновидности, характерные особенности, причины). ^{форму грудной клетки, она может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии экссудативным плевритом, при этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.}

14. Жесткое дыхание (механизмы, причины). ^{Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханиями. Жесткое дыхание наблюдается:}

^{1. У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.}

^{2. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический}

^{бронхит без эмфиземы легких).}

^{3. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз).}

15. Одышка (определение, разновидности). Механизм экспираторной одышки.

^{Одышка (dyspnoe) - это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся субъективным ощущением «недостатка» воздуха или затрудненного дыхания. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра}

^{а) гиперкапнией через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга;}

^{б) рефлекторно при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол и на увеличение жидкости в интерстициальной ткани, а также при раздражении рецепторов бронхов в ответ на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха;}

^{в) токсическими воздействиями.}

^{Возбуждение дыхательного центра, с одной стороны, приводит к изменению частоты, глубины, ритма дыхания, благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, а с другой к субъективному ощущению «нехватки воздуха» из-за раздражения коры головного мозга.}

^{Виды одышки:}

^{I. По причинам возникновения:}

^{а) физиологическая}

^{б) патологическая}

^{2. По клиническим проявлениям:}

^{а) субъективная одышка}

^{б) объективная одышка}

^{в) смешанная одышка.}

^{3. По отношению к отдельным фазам дыхания:}

^{а) инспираторная одышка - с признаками затрудненного вдоха, появляется при сужении гортани, трахеи, крупных бронхов, вследствие развития опухоли, попадания инородного тела, сдавления извне (аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоль).}

^{Стридорозное дыхание - шумное, громкое, слышное на расстоянии дыхание, возникающее при резком сужении верхних дыхательных путей и сопровождающееся затруднением, как вдоха, так и выдоха.}

^{б) экспираторная одышка - с затрудненным выдохом, свидетельствует о сужении мелких бронхов и бронхиол, которое возникает вследствие бронхоспазма, воспалительного отека слизистой, накопления вязкой мокроты в просвете бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит). При сужении мелких бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, и появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, которое происходит по двум причинам:}

^{• резкое увеличение внутриплеврального давления при выраженном снижении эластичности легочной ткани у больных эмфиземой приводит к спадению (коллапсу) мелких бесхрящевых бронхов в начале выдоха, что создает дополнительное сопротивление току воздуха.}

^{• Феномен Бернулли. Известно, что сумма давления воздуха по оси бронхов и бокового давления на стенки бронхов - величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха боковое давление на стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их спадению. При сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко снижается, что способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха.}

^{в) смешанная одышка - с затрудненным вдохом и выдохом, обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких}