Задача №24
Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – 5-6 раз в год. Аллергологический анамнез не отягощен.
За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.
На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39оС. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38о С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.
Задания:
Ваш диагноз? Обоснование диагноза?
Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
Проведите дифференциальный диагноз.
Какова врачебная тактика ведения ребенка?
Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?
Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №24
Общий анализ крови:
Hb – 140 г/л,
эритр – 4,5×1012/л,
лейк – 10,5×109/л,
п/яд – 10 %,
с/яд – 60%,
лимф. – 22%,
моноц. – 8%,
СОЭ – 28 мм/ч.
Общий анализ мочи:
реакция – нейтральная,
белок – 0,09‰,
лейкоциты – сплошь все поля зрения,
эритроциты – 1 в п/зр,
соли – оксалаты,
бактерии – много.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 72,0 г/л
СРБ - +++
серомукоид – 0,3 ед.
мочевина – 4,3 ммоль/л
Креатинин – 68 мкмоль/л
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 120 тыс. микробных тел/мл.
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
Эталон ответа к задаче №24
Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.
Обоснование диагноза:
на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.
клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.
План обследования:
измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;
общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);
проба по Зимницкому;
посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);
биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма;
суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;
консультация гинеколога, ЛОР-врача;
микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.
Дифференциальная диагностика:
с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.
с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.
с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.
Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг
Режим – постельный.
Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.
Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).
Ежедневные гигиенические мероприятия.
Этиотропная терапия:
амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней.
Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.
Препараты резерва:
Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.
Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.
уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.
витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.
фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.
Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.
Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек
В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.
Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.
В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.
При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.
Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).
Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.
Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.
Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».